Ситуационная задача № 22.

Больная К, 50 лет, поступила в отделение гастроэнтерологии с жалобами на изжогу, тошноту, периодически – рвоту, отсутствие аппетита, кожный зуд. Ранее заболеваниями ЖКТ не страдала. Более 20 лет назад был диагностирован хронический пиелонефрит, латентное течение, после чего больная не обследовалась и не лечилась. Объективно: больная несколько пониженного питания, кожные покровы сухие, со следами расчесов. Симптомов раздражения брюшины нет, пальпация живота слабо болезнена в эпигастрии, печень, селезенка не увеличены. АД 160/100 мм.рт.ст., ЧСС 100 в мин. Диурез 700 мл/сут, моча светлая, удельный вес 1008, белок 0,165 г/л, лейкоциты и эритроциты – единичные в поле зрения. В общем анализе крови – признаки анемии. Биохимия крови: глюкоза 4,2 мМоль/л, мочевина 18,2 мМоль/л, креатинин 0,44 мМоль/л, общий белок 62 г/л., калий крови 6,7 мМоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Поставьте предварительный диагноз больному.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза и тяжести состояния больного?

3. Какие патологические изменения требуют немедленной коррекции у данного больного?

4. Наметьте план лечения.

ОТВЕТ:

1. У больной имеются симптомы хронической почечной недостаточности, развившейся, вероятно, на фоне хронического пиелонефрита.

2. УЗИ почек, изотопная ренография, контроль уровня электролитов крови и КЩС. С учетом наличия симптомов вторичного поражения ЖКТ, показано проведение ФГС. Экскреторная урография противопоказана.

3. Представляет опасность высокая гиперкалиемия, которая может вызвать нарушения ритма сердца, вплоть до фибрилляции. Необходимо введение препаратов кальция, при повышении уровня калия выше 7 мМоль/л – консервативные мероприятия являются неэффективными, показан гемодиализ.

4. Основными элементами лечения являются ограничение потребления белка до 50 – 60 г/сут и нормализация артериального давления. С учетом высокого уровня креатинина крови и наличия гиперкалиемии, назначение ингибиторов АПФ нежелательно, показаны антагонисты кальция или бета-блокаторы. Показано назначение энтеросорбентов, гемодеза, тиазидовых диуретиков, поливитаминов. Воздействие на реологические свойства крови: трентал, курантил. При наличии гиперлипидемии – препараты группы статинов. С учетом поражения ЖКТ – альмагель, при необходимости – аминокапроновая кислота.