Микрофото. Многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса. Окраска гематоксилин - эозином. Ув.: х 250.

<8> Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение

Заболевание относится к родственным состояниям опухолей слюнных желез (по Между- народной классификации опухолей слюнных желез, принятой ВОЗ).

Причины развития данного заболевания не выяснены. Доброкачественное лимфоэпите- лиальное поражение внешне напоминает опухоль (плотная, бугристая, безболезненная). Может поражать как околоушные, так и поднижнечелюстные железы (рис. 25.4.7). Медленно, в течение нескольких лет, увеличивается в размерах. Самостоятельно не уменьшается. Открывание рта свободное. Устье выводного протока зияет, слюноотделение уменьшено. При массировании можно получить каплю вязкой слюны. На сиалограмме имеется сходство с синдромом Шегрена в поздней стадии развития заболевания. В паренхиме железы имеются скопления рентгенокон- трастной массы округлой и неправильной формы, размером от нескольких миллиметров в диа- метре до 1 см и более. Протоки I и II порядка нечеткие, местами деформированы. Главный вы- водной проток расширен (рис.25.4.8). По мнению B.C. Колесова (1987) и A.M. Солнцева и соавт. (1991), доброкачественное лимфоэпителиальное поражение нельзя отнести к синдрому Шегре- на, т.к. обследование этих больных не выявило наличия, как минимум, двух из трех обязатель- ных симптомов триады синдрома Шёгрена (ксерофтальмии, ревматоидного полиартрита), что считается необходимым условием для установления этого диагноза. Имеется сходство морфо-

25.4. Синдромы с поражением слюнных желез

логической картины доброкачественного лимфоэпителиального поражения и синдрома Шегре- на.

Положительные результаты лечения получены от противовоспалительной лучевой тера- пии. Учитывая, что клиническое течение заболевания напоминает опухоль, то методом выбора может быть хирургическое лечение - экстирпация поднижнечелюстной железы или паротидэк- томия. Экстирпация околоушного протока к положительным результатам не приводит.

Хочу полностью согласиться с мнением B.C. Колесова (1987) в том, что особенности кли- нического течения хронических паротитов, сиалозов, синдромов с поражением слюнных желез требуют отнесения больных с этими заболеваниями в диспансерную группу в связи с необхо- димостью систематического лечения стоматологами и врачами различных специальностей, решения вопросов трудоспособности и трудоустройства, возможностью развития осложнений, угрожающих жизни.

Рис. 25.4.8. Сиалограмма околоушной железы больной с доброкачественным лимфоэпителиальным поражением.

А.А. Тимофеев, 'Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Кисты могут возникать как в больших, так и в малых слюнных железах. Кисты малых слюнных желез встречаются чаще, чем больших (соответственно: 61,2% и 38,8%). Среди кист больших слюнных желез наиболее часто наблюдаются кисты подъязычных (33,6%), значитель- но реже околоушных (3,4%) и под нижнечелюстных (1,8%) желез. Возраст больных был от 12 до 76 лет, но чаще встречаются в молодом возрасте.

& Кисты малых слюнных желез

Кисты малой слюнной железы возникают в результате нарушения проходимости ее вы- водного протока, которое наблюдается в результате травмы или воспалительных явлений. О травматическом происхождении свидетельствует преимущественная локализация кист на нижней губе (при прикусывании) и то, что у больных кистозной оболочки нет, а ее стенка представлена грануляционной или волокнистой соединительной (фиброзной) тканью. В зависимости от гистологического строения различают следующие кисты малых слюнных желез (J.D. Harrison, 1975):

• истинные (ретенционные) - кистозной оболочки не содержат, а ее роль выполняет капсула малой слюнной железы;

• экстравазатные (посттравматические) возникают в результате дефекта капсулы слюн- ной железы и выхода ее содержимого в мягкие ткани, в дальнейшем будет окружена грану- ляционной тканью на разных стадиях ее зрелости.

Как уже сказано ранее, наиболее часто кисты малых слюнных желез локализуются на слизистой оболочке губы, реже - на верхней губе и щеке (в области линии смыкания зубов) и очень редко - на мягком небе.

