Сиалограммы. Прямая проекция. Опухоль указана стрелкой.

Макроскопически плеоморфная аденома выглядит в виде инкапсулированного образо- вания, на разрезе - желтого или серого цвета. В опухоли могут быть плотные включения (напо- минающие хрящ) или ослизненные структуры. Может содержать кистозные полости разных размеров с жидким или слизистым содержимым.

Патоморфологическая картина плеоморфнои аденомы, по наблюдениям A.M. Солнце- ва и B.C. Колесова (1985), чрезвычайно пестра из-за разнообразия сочетания эпителиальных и мезенхимоподобных структур: дольки железы с атипичным строением; структуры, напоминаю- щие выводные протоки нормальной слюнной железы; массивные опухолевые комплексы и тяжи эпителиальных клеток; цилиндромоподобные структуры; участки миксоидной ткани; структуры

26.1. Доброкачественные опухоли

типа гиалинового хряща; участки, напоминающие кость; отложения гиалиноподобного вещест- ва; очаги плоскоклеточной метаплазии эпителия; нейрономоподобные клеточные структуры. Несмотря на многообразие цитологической дифференцировки клеточных форм плеоморфнои аденомы, в современном представлении они расцениваются, как производные малодиффе- ренцированных клеток слюнных протоков и миоэпителиальных клеток, составляющих 75-90% всех клеточных форм опухоли.

а) б)

Рис. 26.1.8. Сиалограммы плеоморфнои аденомы поднижнечелюстиой железы, исходящей из верхнего (а) и нижнего (б) отделов слюнной железы. Местонахождение опухоли указано стрелкой.

Рис. 26.1.9. Сиалограмма больного с парасиаломой-фиброма мягких тканей околоушно-жевательной области. На сиалограмме имеется дефект заполнения протоков и паренхимы околоушной железы в верхнем ее отделе, а также резорбция костной ткани заднего края ветви нижней челюсти.

А.Ф. Киселева и соавт. (1985) отмечает, что опухоль отличается макроскопически хорошо выраженной капсулой, однако микроскопическое строение ее иное: толщина кап- сулы значительно колеблется не только в разных опухолях, но и в различных уча- стках одной и той же опухоли; в некоторых отделах капсула опухоли отсутствует вовсе, здесь можно наблюдать непосредственный контакт паренхимы опухоли с окружающей железистой тканью и даже распространение опухолевых клеток в виде выростов в ткань железы при сохранении ими доброкачественного строения. Пол- ноценное развитие капсулы наблюдается только в 40% случаев, а в 60% - обнаруживает- ся инфильтрация капсулы опухолевыми клетками или прямой контакт между опухолью и тканью железы. В связи с этим операции энуклеация опухоли, естественно, не может гарантировать от возникновения рецидивов, частота которых при этом методе лечения достигает 30%.

Важной особенностью плеоморфнои аденомы является ее склонность к озлокачествле- нию (малигнизации). Эта склонность возрастает по мере длительности существования опухоли. Озлокачествленная плеоморфная аденома нами будет рассмотрена в разделе "Злокачествен- ные опухоли слюнных желез".

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.1.10. Компьютерная томограмма больного с доброкачественной опухо- лью околоушной железы. Опухоль обозначена.

Рис. 26.1.11. Ультразвуковой метод обсле- дования больного с доброкачественной опухолью околоушной железы.

Рис. 26.1.12. Сиалограммы больных с базальноклеточнои (а) и светлоклеточнои (б) аденомами околоушной железы. Опухоль указана стрелкой.

Рис. 26.1,13. Сиалограмма больной с аденолимфомой околоушной железы.

Опухоль указана стрелкой.

Рис. 26.1.14. Сиалограмма ребенка 8 лете гемангиомой околоушной железы.

Опухоль указана стрелкой.

26.1. Доброкачественные опухоли

Рис. 26.1.15. Сиалограмма больной с кавернозной гемангиомой околоушной железы (а).

