Политравма (множественные травмы).

Под общим термином политравма следует понимать совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения; характер последнего зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм пострадавшего.

Различают три основные формы политравмы: множественные переломы; сочетанные повреждения; комбинированные поражения. Для всех видов политравм характерно развитие синдрома взаимного отягощения, значительно ухудшающего прогноз для восстановления одной или нескольких функций организма (например, опорно-двигательной при полифрактурах) или для самой жизни пострадавшего.

Синдром взаимного отягощения - это комплекс симптомов, указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных изолированных повреждений.

Термином множественные переломы (полифрактуры) следует обозначать переломы в пределах одной кости, в пределах одного сегмента конечности (моностатические переломы), в пределах двух или трех сегментов одной конечности (мономелические переломы) и, наконец, на различных конечностях (димелические, полимелические) или в разных частях тела у одного пострадавшего.

Сочетанными называются повреждения двух и более различных анатомо-функциональных областей. Наиболее частыми сочетаниями являются переломы костей опорно-двигательного аппарата с повреждениями внутренних органов живота и груди, с черепно-мозговой травмой, спинномозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, с обширными разрушениями мягких тканей, существенно отягощающих прогноз как для жизни пострадавшего, так и для восстановления функции поврежденных конечностей.

Сочетанные закрытые или открытые повреждения нескольких костей, мягких тканей и прилегающих внутренних органов (включая крупные сосуды и нервы) в одной области следует рассматривать как травматический очаг. Таких травматических очагов при тяжелых множественных травмах может быть несколько (например, сопряженное повреждение ребер, грудины, легкого и печени с одной стороны или - костей таза, мочевого пузыря и кишок и т. п.). Термин «травматический очаг» предполагает определенный механизм травмы, патологические изменения всех поврежденных тканей и обусловливает комплексное одновременное лечение, специфичное для повреждений этого очага.

Комбинированные поражения - это поражения, наносимые совместным воздействием (одновременно или последовательно) несколькими поражающими факторами - механическими, радиационными, термическими, химическими, биологическими и др. Для комбинированных поражений, так же как и для всех других политравм, характерен синдром взаимного отягощения, или синергический эффект. Эти повреждения характеризуются большой тяжестью клинической картины и высокой летальностью. Частота их в структуре травм мирного времени невелика, однако среди боевых повреждений они могут стать ведущими.

У пострадавших только с множественными переломами в 22,2% одновременно возникают нетяжелые сотрясения головного мозга, которые, однако, не влияют на тактику и методы лечения полифрактур. У пострадавших с сочетанными повреждениями в 46,8% наблюдается тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб, сдавление, разрушение головного мозга), которая является ведущей причиной тяжелых, нередко критических состояний, особенно у пациентов с сопутствующими тяжелыми травмами груди (28,9%), таза (25,5%), позвоночника (21,1%). Различные по тяжести травмы внутренних органов живота у пострадавших с сочетанными повреждениями составляют в среднем 28,8%. С учетом повреждений головного мозга и органов грудной клетки каждый пациент с этим видом политравмы имеет от 1,2 до 3,8 поврежденных внутренних органов. Среди выживших повреждения внутренних органов живота отмечены в 22,2%, среди погибших - в 82,3%.

Травматический шок различной тяжести наблюдается у 19,8% от числа пострадавших с политравмами. Развитие шока, особенно тяжелого, полностью определяется участием в политравме повреждений внутренних органов, массивной кровопотери, острой дыхательной недостаточности. Так, среди пострадавших только с полифрактурами конечностей шок развивается у 6,5%, наличие тяжелой черепно-мозговой травмы и повреждений груди повышает частоту развития шока до 28%. Сопутствующие повреждения внутренних органов, требующие немедленных операций, резко увеличивают число пострадавших в состоянии шока до 86%; пострадавшие с массивной, необратимой политравмой головы, груди, живота, таза (в различных сочетаниях) обычно доставляются в состоянии крайне тяжелого шока (III-IV степени).

Летальность при множественных переломах связана с жировой эмболией, пневмонией, гнойными осложнениями, сопутствующими заболеваниями.

В летальности при сочетанных повреждениях ведущую роль играют: острая кровопотеря, тяжелые повреждения головного мозга, острая дыхательная недостаточность, реже - прочие причины.

