Контроль за лечением

Эффективность лечения диабета оценивается клинически по предупреждению симптомов и осложнений, лабораторно - полуколичественным определением концентрации глюкозы в моче, по уровню глюкозы в крови и путем измерения гликированных белков в крови.

Критерии компенсации сахарного диабета претерпели существенные изменения на протяжении последних лет (таблица 13).

Таблица 13

Большое значение имеет обучение больных принципам самоконтроля. Такое обучение очень эффективно, резко снижаются осложнения диабета, развитие диабетического кетоацидоза. Определение глюкозы в моче можно проводить в домашних условиях. Для этого применяются реагентные тест-полоски (за рубежом распространены реагентные тест-таблетки). Глюкоза в моче появляется, если глюкоза крови превышает почечный порог, тем не менее, глюкоза в моче плохо отражает тяжесть гипергликемии, что связано с разведением глюкозы в мочевом пузыре и с индивидуальными колебаниями величины почечного порога и возможными нарушениями функции почек. Принципиальным недостатком мониторирования глюкозурии является невозможность определить гипогликемию. В связи с этим в последнее время больным сахарным диабетом рекомендуется иметь дома для индивидуального использования глюкометры (отражательные фотометры с тест полосками для определения глюкозы в крови), позволяющие определять уровень глюкозы в капле капиллярной крови из пальца.

Гликированный гемоглобин. Тот факт, что гемоглобин подвергается неферментативному гликированию in vivo, позволил предложить тест для оценки степени контролируемости гликемии на протяжении длительного периода. Образование гликированного гемоглобина (HbA_1C) определяется в основном уровнем гликемии и длительностью контакта гемоглобина с глюкозой. Так как время жизни эритроцита в системе кровотока определяется примерно 120 днями, то фактически относительная концентрация HbA_1C зависит только от уровня гликемии. Интегрально содержание HbA_1C отражает уровень глюкозы в крови за период в 6-8 недель. В норме HbA_1C менее 6 %, при неконтролируемом диабете он может превышать 10 %. В случае уменьшения времени присутствия эритроцитов в системе циркуляции (например, при гемолитической анемии) приведенные выше соотношения нарушаются и относительное количество HbA_1C снижается. Нормальные и патологические значения содержания гликированного гемоглобина могут колебаться в зависимости от использованного метода определения, некоторые формы гемоглобина дают перекрестную реакцию и приводят к ложноположительным результатам.

Исследование свойств гликированного гемоглобина с помощью электрофореза и различных видов хроматографии позволило установить, что гликированный гемоглобин представляет собой гетерогенную смесь различных его компонентов. Фракции гликированного гемоглобина представлены на рис. 17 и в таблице 14. Международной химической комиссией IUPAC-IUB рекомендовано термином «гликогемоглобин» называть молекулы гемоглобина спонтанно, т.е. неэнзиматически образовавшие химические связи с углеводными производными. Общий гликогемоглобин разделяется на фракции в зависимости от того, в каком месте присоединяется углеводная группа. Субфракция из HbA_1a1, HbA_1a2, HbA_1b и HbA_1c образована за счет производных с гликированной свободной аминогруппой валина в N- терминальном конце b-цепи. Гликирующий углеводный остаток может быть разным. Суммарно эта субфракция обозначена как HbA₁. В этой субфракции 75-80 % приходится на фракцию, в которой гликирующим компонентом является глюкоза, именно эту фракцию принято считать гликированным гемоглобином и определять ее с диагностическими целями.

-

Рис. 17. Хроматограмма гемоглобина для процентного определения гликированных фракций.

Таблица 14.

Определение количества гликированного гемоглобина показано для выявления диабета беременных, для выявления «скрытых» или доманифестных форм сахарного диабета, нарушенной толерантности к глюкозе и является незаменимым методом для определения компенсации сахарного диабета на протяжении длительного времени. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) определение гликированного гемоглобина должно проводиться регулярно у каждого больного диабетом (таблица 15). Поддержание уровня гликирования гемоглобина в крови близкое к норме позволяет снизить частоту сосудистых осложнений сахарного диабета или замедлить их прогрессирования, т.е. уменьшить инвалидизацию, сохранить на более длительное время трудоспособность больных, что представляет большой экономический эффект в масштабах отдельной территории, да и всей страны.

Таблица 15.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 3