В проекции заднего края ветви нижней челюсти выявляются участки уплотнения -

флебиты. Внешний вид флебитов (б), обнаруженных в удаленной сосудистой опухоли.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с доброкачественными и зло- качественными опухолями слюнных желез, а также неопухолевыми заболеваниями (сиаладе- нитами, сиалозами, кистами, доброкачественными лимфоэпителиальными поражениями, синдромами с поражением слюнных желез). Дифференцировать плеоморфную аденому нужно и с парасиаломами - опухолями, растущими из окружающих железу тканей. Парасиаломы могут быть доброкачественными (фиброма, гемангиома и др.) и злокачественными (саркома и др.). Парасиаломы могут быть причиной затрудненного оттока слюны и развития воспалительного процесса в железе, а также вызвать изменения в структуре железистой и даже костной тканей (рис. 26.1.9). При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать анамнез заболевания, клиническую симптоматику, результаты сиалографии и других методов обследо- вания (рис. 26.1.10-26.1.11).

Прогноз при доброкачественном течении плеоморфной аденомы и радикально проведен- ном оперативном вмешательстве (субтотальная или тотальная паротидэктомия) благоприятен. При нарушении абластики или радикальности операции возможны рецидивы и малигнизация опухоли.

® Мономорфная аденома

Состоит из железистой ткани, а мезенхимоподобных структур в опухоли нет. К моно- морфным аденомам относятся: базальнокпеточная аденома, оксифильноклеточная аде- нома (синонимы: онкоцитома, онкоцитарная или ацидофильноклеточная аденома), свет- лонлеточная аденома (синонимы: аипернефроидная или паратиреоидоподобная опухоль, миоэпителиальная или сальноклеточная аденома), аденолимфома (синонимы: опухоль Уор- тина, бранхиогенная аденома).

Мономорфные аденомы встречаются значительно реже, чем плеоморфные. Обнаружи- ваются в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Источником развития аденомы является эпителий концевых отделов и выводных про- токов слюнных желез. Чаще наблюдаются в околоушных железах.

Клинически мономорфная аденома представляет собой одиночный, плотный, подвиж- ный узел, который расположен в глубине железы. Поверхность опухоли чаще гладкая, реже бугристая. Из-за сходной симптоматики клинически невозможно провести дифференциальную диагностику как между плеоморфной и мономорфной аденомами, так и между отдельными ее формами. Поражение ветвей лицевого нерва не наблюдается. Сиалографическая картина доб- рокачественных опухолей слюнных желез одинаковая (рис. 26.1.12). Диагноз можно установить только на основании патогистологического исследования.

Аденолимфома клинически может проявляться, как обычная доброкачественная опухоль. В некоторых случаях аденолимфома может быть представлена кистозной формой, при пункции которой получают серо - бурую жидкость (напоминает гнойное содержимое или жидкость эпи- дермоидной кисты). После пункции и полного отсасывания содержимого кистозной полости опухоль не исчезает, а лишь несколько уменьшается. Это ее отличает от кисты. Сиалограмма типичная для доброкачественных опухолей с оттеснением паренхимы железы в сторону от ло-

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

кализации аденолимфомы (рис. 26.1.13). Окончательный диагноз устанавливается только по- сле гистологического исследования послеоперационного материала.

А.Ф, Киселева и соавт. (1986) подробно описали морфологическую картину мономорфных аденом:

• Базальноклеточная аденома развивается из концевых отделов секреторных протоков. Представлена базальными клетками, которые построены в солидно - трабекулярные или ту- булярно - кистовидные структуры.

• Оксифильноклеточная аденома исходит из эпителиальных клеток протоков слюнных же- лез. Макроскопически имеет капсулу, на разрезе - красноватую или темно - коричневую ок- раску, нечетко выраженное дольчатое строение. Микроскопически состоит из крупных клеток с мелкозернистой эозинофильной цитоплазмой (онкоцитов) и темными ядрами, формирую- щих клеточные комплексы. Строма опухоли развита слабо.

• Светлоклеточная аденома развивается из протокового эпителия или миоэпителия. Пред- ставлена клетками со светлой цитоплазмой, разделенной на дольки стромой. Может возни- кать из клеток сальных желез и представлена сальными клетками, образующих протокопо- добные формации, окруженные лимфоидной стромой.

• Аденолимфома - инкапсулированная опухоль. На разрезе серого цвета, нередко имеет кио- тозные полости, выполненные крошковатым или слизистым коричнево - желтым или бурым содержимым. Микроскопически представлена протокоподобными структурами с узкими про- светами и кистами. Стенки кист гладкие или с сосочками, выстланы двухслойным эпителием. Внутренний слой представлен онкоцистами, а наружный - кубовидными клетками со светлы- ми ядрами. Клетки наружного слоя расположены на базальной мембране. Строма опухоли представлена лимфоидной тканью.