Ретроспективный анализ клинических данных с учетом выделенных причин летальности позволяет более объективно оценить точность диагностики, своевременность и качество различных лечебных мероприятий.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Лечение пострадавших с политравмами составляет одну из актуальных проблем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходимы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных переломов и переломов костей опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с ЧМТ, спинномозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, обширными разрушениями мягких тканей, существенно отягощающих прогноз как для жизни пострадавших, так и для восстановления функции поврежденных конечностей.

Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в первую очередь должны осуществляться меры реанимации и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и восстановление функции жизненно важных органов. Сроки и объем лечения всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигательного аппарата, определяются эффективностью противошоковой терапии и прогнозом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа.

Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов, также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят угрозу жировой эмболии, а разрушения мягких тканей - угрозу развития гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать на длительные сроки, так как расстройства местного кровообращения, воспалительные процессы, болевой синдром усугубляют общее состояние пострадавших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности.

С практической точки зрения, целесообразно разделить лечение переломов на предварительное и окончательное. Предварительное лечение переломов следует рассматривать как важную составную часть комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии и осуществлять в обязательном порядке всем пострадавшим в первые часы госпитализации.

Показаниями к предварительному лечению перелома являются:

– тяжелый шок и терминальные состояния;

– массовое поступление больных;

– отсутствие возможностей выполнить окончательное специализированное лечение переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании помощи в неспециализированном лечебном учреждении и т. д.).

Предварительное лечение переломов включает в себя предварительную репозицию и предварительную фиксацию переломов.

Основными задачами предварительной репозиции являются:

– устранение грубых угловых и ротационных деформаций, нарушающих местное кровообращение и травмирующих мягкие ткани, сосуды, нервы;

– ориентирование дистального фрагмента вдоль оси проксимального;

– восстановление по возможности длины поврежденного сегмента;

– придание конечности функционально выгодного положения;

– вправление вывихов.

Предварительную репозицию осуществляют, как правило,

закрытым ручным способом, при открытых переломах возможен также и визуальный контроль. Несомненно, ценным средством предварительной репозиции является скелетное вытяжение. Однако следует помнить, что без дополнительных манипуляций (иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стандартной системой скелетного вытяжения удается редко.

Задачами предварительной фиксации отломков являются:

– устранение возможности грубых смещений отломков при выполнении вынужденных манипуляций у пострадавших (например, для спинальной пункции, для профилактики пролежней, для транспортировки, для смены белья и т. д.), а также при двигательном возбуждении;

– обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах;

– обеспечение возможности обработки ран и последующего

ухода и контроля за ними;

– сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах.

Известные средства предварительной фиксации отломков -

гипсовые повязки и системы скелетного вытяжения - не могут полностью обеспечить выполнение этих задач. Применение различных устройств внеочаговой фиксации отломков значительно повысило эффективность как предварительного, так и окончательного лечения переломов любой локализации.

Задачами предварительного лечения открытых переломов являются:

– временная остановка кровотечения (с помощью зажимов, давящей повязки, жгута);

– местное введение новокаина с антибиотиками;

– удаление поверхностно лежащих осколков (крупные осколки целесообразно отмыть, обработать антисептиками, «насытить» антибиотиками, хранить в холодильнике);

– активное дренирование (при сильном загрязнении - одновременное промывание раны раствором хлоргексидина, хлорофиллипта, диоксидина).

После выведения пострадавших из шока осуществляют окончательное лечение открытых переломов путем полноценной хирургической обработки.

При наличии нескольких ран целесообразно вначале обработать более тяжелую, более загрязненную, т. е. вначале необходимо ликвидировать главный очаг инфекции, а затем уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной инфекции, обработку которых, возможно, придется отложить из-за ухудшения состояния пострадавшего после первого вмешательства.

При наличии открытых и закрытых переломов окончательное лечение необходимо выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно является реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет ликвидирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск развития гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной отсрочке хирургической обработки открытого перелома, например, в связи с развитием шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра. Тезис «закрытый перелом должен лечиться закрыто» приобретает особое значение при политравме. Для реализации его имеются современные средства внеочаговой наружной фиксации.

Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят точная репозиция и прочная фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекционных осложнений. Если в остром периоде травмы состояние пострадавшего не осложняется развитием шока, то окончательное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые 2 сут. Для лечения полифрактур более предпочтительны комбинированные методы, направленно использующие положительные качества нескольких методов в соответствии с конкретным сочетанием повреждений. При выборе метода окончательной фиксации отломков предпочтение следует отдавать тем, которые позволяют быстрее активизировать пострадавшего, поднять его на ноги и восстановить функцию ходьбы.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 6.

ТЕМА: Термические поражения. Электротравма. Холодовая травма. Общее охлаждение в воде.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

В локальных войнах ожоги составляют 10% среди прочих повреждений. Частота ожогов при катастрофах зависит от её вида и характера и может достигать «травматической эпидемии». При термическом ожоге поражаются кожа и слизистые оболочки. Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.

Выделяют 4 степени поражения: I степень-эритема, поражение в пределах эпидермиса. II степень-отслойка эпидермиса. III степень-поражение дермы: III A - с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи (протоки потовых и сальных желёз, волосяные фолликулы). III Б степень- с полным поражением эпителиальных элементов кожи. IV степень - поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция) до тотального обугливания.

При I-II степени ожога некроза тканей нет. Поражение III- IV степени сопровождается гибелью тканей. В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные (I-III A степени) и глубокие (III Б –IV степени). При поверхностных ожогах может произойти самостоятельное (без операции) полноценное заживление, т.е. без образования рубца. При глубоких ожогах без кожной пластики образуется грубый рубец.
Клиника: Гиперемия и инфильтрация кожи Чувствительность сохранена-I степень. Образующиеся пузыри, характерны для II- Клиника: III степени. При II ст. содержимое пузыря светло-жёлтое. Внешняя сторона пузыря – базальный слой эпидермиса, под ним ростковый слой. Спиртовая проба +

Для III ст. характерны напряжённые пузыри, часто разрушенные. При III A ст. содержимое пузырей желеобразное насыщенно-жёлтое. Дно влажное розовое. Спиртовая проба – сомнительная. Для III Б степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. Спиртовая проба отрицательна. Некроз тканей характерен для III-IV степени. Возможно образование влажного или сухого некроза. Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры, поэтому нехарактерен для глубоких ожогов. Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких повреждений. Самые тяжелые ожоги возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. (повреждения напалмом приводят в большинстве случаев к глубоким ожогам) Тяжесть состояния оценивают по относительной площади поражения в процентах.

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15%.

Прогностический индекс (ПИ) определяют как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога. Если Прогностический индекс не превышает 60%-прогноз благоприятный. При индексе 61-80% прогноз относительно благоприятный. 81-100%-сомнительный прогноз, 101 и более - неблагоприятный. При индексе 101и более летальность превышает 80%.

Индекс Франка предусматривает оценку общей площади ожога и площадь глубоких ожогов (III Б-IV степени). При определении ИФ каждый процент поверхностного ожога учитывается как 1, а глубокого как 3. Если полученная сумма не превышает 30-прогноз благоприятный, от31до 60-относительно благоприятный, от 61 до 90- сомнительный, 91 и более - неблагоприятный.

Поражение напалмом. Напалм-смесь бензина с загустителем. Это вязкая, разбрызгивающаяся смесь, легко прилипающая к одежде и коже, трудно удаляемая. В процессе горения выделяются токсические продукты, главным образом, угарный газ. Окружающий воздух раскаляется и происходит ожог верхних дыхательных путей. Высокая летальность объясняется тяжёлым термическим поражением, шоком, удушьем и ожогом верхних дыхательных путей.

Ожоговая болезнь. Это совокупность общих изменений при ожогах. Различают 4 фазы.
I фаза - ожоговый шок II фаза - острая ожоговая токсемия III фаза – септикотоксемия
IV фаза - реконвалесценция.

