Ситуационная задача № 19.

Больной Е., 56 лет, предъявляет жалобы на отеки верхних и нижних конечностей, периодически одышку, сердцебиение, боли в суставах кистей рук, голеностопных, коленных суставах, никтурию. Из анамнеза: более 20 лет страдает ревматоидным полиартритом, принимает 30 мг преднизолона в сутки. По данным общего анализа мочи: суточный диурез – 1600 мл, удельный вес – 1008, белок – 2,8 г/л, лейкоциты – 4-7 в поле зрения, эритроциты – 4-5 в поле зрения. Общий анализ крови: нормохромная, нормоцитарная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ = 30 мм/ч. Биохимия крови: глюкоза 4,2 мМоль/л, креатинин 0,088 мМоль/л, мочевина 6,5 мМоль/л, тимоловая проба 6 ед., общий холестерин 6,8 мМоль/л, общий белок 53 г/л.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз больному.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения характера поражения почек?

3. Скорректируйте лечение ревматоидного полиартрита с учетом поражения почек.

ОТВЕТ:

1. У больного имеется нефротический синдром (отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия), связанный, вероятно, с развитием вторичного амилоидоза на фоне длительно существующего хронического воспалительного заболевания – ревматоидного полиартрита.

2. Помимо обязательных инструментальных методов исследования (УЗИ почек, экскреторная урография, ренография), которые необходимы для исключения иного генеза патологии почек, необходимо верифицировать диагноз амилоидоза с помощью биопсии. Наиболее достоверна пункционная биопсия почек. Возможно также проведение биопсии печени, слизистой десны или прямой кишки.

3. Необходимо отменить пероральный прием глюкокортикоидов, которые ускоряют прогрессирование амилоидоза, перейти на парентеральное введение. С целью замедления прогрессирования амилоидоза предусмотреть назначение колхицина, цитостатиков, аминохинолиновых производных, унитиола.