Клиника. Жалобы больных сводятся к наличию опухолеподобного образования на сли- зистой оболочке губ или щеки, которое мешает во время приема пищи или приносит диском- форт. При осмотре больного на слизистой оболочке полости рта выявляется подвижное плот- но- или мягкоэластичной консистенции, полупрозрачное, полушаровидное выпячивание с раз- мерами от 0,5 до 2 см в диаметре. При травмировании слизистой оболочки во время приема пищи (прикусывании) киста вскрывается, и из нее выделяется тягучая, обычно желтоватая жид- кость (при повреждении сосуда содержимое кисты окрашивается в красный цвет). При неболь- ших размерах кисты она покрыта неизмененной слизистой оболочкой, а при увеличении ее размеров - слизистая оболочка истончается и приобретает голубоватый оттенок. При гистоло- гическом исследовании кистозная оболочка тонкая и лишена эпителиальной выстелки, т.е. представлена стенкой капсулы малой слюнной железы. Таким образом, когда мы рассматрива- ем кисты малых слюнных желез, то подразумеваем не истинную кисту, а псевдокисту (ложную). Поэтому, с клинической точки зрения эти кисты более правильно делить только на ретенцион- ные и посттравматические, подразумевая под этим псевдокисты.

Установление диагноза обычно не вызывает затруднений.

а) б)

Рис. 25.5.1 Кисты малых слюнных желез (а,б).

25.5. Кисты слюнных желез

Лечение кист малых слюнных желез - хирургическое. Проводится инфильтрационное обезболивание. Для создания хорошего доступа к операционному полю помощник врача плотно захватывает и сжимает большим и указательным пальцами правой и левой руки нижнюю (или верхнюю) губу больного и выворачивает ее. Это не только улучшает доступ к операционному полю, но и уменьшает кровоточивость сосудов в ране. Делают два полу- овальных сходящихся разреза слизистой оболочки над проекцией кисты во всю ее длину. Таким путем выделяют кисту из окружающих мягких тканей. Если во время выделения кисты лопнула ее оболочка, то кисту удаляют в пределах заведомо здоровых тканей. Края раны выворачивают, делают гемостаз и обязательно удаляют дольки малой слюнной железы, ко- торые находятся в послеоперационной ране. Заканчивают операцию послойным наложени- ем швов. Давящая повязка.

® Кисты подъязычной железы

Синоним: ранула или лягушечья опухоль. Названа так потому, что припухлость в подъя- зычной области напоминает мешкообразное выпячивание дна полости рта у лягушек.

Существуют 2 точки зрения на патогенез этих кист. S. Rauch (1959) указывает на их ди- зонтогенетическое происхождение, т.е. развиваются из дивертикулов выводного протока (в переднем отделе). Е.Ю. Симановская (1964) полагает, что частое образование кист в подъя- зычной железе зависит от особенностей анатомического строения и расположения ее прото- ков. Открывающиеся на верхушке подъязычной складки малые протоки создают благоприят- ные условия для проникновения инфекции, а также травматизации устьевых отделов этих протоков, что может привести к сужению и закрытию протока с образованием кисты (в сред- нем и заднем отделе).

По моему мнению, эти две теории дополняют друг друга и объясняют образование кист в разных отделах подъязычной железы.

Кисты подъязычной железы медленно увеличиваются в размерах, не причиняя особых беспокойств. При прорыве оболочки (капсулы железы) ранула опорожняется, но выздоровле- ние не наступает, т.к. дефект заживает и киста наполняется содержимым. При гистологиче- ском исследовании оболочки ранулы не обнаруживается эпителиальной выстилки, т.е. речь здесь идет не об истинных кистах, а о псевдокистах. Лишь в некоторых случаях можно обна- ружить истинную кистозную оболочку ранулы, т.е. выстланную эпителием (АИ. Стручков, Л.Е. Кременецкая, 1995).

Клиника. При внешнем осмотре асимметрии лица нет. Лишь в тех случаях, когда кис- та прорастает в подподбородочную область (раздвигает волокна челюстно-подъязычной мышцы) можно увидеть припухлость в данном участке. Открывание рта свободное. В подъя- зычной области имеется полушаровидное выпячивание округлой или овальной формы, плотно- или мягкоэластичной консистенции, безболезненное (рис.25.5.2-25.5.3). Слизистая оболочка над выпячиванием растянута и истончена, полупрозрачна с голубоватым оттен- ком. Пунктировать кисту нельзя, т.к. после пункции она опорожняется (выделяется прозрач- ная, слизистая, тягучая желтоватая жидкость). Киста находится рядом с протоком подниж- нечелюстной железы, но не передавливает его. В этом можно убедиться, проводя зондиро- вание протока (введение полиэтиленового катетера) или сделав сиалографию поднижнече- люстной железы.

Диагностика ранулы обычно не вызывает трудностей. Лишь в том случае, когда киста подъязычной железы исходит их ее глубоких отделов, могут возникнуть затруднения при уста- новлении диагноза. В этом случае необходимо пунктировать кисту. При рануле получаем полу- прозрачную тягучую жидкость желтого цвета, при эпидермоидной кисте - прозрачная жидкость с кристаллами холестерина, при гемангиоме - кровь.