Ожоговый шок- это острое патологическое состояние, продолжающиеся в течение 2-3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей. В картине ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Выход плазмы из сосудистого русла усиливает циркуляторную гипоксию. Ожоговый шок может развиться при нормальном, повышенном или пониженном АД. Наиболее достоверные признаки ожогового шока - гемоконцентрация и олигурия вплоть до анурии. Моча насыщенная, тёмная, бурого или чёрного цвета, может приобретать запах гари. Олигурия. Атония ЖКТ (рвота, метеоризм, задержка стула). Выявление и оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: При ожоге площадью 15-20% или глубоких ожогах-10% и более - обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может развиться при поражении 10% и менее. Более обширные повреждения сопровождаются тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком.

Острая ожоговая токсемия: нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины. Это и обусловливает клинику. Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо - и диспротеинемии, метаболическому ацидозу.

Септикотоксемия И нтоксикация, начавшаяся во II фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии. Присоединяются инфекционные осложнения. Возможна септикопиемия и развитие сепсиса. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни. Суточная потеря белка в III фазе достигает 200гр. При этом резко снижается иммунологическая реактивность больных. Замедляется регенерация тканей в ране, развивается ожоговое истощение, для которого характерны общая ареактивность и деструктивные изменения в органах.

Фаза реконвалесценции - это период восстановления общих и местных изменений.

Первая мед помощь: прекращение действия травмирующего агента, профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны и профилактика ожогового шока. При тушении пламени накрывать человека с головой нельзя из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом. При поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано, т.к. приводит к генерализации пожара из-за разбрызгивания зажигательной смеси. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют. Необходимо произвести иммобилизацию. Профилактика ожогового шока. Вводятся анальгетики, коррекция гиповолемии - обильное питье подсоленной водой.
Первая врачебная помощь: профилактика и лечение ожогового шока, предупреждение инфекционных осложнений, проведение медицинской сортировки и эвакуация. Важным мероприятием является выполнение паранефральной и вагосимпатической блокад по Вишневскому. Некротомия, в/в введение 0,25% новокаина, обильное питьё соляно-щелочной воды. Профилактика инфекционных осложнений (ПСС, анатоксин и антибиотики).

Квалифицированная медицинская помощь. на 4 группы: - пострадавшие с признаками шока - подлежащие эвакуации в специализированные госпиталя-легкообожжённые - подлежащие амбулаторному лечению. Лечение шока продолжается 2-3 суток и включает следующие мероприятия: - новокаиновые блокады-оксигенотерапию-инфузионную терапию (коллоидные, кристаллоидные, бессолевые и осмотические диуретики) - гормоны, витамины.

Специализированная помощь: Лечение ожоговой токсемии, септикотоксемии, ожогового истощения, местное лечение ожоговых ран и их последствий. Особое внимание уделяют переливанию крови и её препаратов. Антибактериальная терапия. Полноценное питание (200 – 250гр. белка в сутки.) Закрытие дефектов кожи.

Холодовая травма. Отморожение. Отморожение – патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды. В мирное время отморожения в 0,07% от всех госпитализированных больных. На Северном флоте в ВОВ отморожение составило до 35%. Под действием низких температур в тканях происходит замедление биохимических процессов. Страдает сосудистая иннервация – спазм сосудов - ишемия тканей.

В клиническом течении различают два периода: скрытый период (ощущение холода, покалывание, жжение с последующей потерей чувствительности). Чем больше продолжается скрытый период, тем больше разрушения тканей. Реактивный период наступает после согревания. Требуется не менее 5-7 дней, чтобы определить границы протяжённости и степень отморожения.1 ст. некроз отсутствует 2 ст. некроз поверхностных слоёв кожи 3 ст. некроз всей толщи кожи и подкожной клетчатки. 4 ст. поражены все ткани, включая и костную.

Отморожение I ст. Скрытый период занимает наиболее короткое время, а уровень падения температуры тканей наименьший. Колющие и жгучие боли, зуд, ломота в суставах. Кожа синюшно-багровая, местами бледная, умеренно отёчная.

Отморожение II ст. Скрытый период более продолжительный. Пузыри с прозрачным экссудатом. Дно пузыря – сосочково - эпителиальный слой кожи. Спиртовая проба +.

На протяжении от пузырей – симптоматика 1 ст. В клинической картине – стадия пузырей и стадия регенерации кожи.

