Другие специфические типы сахарного диабета

В подраздел «генетические дефекты b-клеточной функции» включены те виды сахарного диабета, в патогенезе которых четко установлена причина заболевания, обусловленная нарушением определенных генов (таблица 8). Развитие диабета в таких случаях сочетается с моногенным дефектом функции b-клеток.

Таблица 8.

Сахарный диабет MODY-типа. «Сахарный диабет взрослого типа у молодежи» (Maturity-onset diabetes of the young – MODY) или «массонский тип» диабета, является гетерогенным заболеванием, однако выделено несколько моногенных форм. Наследование сахарного диабета типа II и MODY-типа осуществляется по аутосомно-доминантному типу, и, хотя в клиническом течении данных типов диабета много общего, в патогенетическом плане – это различные заболевания. К настоящему времени идентифицировано 5 генов, мутация которых приводит к развитию разных форм диабета MODY-типа. Компенсации диабета этого типа удалось добиться с помощью диеты и пероральной сахароснижающей терапии. Наблюдение за больными на протяжении более 20 лет показывает, что течение диабета остается стабильным, инсулинотерапии, как правило, не требуется.

Важным открытием последних лет явилась идентификация мутаций митохондриального гена как причины сахарного диабета. Митохондриальный геном является единственной внехромосомной ДНК клеток человека. Митохондриальная ДНК состоит из 16569 пар оснований, кодирующих 13 белков окислительного фосфорилирования. Предполагают, что причиной мутаций митохондриальной ДНК является NO, которая играет существенную роль и в развитии диабета I типа. Митохондриальная ДНК более чувствительна к воздействию NO, чем ядерная ДНК. Избыточное количество NO и других свободных радикалов окисляет белки, липиды и ДНК, что является сигналом к инициации запрограммированной гибели клеток (апоптозу), приводит к недостаточности или абсолютному дефициту b-клеток.

Генетические дефекты в действии инсулина. Развитие сахарного диабета при этом типе обусловлено генетическими нарушениями, связанными с периферическим действием инсулина, что является следствием мутаций гена рецептора инсулина. Нарушения углеводного обмена при подобных состояниях клинически могут протекать с различной степенью выраженности – от умеренной гипергликемии до клинически резко выраженной степени декомпенсации диабета.

Инсулинорезистентность типа А описана у девочек пубертатного периода с гиперинсулинемией, значительной резистентностью к инсулину. Этот клинический синдром назван инсулинорезистентностью типа А в отличие от типа В, развитие которого обусловлено наличием антител к рецепторам инсулина. В основе инсулинорезистентности типа А лежит врожденный дефект пострецепторного механизма, участвующего в передаче биологического сигнала действия инсулина.

Синдром Рабсона-Менденхолла и лепрехаунизм - редкие семейные заболевания, встречающиеся в детском возрасте, проявляются резко выраженной резистентностью к экзогенному инсулину и признаками вирилизации.

Липоатрофический диабет является составляющей синдрома липодистрофий, протекающих с резистентностью к инсулину. Липодистрофия может быть генерализованной (полное отсутствие жировой ткани) или частичной (атрофия жировой ткани в изолированных частях организма). Резистентность к инсулину является результатом различных мутаций гена рецептора к инсулину и/или нарушениями пострецепторных механизмов.

Болезни экзокринной части поджелудочной железы, как правило, характеризуются вовлечением в патологический процесс значительной части поджелудочной железы, при этом, наряду со значительным нарушением экзокринной функции поджелудочной железы, наблюдается и недостаточность секреторной функции b-клеток.

Алкогольный панкреатит - наиболее частая причина хронического панкреатита в западных странах. В диагностике помогают клинические стигмы хронического алкоголизма, цирроз печени и портальная гипертензия. Уровень глюкозы в крови весьма неустойчив в связи с нарушениями в диете, ухудшением всасывания и переваривания, снижения эндокринной функции поджелудочной железы, в течение небольших периодов времени могут возникать гипер- и гипогликемии; кетоацидоз - явление редкое. Лечение ферментами поджелудочной железы улучшает гликемический контроль.

Гемохроматоз сопровождается отложением железа в печени, поджелудочной железе, коже, половых органах. Подозрение на наличие гемохроматоза у больного сахарным диабетом должно возникнуть при сочетании бронзового оттенка кожи, гепатомегалии с аномальными функциональными печеночными тестами и импотенции. Эффективное лечение гемохроматоза флеботомией и железосвязывающими препаратами улучшает толерантность к глюкозе.

Эндокринопатии – заболевания, которые являются следствием избыточной секреции гормонов, обладающих выраженным контринсулиновым действием. Время клинической манифестации нарушения углеводного обмена при этом зависит от компенсаторных возможностей b-клеток островков поджелудочной железы.

Некоторые лекарственные препараты (перечислены в таблице 6) могут нарушать толерантность к глюкозе, вызывая либо инсулинорезистентность, либо дисфункцию b-клеток.

Определенные вирусные инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус, эпидемический паротид) сочетаются со значительной деструкцией b-клеток и вносят непосредственный вклад в развитие сахарного диабета. Традиционно вирусзависимый диабет относили к одной из разновидностей инсулинзависимого сахарного диабета, сейчас эти представления изменены.

Необычные формы иммуноопосредованного диабета (антитела к инсулиновым рецепторам) выделены в отдельную группу. К ним относится синдром обездвиженности или ригидности – аутоиммунное заболевание ЦНС, при котором выявляются в высоком титре антитела к глутаматдекарбоксилазе. Системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания сочетаются с наличием антител к рецептору инсулина. Антиинсулиновые аутоантитела к рецепторам инсулина обнаруживаются у больных пигментно-сосочковой дистрофией кожи и являются причиной выраженной резистентности к инсулину. Многие называют это состояние синдромом инсулиновой резистентности типа В.

- Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом. Многие генетические синдромы могут сочетаться с нарушениями углеводного обмена. Это относится к заболеваниям, развитие которых связано с нарушением определенных хромосом: синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Клайнфелтера, хорея Гентингтона, атаксия Фридрейха, порфирия, миотоническая дистрофия и др.