Клиническое значение гликирования

Глюкоза способна взаимодействовать с белком с образованием гликированных продуктов без участия каких-либо ферментов (рис. 15).

Рис. 15. Образование стабильных продуктов гликирования белков в присутствии глюкозы

При взаимодействии глюкозы и белка сначала образуются ранние продукты - Шиффовые основания и фруктозамины, затем они переходят в стабильные продукты гликирования (СПГ). СПГ образуются также из a-оксоальдегидов (глиоксаля, метилоксаля), а также в процессе автоокисления некоторых сахаров и при прямой модификации белков промежуточными продуктами гликолиза и перекисного окисления липидов.

Наиболее интенсивно гликированию подвержены: в белках гидроксильные группы серина, N-концевые аминогруппы, аргинил-гуанидиновые группы, в нуклеотидах - гуаниловые основания, в фосфолипидах - аминогруппы фосфатидилэтаноламина и фосфатидилсерина. Степень гликирования реакционных групп зависит от типа групп, гликирующего агента, наличия катализирующих факторов - фосфата, катионов металлов в восстановленной форме (Fe⁺³, Cu⁺²), длительности контакта с этими компонентами, времени полужизни белка в системе циркуляции. Степень гликирования наиболее высока у длительно живущих внеклеточных белков и уровня глюкозы и других сахаров, присутствующих в крови при диабете. При этом нарушается функция белков и возникают разнообразные патологические состояния, включая нефропатию, нейропатию, ретинопатию, кардиомиопатию, нарушение переноса кислорода гемоглобином с последующей ишемией тканей.

Для примерного ориентирования в значении фракции гликозилированного гемоглобина, соотнесении ее значения с выраженностью гликемии предложена эмпирическая формула:

Усредненная концентрация глюкозы [мг/100 мл ] = 33,3 x (HbA_1C [ % ]) - 86

Например: HbA_1C = 6,6%, расчет следующий: 33,3 х 6,6 - 86 = 134 мг/100мл (7,3 ммоль/л).

У больных диабетом количественное определение фруктозаминов (а также гликированного гемоглобина) служит маркером степени контролируемости гипергликемии. Кроме того, гликированный гемоглобин является маркером риска развития хронических осложнений диабета - нефропатии, ретинопатии, сердечно-сосудистых заболеваний. Примерно 6 - 15 % альбумина сыворотки в норме присутствует в гликированной форме в виде фруктозамина. Уровень фруктозаминов сыворотки отражает гликемический контроль на протяжении 2 - 3 недель, предшествующих анализу.

Диагностика сахарного диабета.

Для повышения эффективности выявления сахарного диабета Международный экспертный комитет по диагностике и классификации диабета рекомендует следующие критерии тестирования на диабет в здоровой популяции (1998г.): возраст более 45 лет (обследование 1 раз в три года), в более раннем возрасте - при ожирении, наследственной отягощенности по диабету, гестационном диабете в анамнезе, рождении ребенка весом более 4,5 кг, гипертонии, гиперлипидемии, выявленной ранее нарушенной толерантности к глюкозе.

Согласно новым рекомендациям диагностические критерии сахарного диабета следующие:

· Симптомы диабета плюс случайное определение уровня глюкозы плазмы более 11,1 ммоль/л

· Уровень глюкозы плазмы крови натощак более 7,0 ммоль/л, в капиллярной крови > 6,1 ммоль/л

· Через 2 часа после проведения теста толерантности с 75 г глюкозы, уровень глюкозы в цельной крови более 10,0 ммоль/л.

Для диагностики диабета достаточно 2-х из приведенных 3-х критериев.

Глюкозурия не может быть использована для постановки диагноза, так как глюкоза в моче может появиться в результате нарушения канальцевой реабсорбции.

В неясных случаях необходимо провести тест толерантности к глюкозе (ТТГ). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выработала рекомендации (1999 г) для проведения ТТГ и критерии для постановки диагноза «сахарный диабет» или «нарушение толерантности к глюкозе» (таблица 9)

Таблица 9.

У части пациентов уровень глюкозы повышен, но он не достигает значений, которые классифицируются как сахарный диабет. В этом случае говорят о «нарушении толерантности к глюкозе» (раньше в таких случаях ставили диагноз «латентный диабет», сейчас от этого термина повсеместно отказались). В этих случаях не следует говорить о диабете, однако за этими больными необходимо внимательно следить, им нужно придерживаться диеты с ограничением углеводов. Среди пациентов с нарушением толерантности к глюкозе каждый год у 2 - 4 % развивается сахарный диабет, столько же пациентов полностью восстанавливаются. Среди пациентов с нарушением толерантности к глюкозе, также как среди больных диабетом, увеличен риск развития инфаркта миокарда и инсульта.

ТТГ проводится в том случае, если неясен диагноз. Если же диагноз «сахарный диабет» не вызывает сомнений из клинической картины и повышенного уровня глюкозы натощак или после еды, то проведение ТТГ не показано и опасно из-за возможного развития гипергликемического шока. Показания для проведения ТТГ и его протокол представлены в таблице 10.

Таблица 10.

При диагностике акромегалии и при выяснении причины глюкозурии пробы крови могут браться с 30 мин интервалом.

На рисунке 16 представлен алгоритм диагностики сахарного диабета, рекомендуемый Европейской группой по выработке стратегии по сахарному диабету.

Рис. 16. Алгоритм диагностики сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе на основании анализов цельной венозной крови.

* - При отсутствии явных симптомов обязательно хотя бы однократное подтверждение результата. Показатели для сыворотки будут на 12 - 14 % выше, чем приведенные значения для цельной крови.

При подборе лечения больному сахарным диабетом назначают проведение гликемических и глюкозурических профилей. Часто к этому относятся формально, однако при проведении профилей можно извлекать дополнительную информацию. Назначение профилей необходимо для подбора вида и объема сахароснижающей терапии. Исследование глюкозы проводят перед каждым приемом пищи, через 120 мин после завтрака, обеда, ужина и на ночь. Чтобы не пропустить ночную гипогликемию, исследуют глюкозу и в ночное время (в 3 ч утра). Для глюкозурического профиля мочу собирают в промежутках между исследованиями крови. Диагностически значимым является задача раннего выявления синдрома инсулинорезистентности, так как это может помочь в выделении и лечении СД II типа и его осложнений.