Дифференциальная диагностика ранних видов мономорфных аденом как между собой, так и с плеоморфными аденомами только на основании клинических или сиалографических данных невозможна. Окончательный диагноз устанавливается после морфологического иссле- дования послеоперационного материала.

ПРОГНОЗ благоприятен при радикально проведенном оперативном вмешательстве. По- скольку удаляя опухоль околоушной железы заранее нельзя точно определить ее вид, то желательно, как минимум, провести частичную паротидэктомию, а лучше - субтотальную паротидэктомию с выделением ветвей лицевого нерва.

® Неэпителиальные опухоли

Развиваются из мезенхимальной ткани, сосудов и нервов, расположенных в слюнной же- лезе. Встречаются реже, чем эпителиальные опухоли. К неэпителиальным опухолям слюн- ныхжелез относятся: геманаиомы, лимфангиомы, липомы, нввриномы и др.

Сосудистые опухоли встречаются редко и обычно возникают в раннем детском возрасте. Гемангиома или лимфангиома может располагаться как внутри самой железы, так и вне ее с проникновением отдельных участков в толщу железы. Чаще сосудистые опухоли располагают- ся в околоушной железе, реже - в поднижнечелюстной.

Гемангиома может иметь вид плотноэластичной, малоподвижной опухоли без четких границ. При расположении в толще железы гемангиома не изменяет цвет кожи, а при вовлече- нии в опухолевый процесс кожи она приобретает характерную синюшную окраску. При физиче- ском напряжении и наклоне головы размер опухоли увеличивается, а при сдавлении ее рукой • уменьшается.

Сиалографическая картина, наблюдаемая на сиалограммах (рис,. 26.1.14) при сосуди- стых опухолях слюнной железы, отличается от таковой при других доброкачественных но- вообразованиях в основном тем, что не возникает четко отграниченного дефекта наполне- ния протоков и ацинусов железы. Рентгеноконтрастное вещество располагается в отдель- ных участках железы в виде хлопьевидных скоплений (в области сохранившейся паренхимы железы). Участки, не заполненные рентгеноконтрастным веществом, соответствуют локали- зации опухоли (Н.И. Бабич, 1984). В некоторых случаях, на сиалограмме можно увидеть флеболиты (рис. 26.1.15) - камни с гладкой поверхностью, образующиеся в просвете веноз- ной или кавернозной гемангиомы. Предположительно их образование связано с обызвеств- лением тромба.

Лимфангиомы - это медленно растущие опухоли тестовидной консистенции, без четких границ. Не поддаются сжатию рукой, что отличает их от гемангиом (рис. 26.1.16). Образуются, в основном, в детском возрасте. Иногда сосудистые опухоли слюнных желез имеют характер ге- молимфангиом.

26.1. Доброкачественные опухоли

Рис. 26.1.16. Внешний вид больной с кавернозной лимфангиомой околоушной железы.

Рис. 26.1.17. Внешний вид больного с липомой околоушной железы.

Липомы слюнных желез могут быть расположены в толще железистой ткани или под капсулой (т.е. между капсулой и железистой тканью). При расположении липомы в толще желе- зы опухоль не имеет четких границ, отделяющих жировую и железистую ткани. При локализа- ции липомы под капсулой железы опухоль имеет хорошо выраженную собственную оболочку. Является медленно растущей опухолью, мягкой, тестовидной консистенции, достигает больших размеров (рис. 24.1.17). Построена из жировых долек неправильной формы и неодинаковых размеров. Сиалограмма не отличается от таковой при других доброкачественных опухолях.

Невриномы • развиваются обычно из оболочек лицевого нерва. Растут медленно, болей обычно нет, хотя в некоторых случаях мы наблюдали постоянные ноющие боли в области опу- холи. При разрушении лицевого нерва наблюдается парез мимической мускулатуры лица. Кли- ническое течение невриномы может ничем не отличаться от других доброкачественных опухо- лей. В этих случаях диагноз уточняется во время проведения операции (обнаруживается опу- холевидное разрастание ветви или ствола лицевого нерва) или после проведения морфологического исследования послеоперационного материала (опухоли).