Лечение раненых в грудь.

Основными задачами лечения раненых в грудь на этапах медицинской эвакуации являются: скорейшее устранение расстройств дыхания и гемодинамики, остановка кровотечения, борьба с шоком и инфекционными осложнениями.

Первая помощь.

При оказании само- и взаимопомощи на боевых постах корабля или подводной лодки необходимо:

• освободить полость рта и носоглотки от слизи и крови,

• наложить герметичную (окклюзионную) повязку, используя индивидуальный перевязочный пакет (ИПП),

• ввести анальгетики из шприц-тюбика,

• восстановить дыхание,

• осуществить транспортировку пострадавшего на ПМП в полусидящем положении.

Доврачебная помощь оказывается на тех кораблях, где имеется фельдшер или санитарный инструктор. Она состоит из применения сердечных средств и дыхательных аналептиков, анальгетиков, исправления или наложения новой герметичной повязки на рану, ингаляций кислорода, введения воздуховода. Окклюзионная повязка должна закрывать всю рану, плотно прилегая к ней, и не пропускать воздух.

На этапе первой врачебной помощи начинают осуществляться мероприятия торакальной реанимации. При сортировке выделяют группу раненых, нуждающихся в мероприятиях первой врачебной помощи по неотложным показаниям. Сюда включают пострадавших с открытым гемопневмотораксом, клапанным пневмотораксом, в состоянии шока и с подозрением на продолжающееся кровотечение. Раненым с открытым пневмотораксом накладывают окклюзионные повязки. Небольшие раны целесообразно заклеить полосками лейкопластыря, для более обширных используют ватно-марлевые подушечки, приклеенные к коже клеолом. Их укрепляют полосками лейкопластыря и закрывают ватно-марлевой повязкой, покрытой толстым слоем вазелина. При клапанном пневмотораксе выполняется пункция плевральной полости во II межреберье спереди толстой иглой Дюфо и отсасывание воздуха большим шприцем. Пострадавшим проводится: очищение трахеобронхиального дерева с помощью отсоса; инфузионная терапия, дополненная сердечными гликозидами и дыхательными аналептиками; выполняется вагосимпатическая и межреберная блокада на стороне повреждения. В первую очередь эвакуируются раненые с проникающими повреждениями.

На этапе квалифицированной помощи во время сортировки выделяют следующие группы:

1. Раненые, нуждающиеся в хирургических мероприятиях по жизненным показаниям: с признаками продолжающегося кровотечения, открытым и клапанным пневмотораксом и резкими нарушениями дыхательной функции;

2. Раненые средней тяжести (с проникающими и непроникающими повреждениями) без выраженных признаков нарушений дыхания и сердечной деятельности (направляются в перевязочную);

3. Легкораненые (с непроникающими ранениями, легкими ушибами грудной клетки, одиночными закрытыми переломами ребер) — направляются в боевой лазарет;

4. Агонирующие раненые помещаются в изолятор, где им проводится симптоматическая терапия.

При пневмотораксе (закрытом, открытом, клапанном) дренирование проводится по срединно-ключичной линии во 2-м межреберье под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина. После прокола скальпелем и троакаром грудной стенки ставится полихлорвиниловый дренаж диаметром 0,5 см с несколькими боковыми отверстиями.

При гемотораксе требуется введение толстого, диаметром 10— 15 мм, дренажа в 6—8 межреберьях по средне - или заднеподмышечной линиям. В случаях гемопневмоторакса целесообразно поставить два дренажа во 2-м и 6—8 межреберьях. Такие дренажи позволяют в короткие сроки полностью удалить из плевральной полости воздух, кровь, фибрин, сгустки, мелкие инородные тела, расправить легкое и собрать излившуюся кровь для реинфузии. Поступающую по дренажу кровь собирают в стерильную стеклянную банку с заранее введенным физиологическим раствором (100 мл) с 5000 ед. гепарина, фильтруют через 8 слоев марли и переливают пациенту.

Дренажи подсоединяют к системе «активной аспирации» («гармошке», резиновой груше, системе разновысоких банок Боброва, водоструйному отсосу) или надевают на его конец разрезанный напальчник и помещают в сосуд с антисептической жидкостью.

Наиболее типичным оперативным вмешательством для данного этапа является ушивание открытого пневмоторакса с последующим обязательным дренированием плевральной полости. Операция выполняется под местной анестезией. Разрез производится параллельно ходу ребер.