Лечение кист подъязычной железы хирургическое. Применяются следующие операции. цистотомия, цистэктомия и цистсиаладенэктомия.

иистотомия заключается в иссечении купола (верхней стенки) кисты с последующим сшиванием слизистой оболочки подъязычной области с капсулой железы или со стенкой кисты. Образовавшаяся ниша быстро уплощается.

Цистэктомия используется только при наличии истинной кисты. При псевдокисте эту операцию провести невозможно из-за того, что тонкую фиброзную ткань, которая окружает ложную кисту, удалить сложно, т.к. она легко рвется и теряются ее ориентиры.

Цистсиаладенэктомия - удаление кисты вместе с железой. Разрез слизистой оболочки делают окаймляя подъязычную складку (на ней находятся устья малых подъязычных протоков и отпрепарировать их от слизистой оболочки сложно). В начале проводят вылущивание кисты, а затем тупым путем удаляют подъязычную железу. Необходимо быть осторожным, т.к. рядом проходит проток поднижнечелюстной железы и язычный нерв.

25 НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 2S.5.2. Вид больных с ранулой, расположенной в переднем отделе подъязычной области. Ранула больших размеров (а), ранулу меньших размеров легко обнаружить при смещении мягких тканей дна полости вверх (б).

Рис. 25.5.3. Вид больного с ранулой, локализующейся слева: а) при смещении языка в сторону; б) кверху.

Если киста прорастает мягкие ткани дна полости рта в виде "песочных часов", то про- водят двухэтапную одномоментную операцию. Вначале удаляют кисту внеротовым доступом. Перешеек кисты перевязывают шелковой лигатурой, кисту отсекают, а рану послойно заши- вают. Во втором этапе операции внутриротовым доступом удаляют кисту вместе с подъязыч- ной железой.

25.5. Кисты слюнных желез

Операцию цистотомии можно применять в детском возрасте, у пожилых и ослабленных людей (с тяжелыми сопутствующими заболеваниями). Наилучшие результаты получены при проведении цистосиаладенэктомии. Рецидивов заболевания не было.

а) б)

Рис. 25.5.4. Больной с ранулой, проросшей в подподбородочную область: а) внешний вид; 6) вид ранулы в полости рта.

в)

Рис. 25.5.5, Сиалограммы околоушной железы больных с эпидермоидными кистами, локализованными в паренхиме железы (указаны стрелками). Выводные протоки и паренхима железы смещены в сторону от кисты (а,б,в).

® Кисты околоушных желез

Бывают врожденными (эпидермоидными), т.е. истинными и ложными (ретенционными) * при закупорке междолькового протока в результате травмы (рубцом) или хронического воспа- ления. Рост кисты медленный, бессимптомный.

Клиника. Имеется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей околоушно- жевательной области. Кожа в цвете не изменена, легко берется в складку. При пальпации оп- ределяется подвижное образование округлой формы, плотно- или мягкоэластичной консистен- ции. Флюктуацию при небольших размерах кисты определить сложно, т.к. киста расположена в толще околоушной железы и окружена плотной фасцией. Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. Функция железы сохранена. На сиалограмме нет полного за- полнения контрастной массой междольковых протоков (рис.25.5.5). При расположении кисты в глубоком отделе железы наблюдается ее рост в ротоглотку с соответствующими жалобами.

Рис. 25.5.6. Внешний вид больного с ак- тивным отсасывающим дренажом.

Рис. 25.5.7. Активный дренаж с фиксирую- щей шайбой, предложенной И.Б. Киндрасем.

Рис. 25.5.8. Полиэтиленовые катетеры для дренирования и промывания полости "слюнной" кисты.

Диагностика. Кисты околоушных желез необходимо дифференцировать с сиалозами, лимфаденитами, кистами шеи, доброкачест- венными опухолями, ограниченными гнойно- воспалительными процессами околоушно- жевательной области.

Лечение кист хирургическое. Проводит- ся паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва (описание проведения операции смотри в следующей главе).

Для лечения посттравматических кист околоушной железы, особенно при рецидивах за- болевания, мы применяем дренаж в сочетании с периодическим введением в полость 10% сте-

25.5. Кисты слюнных желез

рильного раствора натрия хлорида. Препарат способствует возникновению адгезивного воспа- ления, которое ведет к исчезновению полости.

Активный отсасывающий дренаж представляет собой эластичную прозрачную трубку с внутренним диаметром 0,2-0,3 см и длиной 30-35 см. Один конец ее, вводимый в полость кис- ты, имеет на протяжении 2 см 2-3 дополнительных отверстия овальной формы размером 0,1- 0,2 см, а другой - герметично соединяется посредством металлического переходника с эла- стичным резиновым медицинским баллоном, позволяющим создать отрицательное давление в данной системе. Для введения в полость кисты дренажной трубки прокалывают кожу и подкож- ную жировую клетчатку толстой иглой. Содержимое отсасывают. Конец полиэтиленовой трубки, имеющий дополнительные отверстия, вводят в просвет иглы и продвигают в полость, после че- го иглу извлекают (рис.25.5.6). По мере заполнения резинового баллона содержимым кисты его опорожняют. Для обеспечения неподвижной фиксации рабочей части дренажной трубки в по- лости кисты и предотвращения прижатия дренажных отверстий к ее стенкам, а также с целью предупреждения разгерметизации системы и выпадения дренажа И.Б. Киндрась (1987) сконст- руировал фиксирующую шайбу (рис.25.5.7). А для предупреждения перерастяжения тканей промывающей жидкостью автором предложено в основную дренажную трубку вводить поли- этиленовый катетер меньшего диаметра с таким расчетом, чтобы между ними был просвет для вытекающей жидкости (рис.25.5.8). Промывание 10% стерильным раствором натрия хлорида проводят один раз в сутки в течение 3-5 дней. Закончив промывание полости гипертоническим раствором необходимо возобновить активное дренирование. После последнего промывания активный дренаж оставляют на сутки, а затем его удаляют. Лечение продолжается 5-7 дней, рецидивов после лечения нет. Следует только помнить о том, что предложенное консерва- тивное лечение нужно осуществлять при псевдокистах, т.е. без эпителиальной (истин- ной) кистозной оболочки.

а) б)

Рис. 25.5.9. Внешний вид больной с кистой поднижнечелюстной железы:

а) вид спереди; 6) вид сбоку (виден рубец после вскрытия кисты при нагноении).

0 Кисты поднижнечелюстной железы

Располагаются ниже диафрагмы дна полости рта. Поэтому припухлость распространяет- ся из поднижнечелюстной области на боковую поверхность шеи, а в полости рта не вызывают заметных изменений.

Киста может быть ложной (ретенционной) или истинной. Растет медленно, безболезнен- но. При внешнем осмотре (рис.25.5.9) имеется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области и верхней трети шеи. Кожа в цвете не изменена, собирает- ся в складку. Припухлость безболезненная, плотно- или мягкоэластичной консистенции. Устье выводного протока не изменено. На сиалограмме выявляется сдавление протоков и отсутствие полного заполнения контрастной массой междольковых протоков. Лечение - хирургическое. Кисты поднижнечелюстной железы необходимо удалять вместе с железой, т.к. остатки железы могут послужить причиной возникновения рецидива заболевания.

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

<3> Кисты главных выводных протоков больших слюнных желез

Эти кисты могут быть в виде двух вариантов: кистовидного расширения в области устья протока (при сиалодохите) или кисты - возникающие при разрыве стенки протока, когда слюна попадает в мягкие ткани, образуя, так называемую, слюнную кисту (возникает при травме). В первом случае стенкой кисты будет являться расширенный проток железы, а во втором - фиб- розная ткань, образующаяся в результате ответной реакции организма на попадание слюны в мягкие ткани (как при инкапсуляции инородного тела).

Клинически в области выводных протоков пальпируется безболезненное эластическое выпячивание. Может определяться флюктуация. Устье протока может быть сужено, а из прото- ка слюна выделяется в меньшем количестве. В некоторых случаях наблюдается обтурация протока и развивается клиника обтурационного сиаладенита. Могут быть обострения воспали- тельного процесса.

Лечение кист выводного протока поднижнечелюстной железы хирургическое - экстирпа- ция железы. Исключением могут являться посттравматические кисты начальных отделов вы- водного протока поднижнечелюстной железы. В этом случае, удалив купол слизистой оболочки (над слюнной кистой) можно создать дополнительное устье выводного протока, которое может функционировать, не причиняя беспокойств больному.

Если стенка кисты в области устья главного выводного протока околоушной же- лезы представлена расширенным протоком, то после его выделения расширенную часть протока рассекают и на полиэтиленовом катетере пластически формируют деформирован- ную часть выводного протока путем отсечения кистовидно расширенной его части. Устье про- тока околоушной железы пришивают к слизистой оболочке щеки на прежнее место. При расширении средней части околоушного протока также пластически его формируют, но в по- слеоперационном периоде оставляют катетер в протоке на 6-7 дней для предупреждения его заращения или сужения.

При кистах выводного протока околоушной железы (подслизистого его отдела) можно формировать на слизистой оболочке щеки дополнительное устье (внутренний слюнной свищ).