Отморожение III ст. Увеличивается продолжительность скрытого периода. В пузырях геморрагический экссудат. Спиртовая проба отриц. В развитии патологического процесса 3 стадии: Стадия омертвления и пузырей (до 1 нед.) Стадия отторжения и грануляций (2-3 нед). Стадия рубцевания и эпителизации (4-8 нед).

Отморожение IV ст. Падение температуры тканей и период гипотермии наибольшее. Разрушение тканей тем больше, чем дистальнее располагается область поражения. Нарушение кровообращения в первую очередь страдает в дистальных отделах. Область отморожения имеет форму конуса. При глубоком отморожении различают следующие зоны:-зона тотального некроза -зона необратимых дегенеративных изменений;-зона обратимых дегенеративных изменений;-зона восходящих патологических процессов(невриты, эндартерииты, остеопороз.

Клиническая картина. Стадия некротических изменений. От согревания до демаркации. Стадия отторжения мёртвых тканей (до 2-х мес. и более). Стадия образования грануляций (от 1 до 3 мес.) Стадия рубцевания и эпителизации (несколько мес.)

«Траншейная стопа»- этот вид отморожения развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием поражённых тканей. Температура воздуха от 0 до +10гр.С. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудистого русла в ткани. Это усугубляет нарушение кровообращения. Первые признаки – «одеревеневшие стопы», развивается отёк, кожа бледная, холодная, нарушается чувствительность, появляются пузыри с кровянистым содержимым, позже развивается влажная гангрена. При двустороннем поражении состояние тяжёлое, вплоть до сепсиса.

Общее охлаждение. Замерзание происходит при t тела ниже 34ºС. Наибольшую защитную функцию имеет подкожная клетчатка. Наступает торможение общих обменных процессов, влекущее за собой нарушение жизненно важных функций. 3 ст. тяжести: лёгкая, средняя и тяжёлая.

Доврачебная помощь. Согревание и улучшение кровообращения. Нельзя использовать источник тепла с t больше 40ºС. Избегать повреждений кожи при растирании. Асептическая повязка. Иммобилизация.

Первая врачебная помощь: Футлярная блокада, ПСС, сердечные и дыхательные аналептики. Согревание в воде при t от 25 до 40 гр., затем просушить и спиртовая повязка. Мероприятия по сердечно-лёгочной реанимации, десенсибилизирующая терапия эвакуация.

Квалифицированная помощь: Противошоковая терапия. Согревание всеми способами. Блокады и спирт - фурацилиновые повязки. Профилактика инфекции, столбняка. Эвакуация. Схема в/артериального введения препаратов в дореактивном и раннем реактивном периодах при отморожениях: Первая порция: гепарин 10000 ЕД, сульфат магния 25% - 5,0 мл, новокаин 0,25% - 10,0 мл. Вторая порция: трентал 5,0 мл, Папаверин 2,0 мл, или Но-шпа 4,0 мл. Третья порция: никотиновая к-та 1% - 2,0 мл, 10% - 5,0 мл.

Специализированная помощь: Футлярные блокады в/а введение новокаина. Поэтапные некрэктомии, лечение ран и кожная пластика. Некротомия. Ампутация. Лечение полиорганной недостаточности.

Литература

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 7.

ТЕМА: Приобретённые ортопедические заболевания у взрослых: деформирующий артроз, остеохондроз позвоночника, статические деформации стоп (hallux valgus, молоткообразные пальцы, продольное и поперечное плоскостопие).

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Деформирующий артроз (остеоартроз) — заболевание суставов, при котором первичные изменения в основном дегенеративного характера возникают в суставном хряще. При остеоартрозе в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен.

Этиология разнообразна. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз. Последний вызывается дисплазией суставов и костей, травмой сустава, метаболическими (например, охроноз), эндокринными (например, гипотиреоз) и другими повреждающими суставной хрящ заболеваниями и факторами. В тех случаях, когда их не находят, говорят о первичном остеоартрозе.

Патогенез приблизительно одинаков для обеих форм заболевания. Первичная дегенерация хряща приводит к изменениям других тканей сустава: субхондральной кости—с ее уплотнением (остеосклероз) и разрастаниями (остеофиты), синовиальной оболочки — с развитием реактивной гиперемии, очагового воспаления (синовит) и последующим фиброзом.

