Злокачественныеопухоли

Lt;8> Озлокачествленнаяплеоморфнаяаденома

Различают четыре их вида:

• первично злокачественная плеоморфная аденома;

• озлокачествленная плеоморфная аденома (карцинома в плеоморфной аденоме);

• доброкачественная плеоморфная аденома с метастазами, сохраняющими доброкаче- ственную структуру;

• пролиферирующая плеоморфная аденома.

Клиническая симптоматика озлокачествленных и злокачественных плеоморфных аде- ном характерна (рис. 26.2.1). Больные указывают, что опухоль ранее была безболезненная и медленно росла, а в последнее время появились боли в области опухоли, рост ее усилился, подвижность ограничилась. Нередко возникает парез мимической мускулатуры лица, который лечению не поддается и прогрессирует. Могут вовлекаться в опухолевой процесс и окружаю- щие мягкие ткани и даже кость, появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Для пролиферирующих плеоморфных аденом характерен быстрый рост, ограничение подвижности и чаще наблюдается бугристость опухоли (рис. 26.2.2).

Сиалограммы злокачественных новообразований слюнных желез характеризуются симптомами, обусловленными разрушением всех железистых структур в процессе ин- фильтративного роста опухоли. Типичным является обрыв, фрагментация выводных

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

протоков, заполнение рентгенеконтрастным веществом сохранившихся участков парен- химы, наличие очагов скопления рентгеноконтрастного вещества в участках разрушения ткани железы. Указанные изменения наблюдаются преимущественно в паренхиме, окру- жающей периферию опухоли. Наряду с этим, опухоль также дает дефект наполнения, со- ответствующий ее топографии и размеру. Резко страдает функция железы, о чем свиде- тельствует ретенция контраста (Н.И. Бабич, 1984).

Рис. 26.2.1. Внешний вид больного с озло- качествленной плеоморфной аденомой околоушной железы.

Рис. 26.2.2. Внешний вид больной с проли- ферирующей плеоморфной аденомой околоушной железы.

По данным нашей клиники, среди всех оперируемых плеоморфных аденом больших слюнных желез озлокачествленные формы встречались в 9,7% случаев. В некоторых случаях клинически очень трудно отличить доброкачественную плеоморфную аденому от злокачест- венной или озлокачествленной формы. Решающее значение имеет гистологическое исследо- вание послеоперационного материала. Поэтому очень важно, чтобы сразу же больным прово- дилось радикальное хирургическое лечение.

<8> Мукоэпидермоидная опухоль (мукоэпидермоидная карцинома)

Синоним: слизеобразующая эпителиома и др. Развивается из эпителия выводных прото- ков слюнных желез. Встречается чаще у женщин в среднем возрасте. Излюбленная локализа- ция - околоушные железы.

Различают два варианта клинического течения мукоэпидермоидной опухоли: добро- качественный (высокодифференцированный) и злокачественный (низкодифференциро- ванный). Клинически опухоль может проявлять себя, как доброкачественное образование, но в отличие от последнего чаще сопровождается болью, быстрым ростом, спаянностью с окружающими тканями, нечеткими границами. Может вызывать парез мимической муску- латуры лица. По данным A.M. Солнцева и соавт. (1991), поражение лицевого нерва при мукоэпидермоидных опухолях наблюдается в 20% случаев. Опухоль метастазирует в ре- гионарные лимфатические узлы, склонна к рецидивированию, прорастает окружающие мягкие ткани, часто содержит кисты (наблюдается симптом флюктуации). В некоторых случаях достигает больших размеров (рис. 26.2.3). Функция слюнной железы снижается из-за инфильтрирующего роста опухоли. Сиалограмма, характерная для злокачественных опухолей.

Макроскопически опухоль серого цвета с мелкими кистозными полостями, которые за- полнены слизью.

А.Ф. Киселева и соавт. (1986) указывают, что микроскопически мукоэпидермоидная опу- холь построена из двух - трех типов клеток: тяжей эпидермоидных шиповатых клеток, ослиз- ненных бокаловидных клеток и, реже, участков плоского эпителия с содержанием гранул кера- тогиалина и с ороговением. Эпидермоидные клетки обычно формируют солидные тяжи и ком- плексы, но могут выстилать и кисты. Слизистое превращение может ограничиваться отдельны-

26.2. Злокачественные опухоли

ми клетками или сопровождаться образованием слизистых кист. Строма опухоли обычно пред- ставлена хорошо выраженной грубоволокнистой соединительной тканью.

Рис. 26.2.3. Внешний вид больной с мукоэпидермоидной опухолью околоушной железы.

Изучение клинико - гистологических кор- реляций показывает, что прогноз опухоли за- висит от ее гистологического строения. В связи с этим были выделены высокодифференциро- ванные (низкой степени злокачественности) и низкодифференцированные (высокой степени злокачественности) формы мукоэпидермоид- ных опухолей. Лучший прогноз имеют муко- эпидермоидные опухоли, построенные пре-

имущественно из бокаловидных клеток с образованием кист, не имеющие инвазивного роста (составляют около 1/3 всех опухолей). Значительно хуже прогноз опухолей, имеющих инфильт- рирующий рост и состоящих преимущественно из солидных тяжей эпидермоидных клеток лишь с отдельными слизеобразующими клетками (составляют 2/3 всех опухолей). Вместе с тем, кли- нические наблюдения показывают, что на основании гистологического строения точно предска- зать поведение опухоли удается далеко не всегда.