Раненые, нуждающиеся в торакотомии, должны передаваться на госпитальные суда или в береговые госпиталя ГБФ. На боевом корабле или подводной лодке торакотомия возможна только при усилении хирургической бригады корабля (ПЛ) группой из отряда специализированной помощи, имеющей необходимое оснащение, специалистов грудной хирургии и анестезиолога. Срочные операции показаны при ранениях сердца, крупных сосудов (корня легкого, аорты, полых вен, легочной артерии), когда возникает профузное внутриплевральное кровотечение и большой гемоторакс. Ранние торакотомии выполняются в течение первых суток после травмы. Показанием для них служит продолжающееся внутриплевральное кровотечение, когда по дренажу в час поступает не менее 250 мл крови. Консервативную терапию (эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, хлористый кальций) в таких случаях можно проводить не более трех часов. Ранние торакотомии показаны также при некупирующемся клапанном пневмотораксе, травматической торакостомии с обширным повреждением легкого, ранениях пищевода, повреждениях крупных бронхов. Для диагностики используется метод введения в пищевод рентген-контрастного раствора бариевой взвеси или 1%-ного раствора метиленового синего. Появление их из дренажа является показанием к торакотомии. Поздние торакотомии проводятся в течение первых 3—5 суток после ранения и стабилизации состояния пострадавшего. Они показаны при свернувшемся гемотораксе, упорно возобновляющемся пневмотораксе с ателектазом легкого, рецидивирующей тампонаде сердца.

Успешное лечение большинства пострадавших с проникающими ранениями груди возможно консервативными мероприятиями, такими как дренирование плевральной полости и интенсивная инфузионная и медикаментозно-антибактериальная терапия. Кровотечение из грудной стенки останавливают прошиванием с перевязкой обеих концов травмированного сосуда. При ранении сердца проводится левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4—5 межреберье. Перикард вскрывают по передней поверхности, прошивая и перевязывая сосуды. При закрытых повреждениях груди, сопровождающихся тяжелыми кардиогенными и дыхательными расстройствами, переломами ребер с образованием «реберного клапана», травматической асфиксией, применяют различного вида новокаиновые блокады, сердечные препараты, интенсивную инфузионную терапию, санацию трахеобронхиального дерева, антибиотики. При выраженной медиастинальной эмфиземе с резким нарушением функции дыхания и кровообращения за грудину через разрез вводится толстая дренажная трубка для активной аспирации воздуха из средостения. Эвакуация раненых после внутригрудньгх вмешательств возможна на 3— 5 сутки.

Раненые с торакоабдоминальными ранениями нуждаются в срочных оперативных вмешательствах с целью остановки кровотечения, ушивания ран паренхиматозных и полых органов, дефектов диафрагмы. Раненным в грудь в море специализированная помощь оказывается на госпитальных судах и других судах медицинского назначения, усиленных торакоабдоминальной группой из отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП). В основном же такая помощь возможна только в специализированных госпиталях профиля «грудь — живот — таз» госпитальной базы флота. При поступлении раненых в поздние сроки после получения повреждений на этап специализированной помощи выполняются операции по поводу различных осложнений: вторично открывшегося пневмоторакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры, бронхиальных свищей, сепсиса. При вторичном пневмотораксе оперативное пособие заключается во вторичной хирургической обработке раны с применением современных методов санации (обработка ран пульсирующей струей, активное проточно-промывное дренирование, ультразвуковая кавитация, лазеротерапия) и дренирования плевральной полости через отдельный разрез. В лечении пиоторакса необходимо применять промывание эмпиемальной полости, включая в растворы препараты, обладающие протеолитическим действием (трипсин, химотрипсин, химопсин, дезоксирибонуклеаза, стрептаза, стрептокиназа и др.) и антибактериальные средства, чувствительные к микрофлоре. При лечении хронической эмпиемы плевры, бронхиальных свищей применяются торакопластики различных видов в совокупности с современными методами лечения гнойных ран. Идеальной в оказании специализированной помощи раненым в грудь является аэромедицинская эвакуация (вертолет) сразу же в специализированный госпиталь госпитальной базы флота, на госпитальные суда или в главные флотские госпитали.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 4.

ТЕМА: Переломы черепа. ЧМТ. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Актуальность обусловлена частотой и тяжестью повреждений. В категории травм ЧМТ при катастрофах составляет 30-40% среди всех повреждений и занимает первое место среди причин смертности и инвалидности. 60% пострадавших умирают на догоспитальном этапе. В современной войне ЧМТ у 25% раненых. Открытые повреждения (огнестрельные и неогнестрельные)- непроникающие и проникающие. Огнестрельные: пулевые и осколочные. Слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие. Одиночные и множественные. Сочетанные. Левосторонние, правосторонние и по локализации ранения участка мозга.

Клиническая картина и диагностика. Расстройство сознания. Ясное. Умеренное оглушение. Глубокое оглушение. Сопор. Умеренная кома. Глубокая кома. Запредельная кома. Ясное сознание характеризуется полной сохранностью сознания и адекватными реакциями на окружающую среду. Оглушение характеризуется нарушением сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога возбудимости и снижения активности пострадавшего. Умеренное и глубокое оглушение: Частичная дезориентация. Умеренная сонливость. Замедленное исполнение всех команд. При глубоком оглушении больной дезориентирован, выполняет лишь простые команды, глубокая сонливость, контроль за функцией тазовых органов может быть ослаблен. Ориентация в собственной личности может быть сохранена. Сопор – нарушение сознания с сохранностью координированных защитных реакций. Ведущими признаками служат патологическая сонливость, открывание глаз в ответ на болевые раздражители, определение локализации боли. Кома – выключение сознания с полной утратой восприятия. Умеренная кома. Невозможность вывести пострадавшего из состояния глубокого сна, отсутствует реакция на внешние раздражители, кроме болевых. Глубокая кома. Отсутствует ответ и на болевые раздражители. Угнетение всех рефлексов. Запредельная кома. Фиксированный двусторонний мидриаз, арефлексия, тяжёлые расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Общая симптоматика: Ретроградная амнезия. Нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности связано со стволовыми раздражениями. Рвота обусловлена раздражением ядер 4 желудочка, мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления. Психомоторное возбуждение. Судороги клонические и тонические. Вестибулярные нарушения. Очаговая симптоматика (парезы, расстройства речи, реакция на болевые раздражители, оценка рефлексов, расстройства речи).