Остеоартроз коленных суставов (гонартроз) во многих случаях является вторичным и обусловлен чаще нарушениями анатомической оси голеней — варусной или валь-гусной их деформацией. Для остеоартроза фемуропателлярного сочленения (между надколенником и бедренной костью) характерна боль при ходьбе по лестнице и любых других нагрузках на это сочленение: стояние на коленях, присаживание на корточки и т. п. Для остеоартроза фемуротибиального (между бедренной и большеберцовой костью) типична боль, возникающая после длительной ходьбы и стихающая в покое. При осмотре на этой стадии заболевания внешних изменений сустава обычно нет, выявляются лишь болевые ощущения при крайних пассивных движениях в суставе. По мере прогрессирования гонартроза сокращается время ходьбы без боли. В случае присоединения синовита изменяется ритм боли: появляется стартовая боль, боль при стоянии и в покое, в том числе ночью. При осмотре может определяться небольшой выпот или только гипертермия отдельных зон сустава, при пальпации выявляется распространенная болезненность, нередко также и в области периартикулярных тканей. На поздних стадиях болезни синовит обычно становится постоянным, хотя выраженность его остается, как и раньше, небольшой, нередко отмечается деформация сустава, его сгибательная контрактура, боль становится практически постоянной.

Рентгенологическая картина остеоартроза любой локализации складываются из сужения суставной щели (обязательный для постановки диагноза признак), склероза субхондральной кости и остеофитов.

Изменения показателей крови и мочи для остеоартроза нехарактерны.

Лечение. Радикальных методов лечения остеоартроза пока не разработано. Большое значение имеют профилактические мероприятия: своевременное выявление и устранение (или уменьшение выраженности) факторов, способствующих развитию заболевания, например коррекция ортопедических дефектов, снижение избыточной массы тела и т. д.

При остеоартрозе нижних конечностей, проявляющемся лишь болью после длительной ходьбы, основное значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный сустав, сокращение продолжительности ходьбы, стояния. При определенных видах труда (подъем и переноска тяжестей, длительное стояние на ногах и т. п.) желательно изменение профессии. У больных ранними стадиями заболевания используют румалон или другие подобные препараты (дона, структум, алфлутоп), которые, по данным некоторых авторов, могут замедлять прогрессирование остеоартроза. При назначении этих препаратов нужно иметь в виду, что для достижения ожидаемого эффекта следует проводить не менее двух курсов в/м инъекций в год в течение многих лет.

Существенное значение имеет полноценное лечение синовита. При гонартрозе или коксартрозе больные должны быть на время освобождены от работы, соблюдать домашний режим. Им назначают нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, индометацин, ортофен). Через неделю при отсутствии достаточного эффекта проводят внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан,— 1—инъекция через 2 года), т.к. кортикостероиды разрушают хрящ. Гонартрозу и коксартрозу часто сопутствуют изменения околосуставных мягких тканей этих анатомических областей (периартриты), которые усиливают болевые ощущения и требуют соответствующего лечения. При частом рецидивировании или стойком синовите (на ранних стадиях гонартроза) показана артроскопия коленного сустава и при выявлении хондром — частых причин этих явлений — удаление их.

ЛФК при коксартрозе и гонартрозе проводится только в положении лежа или сидя, физические нагрузки на эти суставы должны быть уменьшены. Бег, длительная ходьба противопоказаны; целесообразны езда на велосипеде, плавание. На ранних стадиях болезни при отсутствии синовита могут оказаться полезными бальнео- или грязелечение.

Хирургическое лечение. Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов должно быть комплексным и исходить не только из местных изменений, но и индивидуальных особенностей больного (возраст, общего состояния, стадии и формы поражения суставов, динамики течения процесса, сопутствующих заболеванию, профессии и др.).

В начальных стадиях заболевания проводят консервативнее лечение, направленное на снятие болевого синдрома, улучшение кровообращения, нормализацию обменного процесса.

При выявлении осевого отклонения показано хирургическое лечение – корригирующие остеотомии. При правильных биохимических соотношениях и неэффективности консервативного лечения прибегают к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.

При артрозах коленных суставов коленных суставов используют косую остеотомию с фиксацией большеберцовой кости пластиной