® Аденокистозная карцинома (цилиндрома)

Синоним: цилиндрома. Локализуется чаще в околоушной железе и в малых слюнных же- лезах нёба. Клинически может мало чем отличаться от доброкачественных опухолей слюнных желез. Рост медленный, может достигать больших размеров. Характерным для аденокистозной карциномы являются нерезкие боли, что объясняется ростом ее по периневральным щелям. При локализации в железе поражение лицевого нерва, по данным литературы, составляет 25- 30% случаев от общего числа этих опухолей. Локализуясь на нёбе, опухоль может разрушить нёбную пластинку и прорасти в верхнечелюстную пазуху, полость носа и носоглотку. Наблюда- ется метастазирование в регионарные лимфатические узлы, описаны случаи гематогенного ме- тастазирования (в легкие, кости и др. органы). Сиалограмма опухоли (рис. 26.2.4) характерна для злокачественных опухолей (см. описание ранее). Функция железы снижена.

Рис. 26.2.4. Сиалограмма больногос цилиндромой(аденокистозной карциномой) околоушной железы.

Макроскопически опухоль на разрезе серого цвета, инкапсулирована. Роль кап- сулы выполняет инфильтрированная опухолевыми клетками окружающая ткань. По описанию A.M. Солнцева и B.C. Колесова (1985) микроскопически аденоки-

стозная карцинома представлена солидно - альвеолярными образованиями, состоящими из мономорфных клеток. Вследствие скопления секрета между клетками формируются характер- ные кистевидные (крибриформные, решетчатые) структуры. При солидном варианте опухоли преобладают поля опухолевых клеток с малым количеством кист. Опухоль состоит из клеток двух типов: миоэпителиальных и клеток протокового эпителия. Преобладают мелкие миоэпите-

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

лиальные клетки, имеющие однородную структуру, округлое или овальное темное ядро и узкий ободок цитоплазмы. Протоковые клетки характеризуются более выраженной эозинофильной ци- топлазмой и более крупным ядром. Строма опухоли выражена хорошо, часто гиалинизирована.

& Карциномы (рак)

Развивается из эпителия вставочных протоков. Выделяют аденокарциному, эпидермоид- ную, недифференцированную и карциному в плеоморфной аденоме. Встречается чаще в око- лоушной железе.

Если сравнивать карциному с доброкачественными опухолями, то можно отметить ее бо- лее быстрый рост, ноющие боли, а в некоторых случаях боли иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Консистенция опухоли плотная, поверхность бугристая, опухоль неподвиж- ная, четких границ не имеет. При карциноме наблюдается поражение ветвей лицевого нерва, которое характеризуется прогрессирующим парезом мимической мускулатуры лица. Длитель- ность существования опухоли колеблется в широких пределах - от нескольких месяцев до од- ного года. В поздней стадии заболевания возможны некрозы опухоли. В регионарных лимфати- ческих узлах встречаются метастазы (рис. 26.2.5).

Рис. 26.2.5. Внешний вид больного с аденокарциномойподнижнечелюстиой железы в поздней стадии развития опухоли.

При карциноме страдает функция слюн- ной железы из-за ее деструкции, обусловлен- ной инфильтрирующим ростом опухоли. На сиалограмме - деформация, фрагментация и обрыв выводных протоков, скопление рентге- ноконтрастной массы в железе в виде "чер- нильных пятен" (рис. 26.2.6).

А.Ф. Киселева и соавт. (1986) указывают, что опухоль микроскопически характеризуется формированием железистых и протокоподобных структур. Эпителий пролиферирует в виде па- пиллярных, тубулярных, криброзных образований и отличается разнообразием типов опухоле- вых клеток. Эпидермоидная (плоскоклеточная) карцинома имеет типичное строение, как и при других локализациях. Недифференцированная карцинома характеризуется полимор- физмом клеточных элементов, нечеткостью образованных ими структур, что не дает возможно- сти отнести ее к какой-либо из описанных выше групп карцином.

<& Ацинозноклеточная опухоль (ациноклеточная карцинома)

Гистогенез опухоли неясен. Многие авторы считают, что она может развиваться из аци-. нусов железы или из клеток, расположенных на границе ацинусов и вставочных отделов, обла- дающих способностью к дифференцировке как в ацинарный эпителий, так и в примитивные клетки вставочных отделов. Ацинозноклеточная опухоль встречается редко, чаще у женщин в среднем и пожилом возрасте. Локализуется преимущественно в околоушной железе.

Клиническая картина ацинозноклеточной опухоли сходна с таковой при доброкачествен- ных новообразованиях. Несмотря на доброкачественное клиническое течение опухоль может метастазировать в регионарные лимфатические узлы, а также гематогенным путем в различ- ные органы (легкие и др.). В гистологической классификации слюнных желез ВОЗ она отнесена в группу истинных карцином. Функция железы резко снижается, а на сиалограмме - обрывки (фрагментация) выводных протоков, паренхима железы не прослеживается (рис. 26.2.7).

Описывая гистологическое строение ацинозноклеточной опухоли A.M. Солнцев и

B.C. Колесов (1985) отмечают, что микроскопически опухоль построена из клеток, которые морфологически, гистохимически и ультраструктурно напоминают клетки серозных ацинусов слюнной железы (сероциты). Клетки могут располагаться ацинарно, образовывать солидные тяжи, поля, протокоподобные и криброзные структуры. Базофильная цитоплазма клеток мо-

26.2. Злокачественные опухоли

жет быть мелкозернистой или пенистой, ядро небольшое, темное. Капсула опухоли не все- гда хорошо выражена.

Рис. 26.2.6. Сиалограмма больной