Сотрясение головного мозга - это травматическое повреждение, проявляющееся кратковременным, преходящим нарушением функций головного мозга и характеризующееся потерей сознания длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах и другие вегетативные явления; отмечаются боли при движениях глазных яблок.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется потерей сознания после травмы длительностью от нескольких минут до часа. Характерные жалобы: головная боль, головокружение, тошнота, ретроградная амнезия, рвота. Неврология - клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы. При ушибе мозга легкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Сдавление головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием общемозговых симптомов и очаговых (гемипарез, односторонний мидриаз, эпилептические припадки); стволовые (брадикардия, повышение АД, ограничение взора вверх, спонтанный нистагм). Среди причин сдавления выделяют внутричерепные гематомы.

Внутричерепные гематомы: Эпидуральное кровоизлияние- при повреждение артерий и вен мозговых оболочек, венозных синусов. Отслаивая твердую мозговую оболочку от костей черепа, гематома вызывает сдавление головного мозга.
Больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми, головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Оглушение, а затем - кома. Возможно психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Анизокория: расширение зрачка на стороне поражения. Глазодвигательные расстройства: птоз, расходящееся косоглазие, парез взора. На стороне поражения - отек зрительного нерва. ВЧД выше 200 мм вод. ст.

Субдуральная гематома возникает при разрыве легкоранимых мозговых вен в субдуральном пространстве. По клиническим проявлением такая гематома отличается более медленным развитием компрессии мозга, наличием менингиальных симптомов и обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Хроническая субдуральная гематома, симптоматика которой начинает развиваться с 3-й недели после травмы, имеет тенденцию к увеличению.

Внутримозговые гематомы характеризуются пирамидной недостаточностью, проявляющейся на контралатеральной стороне выражены гемипарезы, возможны параличи, они сопровождаются центральными парезами лицевого и подъязычного нервов, чувствительные расстройства. При локализации гематом в лобной доле, височной области очаговая патология выражена минимально.

Открытые повреждения черепа: весь сложный комплекс патологических процессов в головном мозге и его оболочках, развивающийся после открытого проникающего повреждения, рационально называть «травматической болезнью головного мозга».
У пострадавшего после травмы наступает потеря сознания, развивается кома.

Первая медицинская и доврачебная помощь: -наложение асептической повязки на рану
-введение антибиотиков в/м и противостолбнячной сыворотки
-введение аналептиков при нарушении дыхания и сердечнососудистой деятельности.
В перевязочную направляют раненных в череп с наружным кровотечением для осуществления гемостаза. Все остальные подлежат эвакуации, в первую очередь раненые с признаками продолжающегося внутричерепного кровоизлияния и ликвореей.
Во вторую очередь эвакуируются пострадавшие с ранениями мягких тканей черепа.

Квалифицированная мед помощь: В приемно-сортировочном отделении выявляют группу пострадавших с продолжающимся внутричерепным кровотечением. Этих больных оперируют по жизненным показаниям. Диагностика: проведение люмбальной пункции с измерением давления спинномозговой жидкости. Поясничная пункция абсолютно противопоказана при наличии стволовых симптомов, указывающих на дислокацию мозга. В этом случае возможно ущемление ствола мозга и смерть больного на столе. При открытой черепно-мозговой травме проводится ПХО раны, которая заключается в иссечении краев раны мягких тканей черепа, удаление костных отломков. Для предотвращения вторичного инфицирования во всех возможных случаях рану мягких тканей следует зашить наглухо. Диагностическая трепанация черепа: при наложении поискового фрезевого отверстия соблюдаются следующие этапы:
-обработка кожи антисептиком -определение места наложения фрезевого отверстия
-при местном обезболивании-введение 0,5% р-ра новокаина до надкостницы
-рассечение кожи, фасции, височной мышцы и надкостницы одним разрезом до кости длиной 3-5 см -гемостаз с помощью коагуляции. -раздвигание мягких тканей ранорасширителем -наложение фрезевого отверстия -гемостаз кости с помощью воска
-ревизия эпидурального пространства. Отсутствие эпи - или субдуральной гематомы служит показанием к диагностической пункции мозга и боковых желудочков.

Специализированная мед помощь: Рентгенография черепа, контрастные методы исследования, исследование спинномозговой жидкости, ультразвуковая локация черепа, КТ, МРТ, электроэнцефалография.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 5.

ТЕМА: Сочетанная и множественная травма. Комбинированные поражения.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала