Кафедра травматологии и ортопедии ___

ЛЕКЦИИ

(краткое содержание)

учебной дисциплины травматология, ортопедия

^{(наименование учебной дисциплины, (согласно учебному плану))}

для специальности 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

(шифр-наименование специальности)

курс 5,6 семестр 10,11

Владивосток – 2016 г.

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 1.

ТЕМА: Организация травматологической службы в РФ. Методы обследования больных в травматологии и ортопедии. Классификация, клиника, диагностика переломов костей. Принципы классификации переломов AO/ASIF

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Курс 10 семестр

Краткое содержание лекционного материала

Мотивация: Ежегодно травмируются 10-12% населения. Травма как причина смерти и инвалидности занимает третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний, а среди лиц трудоспособного возраста она вышла на первое место. Травма – это повреждение, вызванное действием внешней силы, нарушающее анатомическую целостность и физиологическую функцию тканей, органа, систем или организма в целом.
Травматология – наука, изучающая повреждения человеческого тела. Термин происходит от греческого. Trauma – повреждение. Logos – наука. Ортопедия - Orthos – прямой. Peideia – воспитание. Термин ортопедия предложил французский учёный Николя Андри в 1741г. Основными задачами травматологии являются: - изучение этиологии и патогенеза механических повреждений опорно-двигательного аппарата;
- разработка методов диагностики, лечения и профилактики травм.
Ортопедия занимается диагностикой, профилактикой и лечением деформаций ОДА.
История развития травматологии уходит корнями в далёкое прошлое: во времена Гиппократа(IV-III в. до н.э.) и Галена. Ещё во II в. Гален выполнил трепанацию черепа, высказал предположение о системе кровоснабжения, ему принадлежат термины лордоз, кифоз, сколиоз. Умер Гален в 87л.! Многие его научные высказывания нашли подтверждение только в 16 в. ПОСТЕПЕННО, БЛАГОДАРЯ ВКЛАДУ ЗАРУБЕЖНЫХ И ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧЁНЫХ В ОРТОПЕДИЮ: - ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ; операции по ИСПРАВЛЕНИЮ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА и КОНЕЧНОСТЕЙ, ПРИВЕЛИ К ТОМУ, ЧТО К середине XVIII в. В медицине появилась новая специальность – ортопедия.

Николай Иванович создал стройную систему огнестрельных ран, от классификации до особенностей лечения гнойных осложнений. Поражает пониманием знание баллистики и патологической анатомии раневого канала. Активная хирургическая тактика в лечении огнестрельных ран заключалась в обязательном рассечении отверстий пулевого канала, ревизии раны, удалении инородных тел и постоянным контролем за поведением мягких тканей. В тактике лечения Пирогов внёс 3 раздела: Крахмальная повязка; Выпиливание разрушенных костей; Ампутации. Иммобилизация сопровождалась расширением отверстий раны. Покой приносил облегчение раненому. Удаление разрушенных костей способствовало снижению нагноения. Ампутация снизила смертность. Отказ от первичного шва. Основные исследования посвящены заболеваниям и аномалиям позвоночника, туберкулёзному спондилиту, косолапости и др. заболеваниям опорно-двигательной системы. Ныне это Санкт – Петербургский НИ детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера. В 1926г. в Ленинграде было учреждено научное общество хирургов–ортопедов и на первом заседании был поставлен вопрос о необходимости выделения из хирургии в отдельную специальность травматологии, ортопедии и протезирования. В 1932г. на 12 съезде хирургов судьба травматологии была решена: она признана самостоятельной медицинской наукой.

Н.Н. Приоров (1885- 1961) Организовал в 1931г. кафедру травматологии и ортопедии, а в 1940г. Институт преобразован в ЦИТО, которому присвоено имя директора. Организатор здравоохранения и основоположник протезирования.

Третий этап развития травматологии (60-е гг. – по н.в.). Г.А. Илизаров (1921-1992)гг.

Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов. Закон «напряжения растяжения тканей» и учение об управляемой регенерации костной ткани.

С.П. Миронов - Директор ЦИТО им. Н.Н. Приорова, профессор, академик РАН и РАМН, лауреат государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ. Главный травматолог РФ. Директор медицинского центра управления делами Президента РФ.

М. Мюллер 1918-2009г. Морис Мюллер - один из основателей Европейской ассоциации по изучению внутреннего остеосинтеза АО\ АSIF (1958г.)

травматизм - это социальное явление, основной характеристикой которого является совокупность травм, повторяющихся при определённых обстоятельствах у одинаковых групп населения за определённый период времени (месяц, год).

Производственный, непроизводственный, умышленный, военный, детский.

Производственный-промышленный,сельскохозяйственный,транспортный,строительный и пр.

Непроизводственный - дорожно-транспортный, уличный, бытовой, спортивный.

Детский-родовой и бытовой, уличный, школьный, спортивный и пр.

Профилактика: Изучение причин, обстоятельств травм «положение о рассмотрении и учёте н.с. на производстве» (1995г) и оформление акта о н.с. на производстве в течение 1 дня. «схема определения тяжести производственной травмы». Основные мероприятия: учёт всех случаев травмы, анализ обстоятельств, информирование всех заинтересованных учреждений и разработка сан – эпод. мероприятий по снижению травматизма, контакт со службами техники безопасности, представление материалов о состоянии травматизма в административные органы и контроль за выполнением предписаний.

Организация травматологической помощи. Общее методическое руководство всеми звеньями ортопедической службы проводят НИИ травматологии и ортопедии в зоне своей деятельности совместно с кафедрами медицинских вузов. Руководство по организации службы в регионах возложено на Департаменты здравоохранения и главных специалистов

Амбулаторная помощь. Должность врача для приёма взрослого населения – 0,4 на 10 тыс. населения. При 3,5 – 8 врачах – ставка заведующего. За 1ч. амб. приёма врач тр. – орт. должен оказать помощь 7 взрослым, или 6 детям травматологического профиля, или 6 и 5 пациентам ортопедического профиля. Травматологический пункт создаётся в городах с населением не менее 200-100тыс. Основные направления работы кабинетов амбулаторной помощи: Лечебно-диагностическая (диагностика повреждений, оказание экстренной квалифицированной и специализированной помощи при травмах лечение до выздоровления. Диспансеризация. Антирабическая и противостолбнячная профилактика,)

Экспертная работа. Диспансеризация - Научно обоснованная система профилактических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение, восстановление и укрепление здоровья населения. Основной принцип: «не больной идёт к врачу, а врач идёт к больному». Основной документ диспансеризации – контрольная карта.

Стационарная помощь. Является специализированной по объёму и уровню. По рангу разделение - Травматологические отделения районных, городских, краевых и областных больниц или травматологические центры 1, 2, 3 уровней. Клиники медицинских университетов и НИИ. Ортопедические отделения формируются на базе крупных лечебных центров. В детском отделении обязательно присутствие воспитателя и педагога.

Методика обследования больного: Жалобы. История заболевания. Механизм травмы, обстоятельства и время. Объём помощи до поступления. История жизни и перенесенные заболевания. Объективный статус. Локальный статус: осмотр, пальпация, измерение амплитуды движений в суставах и длины конечностей, мышечной силы. Исследование кровообращения и иннервации. Дополнительные методы диагностики (рентген, КТ, МРТ, УЗИ, радионуклидная диагностика – сцинтиграфия, ЭНМГ, Лабораторная и морфологическая диагностика). Основные виды движений в суставах: Плоскость движения: фронтальная – отведение (абдукция), приведение (аддукция). Плоскость движения: сагиттальная – сгибание (флексия), разгибание (экстензия). Плоскость движения: вокруг продольной оси – наружная ротация, внутренняя ротация (на предплечье – это супинация и пронация). Функционально выгодное положение н/конечности- Это фиксация суставов с углами, позволяющих максимально сохранить функцию конечности. Тазобедренный сустав сгибание 150-155º. Отведение – 10º. Коленный сустав – 170-175º. Голеностопный сустав – 95º. Функционально выгодное положение в/конечности: Отведение плеча до 80-90 º. Передняя девиация 30º. Локтевой сустав 90º. Лучезапястный165º. Пястно-фаланговые (2-4) 145º. Межфаланговые 120º

нарушение движений в суставах: Анкилоз – отсутствие активных и пассивных движений (костный и фиброзный). Ригидность – состояние сустава с сохранением незначительных движений. Контрактура – ограничение активных и пассивных движений. Разболтанность – чрезмерные движения при параличе мышц. Патологическая подвижность – увеличение амплитуды движений при повреждениях. Виды укорочений: а) функциональное б) абсолютное в) относительное. Мышечная сила: 5 баллов – крепкие сильные мышцы 4 балла – лёгкая атрофия, снижено сопротивление 3 балла – преодолевает только массу сегмента. Активные движения при исключении массы сегмента (2 балла) Отсутствие активных движений (0). Деформации скелета – это нарушение оси и формы конечности, сегмента или структурного образования опорно-двигательной системы, возникающие на почве травматических, дисметаболических, врождённых или приобретённых заболеваний костно-мышечной системы. Приобретённые, врождённые верхних и нижних конечностей

позвоночника, таза. Врождённые деформации верхней конечности: Высокое стояние лопатки. Радиоульнарный синостоз, косорукость, подвывих кисти (Маделунга). Синдактилия, полидактилия. Врождённые деформации нижней конечности: Варусная и вальгусная деформация шейки бедра. Вывих бедра. Варусная и вальгусная деформация коленных суставов. Косолапость. Плосковальгусная стопа.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 2.

ТЕМА: Консервативные и оперативные методы лечения в травматологии и ортопедии.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Лечение переломов костей целесообразно разделить на два периода: анатомический и функциональный. Анатомический период длится от момента травмы и, как правило, соответствует сроку иммобилизации. Цель данного периода – восстановление анатомической целостности повреждённых структур сегмента. Анатомический период: Соответственно, все мероприятия на этом этапе должны быть направлены на создание оптимальных условий для репаративной регенерации. Условно их можно разделить на два вида: местные и общие. К местной группе мероприятий относят меры по репозиции и фиксации отломков и методы, стимулирующие регенерацию.

Консервативное лечение. Показания к консервативному лечению: Закрытые переломы, неосложнённые, переломы без смещения, или переломы, поддающиеся закрытой репозиции. Репозиция, в свою очередь, может быть одномоментной, ручной, или с помощью скелетного вытяжения. Фиксация, в большинстве случаев, будет осуществляться гипсовой повязкой, или её разновидностью. Правила репозиции: При выполнении ручной репозиции необходимо следовать правилам: Адекватное обезболивание, устранить спазм мышц, устранить смещение по длине, затем по ширине, угловое и ротационное, периферический отломок устанавливается по центральному, конечности придают функционально выгодное положение, манипуляция заканчивается наложением гипсовой повязки. Скелетное вытяжение: Скелетное вытяжение не является простым методом, как это может показаться на первый взгляд. Расчёт грузов: “на глаз”. 15% от веса больного. Удвоенные единицы десятков массы тела больного плюс 1 кг. На каждый 1 см. смещения отломков по длине. этапность вытяжения: Первый – 1-10 суток. Репозиция. Второй – удержание, до формирования первичной костной мозоли. 4-6 недель.

Третий – замена скелетного вытяжения манжеточным, или наложение гипсовой повязки.

Функциональный период: Лечение переломов в функциональном периоде преследует целью трудовую и социальную реабилитацию. После снятия гипсовой повязки у пациентов развивается контрактура суставов, атрофия мышц, нарушение кровотока в конечности и психо - эмоциональные расстройства. Общее и местное лечение (ЛФК, физиотерапия, массаж, ГБО, водолечение).

«Болезнь перелома». Использование длительной иммобилизации, зачастую, приводит к возникновению “болезни перелома”. Пусковым механизмом патогенеза являются боль, нарушение физиологической функции костно-мышечного аппарата и изменение механической нагрузки. Клиника проявляется постоянным отёком, атрофией мягких тканей и очаговым остеопорозом. Фиброзирующие процессы вызывают формирование спаек между мышцами и костью, а также фасциальной тканью, что вызывает потерю подвижности в смежных суставах.

Основной принцип лечения переломов: Жизнь есть движение, движение есть жизнь. Этот принцип должен быть заложен в основу лечения переломов. Полная активная безболезненная мобилизация способствует быстрому восстановлению кровообращения в повреждённом сегменте, это, в свою очередь, улучшает питание хряща через синовиальную жидкость и, в дальнейшем, после восстановления осевой нагрузки, восстанавливается метаболизм в костной ткани и замедляется остеопорозный процесс.

Эти условия обеспечивает оперативная фиксация. Принципы оперативного метода лечения: Оперативный метод лечения переломов базируется на 4 принципах:- анатомическая репозиция фрагментов кости, особенно при внутрисуставных переломах- стабильная внутренняя фиксация, удовлетворяющая местным биомеханическим требованиям- сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством атравматичной техники- ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом, предотвращая развитие болезни перелома.

АО \ ASIF. Данные принципы были сформулированы ещё в 1958 г. Швейцарской группой учёных, объединённой в Ассоциацию по изучению внутреннего остеосинтеза, именуемой АО (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen), ASIF (Association for the Study of Internal Fixation).

Показания к операции: Абсолютные:- открытые переломы - осложнённые (повреждение сосудисто-нервного пучка)- интерпозиция мягких тканей Относительные:- угроза перфорации кожи одним из отломков - трудности удержания отломков с помощью внешней фиксации.

Внешний остеосинтез: Компрессионно-дистракционные аппараты спицевые (Г.А. Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна). Стержневые аппараты. Спице-стержневые.

Виды внутреннего остеосинтеза: Внутрикостный (интрамедуллярный). Накостный (пластинами). Винтами. Спицами, проволокой.

Осложнения заживления переломов костей: Для нормального заживления перелома необходимы определённые условия, обеспечивающие нормальное течение репаративных процессов. Если за определённый период времени не произошло формирование костной мозоли и перестройки трабекулярной архитектоники, характерной для данного сегмента, тогда констатируется нарушение консолидации, другими словами, осложнение заживления перелома. Это может быть: замедленная консолидация, несращение, ложный сустав. Сращение переломов со смещением, а также различного рода контрактуры суставов, приводящие к нарушениям функции конечности.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 3.

ТЕМА: Регенерация костной ткани. Нарушение заживления переломов. Осложнения при лечении переломов: несросшиеся переломы, ложные суставы. Травматический остеомиелит.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Репаративная регенерация является ответной реакцией организма на травму и представляет сложный процесс, направленный на восстановление кости. Заживление кости происходит через формирование костной мозоли.

Заживление перелома проходит 4 стадии: Первичная бластома - формирование в очаге повреждения материнского запаса для регенерата за счёт катаболизма тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения всех звеньев нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса (первые 3-4 дня после перелома).

Образование и дифференцирование тканевых структур: Недифференцированные клетки первичной бластомы являются полибластами. В зависимости от условий (подвижности костных фрагментов, васкуляризации и др.) могут превращаться в остеобласты, фибробласты и хондробласты, с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. (2 нед.) Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвиживание, сохранение или восстановление кровоснабжения в зоне перелома приводят к первичному дифференцированию скелетогенных клеток.

Стадия образования ангиогенных костных структур: восстановление сосудистой сети формирующегося костного регенерата, а также минерализация его белковой основы. Эта стадия длится от 2 нед до 2—3 мес. Ее можно четко выявить рентгенологически через 4—5 нед, а к ее окончанию устанавливается сращение отломков.

Стадия перестройки и восстановления исходной архитектоники кости: длится от 4 мес до 1 года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки сращения отломков зрелой костью. Таким образом, для обеспечения полноценного костного сращения следует стремиться к максимальной адаптации фрагментов, полному их обездвиживанию и восстановлению кровоснабжения зоны перелома.

Типы сращения: Первичное (primary bone healing). Непрямое (спонтанное). Замедленное. Несращение (ложный сустав).

Образование значительной костной мозоли. Грануляционная ткань формируется вокруг фрагментов, а затем между ними. В зоне перелома резорбция с последующим заполнением новообразованной костью. Постепенное уплотнение происходит благодаря внутреннему ремоделированию гаверсовых систем. Сращение начинается с глубокого слоя надкостницы.

Типы костной мозоли: Интермедиарная образуется между непосредственно контактирующими костными отломками, расстояние между которыми должно быть не более 0,1 мм, при условии максимальной обездвиженности фрагментов. Пространство между отломками прорастает сосудистой сетью, которая заполняется клетками из гаверсовых систем. Наступает истинное (без спаек и рубцов) первичное заживление кости. При неполном контакте - вторичное заживление. Осуществляется оно с помощью и через формирование периостальной, эндостальной и параоссальной мозолей. Периостальная - возникает в результате деления клеток камбиального слоя надкостницы, имеющей огромные регенераторные возможности и наилучшее кровообращение. В первую неделю пространство между отломками и по их поверхности в зоне травмы заполняется фибробластами, остеобластами, прорастающими сосудами (через 4 мес).

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 4.

ТЕМА: Повреждения костей верхней конечности (ключицы, лопатки, плечевой кости, повреждения костей предплечья, кисти). Анатомия, классификация, клиника, диагностика, лечение.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Переломы ключицы. От 3 до 15%, чаще у молодых. Механизм травмы – непрямой, падение на руку, плечо. Симптомы: боль, характерный вид: плечо опущено, рука прижата и поддерживается, отёк надключичной области, патологическая подвижность, крепитация. Проверить пульсацию, чувствительность. R – графия. Лечение консервативное: Шинирование, блокада места перелома, репозиция и фиксация - Гипсовая повязка Смирнова – Вайнштейна. У детей кольца Дельбе, У лежачих больных положение по Куто). Лечение оперативное: Остеосинтез ключицы пластиной.

Переломы лопатки. До 1,5%, механизм прямой и непрямой. Боль, отёк, нарушение функции, выстояние акромиона сглаженность дельтовидного контура. R – графия, КТ. Шинирование, обезболивание, торакобрахиальная повязка, скелетное вытяжение на отводящей шине ЦИТО.

Переломы плеча. Составляют 9 – 12% от всех переломов. Механизм травмы-непрямой. Клиника: боль, отёк, деформация, нарушение функции, болезненность при пальпации. Методы дополнительного обследования – рентгенография и КТ. Переломы проксимального отдела. Переломы диафиза плеча. Переломы дистального отдела плеча.

Переломы проксимального отдела плеча: Внутрисуставные: головки плеча, анатомической шейки. Внесуставные: чрезбугорковые, переломы бугорков, хирургической шейки, эпифизеолиз. Абдукционный, аддукционный, вколоченный переломы. Лечение: Блокада перелома,
репозиция, фиксация гипсовой шиной, торакобрахиальной гипсовой повязкой, ортопедической отводящей шиной, косынкой, скелетное вытяжение, оперативное – остеосинтез.

Переломы диафиза плеча. По характеру перелома - поперечный, косой, спиральный, оскольчатый. Механизм повреждения: прямой и непрямой. Обследование: боль, отёк, укорочение, деформация. Состояние сосудисто – нервного пучка. Лучевой нерв - повреждение при травме, а также - при дальнейших лечебных манипуляциях (ятрогенные повреждения). Рентгенография. Линия перелома находится выше прикрепления большой грудной мышцы. Дистальный отломок смещён кнутри. Линия перелома ниже большой грудной мышцы, но выше дельтовидной мышцы. Проксимальный отломок смещён кнутри. Линия перелома ниже прикрепления дельтовидной мышцы. Отведение центрального отломка.

Переломы дистального отдела плечевой кости. До 0,5%. Сложны для лечения. Часты осложнения в виде контрактуры локтевого сустава.

Классификация АО.

А. Надмыщелковые и переломы надмыщелков (внесуставные)

В. Латеральные и медиальные переломы мыщелка

В. Переломы блока и головчатого возвышения

С. Чрезмыщелковые и межмыщелковые переломы (внутрисуставные и внесуставные)

1.Разгибательный

2.сгибательный надмыщелковый перелом плеча

Переломы костей предплечья. Локтевого и венечного отростка. Головки лучевой кости

Переломы диафиза костей предплечья. Переломы Монтеджи, Галеацци. Переломы лучевой кости в типичном месте.

Переломы лучевой кости в типичном месте (Коллиса и Смита). Механизм травмы-падение на руку. Клиника: боль, отёк, «штыкообразная» деформация предплечья и нарушение функции. Диагностика: рентгенография, КТ. Лечение: Блокада перелома, репозиция, гипсовая шина, или операция-остеосинтез.

Переломы костей кисти. Переломы костей запястья: наиболее часто - ладьевидной, полулунной. Пястных костей. Фаланг пальцев. Переломы ладьевидной кости-Особенности кровоснабжения ладьевидной кости таковы, что, зачастую, при её переломах наступает асептический некроз одного из фрагментов.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 5.

ТЕМА: Повреждения костей нижней конечности (бедренной кости, проксимального отдела голени, повреждения диафиза голени, лодыжек, стопы). Анатомия, классификация, клиника, диагностика, лечение.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Переломы проксимального отдела бедренной кости. Внутрисуставные (медиальные). Внесуставные (латеральные).Со смещением и без смещения. Преимущественно у пожилых людей. В 4-6 раз чаще у женщин. Механизм возникновения – непрямой: падение на область вертела.

Переломы шейки бедра. Классификация: По локализации: Субкапитальный. Чрезшеечный

Базальный. По характеру смещения: Аддукционный. Абдукционный. Вколоченный. Преимущественно у пожилых (у молодых – результат высокоэнергетической травмы). Падение на область вертела. Симптомы: Боль, наружная ротация стопы, с-м Гирголава, б/вертел выше линии Розера- Нелатона, с-м «прилипшей пятки». R – графия. Лечение – консервативное и оперативное (компрессирующие винты, эндопротезирование).

Латеральные переломы. Чрезвертельный. Межвертельный. Подвертельный. Современные взгляды на проблему лечения переломов проксимального отдела бедра предусматривают преимущественно оперативную фиксацию, позволяющую раньше провести активизацию пациента. Чаще всего применяются классические методы фиксации, использующие принцип «скользящей» пластины: DHS - динамический бедренный винт DCS - динамический мыщелковый винт.

Переломы диафиза бедра. Лечение: консервативное: скелетное вытяжение, гипсовая тазобедренная повязка. Оперативное: остеосинтез пластиной, стержнем, аппаратом внешней фиксации.

Переломы надколенника. Поперечные, оскольчатые, без смещения, со смещением. Механизм травмы – прямой. Симптомы: боль, гемартроз (баллотирование надколенника), нарушение функции (разгибания). Остеосинтез надколенника по Веберу (спицами и стягивающей проволочной петлёй).

Переломы мыщелков бедра. Переломы одного мыщелка. Переломы мыщелков во фронтальной плоскости. Т и V образные переломы мыщелков. Т – образный перелом мыщелков бедра. Остеосинтез DCS.

Переломы мыщелков большеберцовой кости. Механизм травмы – непрямой. Боль, гемартроз, вальгусная, варусная деформация колена, отёк проксимального отдела голени.

Лечение: консервативное (пункция сустава, репозиция, гипсовая повязка, скелетное вытяжение, гипсовая повязка). Оперативное: остеосинтез винтами, пластиной, костная аутопластика.

Переломы диафиза большеберцовой кости. Проксимального отдела (верхней 1/3), средней 1/3, нижней 1/3. Дистального отдела (внутрисуставные переломы «пилона»). (по характеру перелома: поперечные, косые, спиральные, оскольчатые и т. д.). Лечение – традиционно – консервативное: скелетное вытяжение, гипсовая повязка. Спиральный перелом большеберцовой кости. Остеосинтез стержнем с блокированием.

Переломы лодыжек. Различают два механизма разрушения голеностопного сустава:
супинация и аддукция; пронация, эверсия и абдукция. На этом основана классификация Лауг-Хансена:I- Супинационно-аддукционные II-Эверсионно-абдукционные. Пронационный перелом, содержащий все основные компоненты: перелом внутренней лодыжки, перелом наружной лодыжки, разрыв дистального, межберцового синдесмоза, подвывих стопы к кнаружи - называется классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена. Пронационный перелом, содержащий не все компоненты, называется «незавершенным» пронационным переломом. «завершенный» супинационный перелом включает-отрывной перелом наружной лодыжки, косой перелом внутренней лодыжки и подвывих стопы кнутри.

Перелом таранной кости. Перелом головки. Шейки. Тела. Заднего отростка. Остеосинтез

таранной кости компрессирующими винтами.

Переломы пяточной кости. Внутрисуставные и внесуставные; тела и отростков; со смещением и без смещения. Пяточно – таранный угол (Угол Белера 20-40 º). Лечение переломов пяточной кости: Закрытая ручная репозиция, фиксация гипсовой повязкой

Скелетное вытяжение, гипсовая повязка. Оперативное.

Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев. Лечение консервативное и оперативное.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 6.

ТЕМА: Повреждения мягких тканей. Повреждения менисков и связочного аппарата коленного сустава; ахиллова сухожилия, бицепса плеча, ротаторной манжеты плеча. Травматические вывихи. Привычный вывих плеча.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Повреждения мягких тканей встречаются часто и составляют от 50 до 70% от всех травм. В большинстве случаев эти пациенты в компетенции амбулаторной службы. Различают повреждения кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы, хряща. К закрытым повреждениям относятся: Ушибы. Сдавления. Растяжения. Разрывы.

Ушиб (contusio). Повреждение мягких тканей, не сопровождающееся образованием ран. Механизм травмы прямой. Частичное разрушение тканей, в т.ч., кровеносных сосудов, вплоть до образования гематом. Боль, отёк, кровоподтёк, болезненность, нарушение функции. При диагностике рентгенография обязательна!, а при травме крупных суставов - пункция. Лечение: холод, покой, компрессы, иммобилизация, физиотерапия.

Растяжение (DISTORSIO). Повреждение, вызванное силой тяги, не нарушающее анатомическую непрерывность эластических тканей. Клиника, диагностика и лечение схожи, но период иммобилизации и нетрудоспособности могут быть большими: до 2 – 4 недель.

Разрыв (RAPTURA). ПОВРЕЖДЕНИЕ, ВЫЗВАННОЕ СИЛОЙ РАСТЯЖЕНИЯ, ПРЕВЫШАЮЩЕЙ ЭЛАСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТКАНЕЙ. Клиника более яркая, появляются симптомы неустойчивости в суставе, резкое нарушение функции конечности. Оптимальный метод лечения – хирургический. В раннем периоде острой травмы сшивают повреждённые структуры, в позднем – используют различные виды пластики.

Повреждения мышц происходят при чрезмерном перенапряжении мышцы, или в момент удара по напряжённой мышце. Полные и неполные разрывы. Чаще встречаются разрывы двуглавой мышцы плеча, икроножной, прямой мышцы бедра, надостной, грудной. В диагностике целесообразно использовать УЗИ, МРТ. Лечение – хирургическое в ранние сроки.

Повреждения сухожилийпроисходят в результате внезапного и чрезмерного напряжения мышцы. Разрывы на протяжении, у места фиксации к кости, зачастую, с костным фрагментом. Диагностика и лечение аналогичные: хирургическое восстановление целостности повреждённого сухожилия.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Клиника: боль в момент травмы, хруст. При осмотре снижение тонуса мышцы, силы, западение в верхнем отделе плеча и выбухание в нижней трети. Возникает при резком напряжении (поднятие тяжести, сгибание в локтевом суставе), преимущественно у мужчин. Разрывы проксимальные и дистальные.

Разрыв вращательной манжеты плеча. Под вращательной манжетой понимается сухожильно-связочный комплекс, в который входят капсула сустава с надостной, подостной и малой круглой мышцей. Симптом недоуменного пожимания плечом
(симптом Леклера). Нарушается отведение плеча, т.к. действие дельтовидной мышцы начинается после отведения плеча до 90º. Рентгенография и УЗИ. МРТ. Лечение оперативное: подшивание сухожилий к большому бугорку плечевой кости.

Разрыв сухожилия разгибателей пальцев кисти. Происходит на двух уровнях: у места прикрепления к средней фаланге и к ногтевой. В первом случае формируется характерная контрактура Вайнштейна, во втором – отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. При первом типе лечение оперативное, при втором – возможно консервативное, но в раннем периоде.

Разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. Причина – резкое сокращение мышцы при разгибании колена. Чаще всего болезненность и западение над надколенником, отсутствует активное разгибание голени. В диагностике, наряду с клиническими симптомами, используют УЗИ и рентгенографию коленного сустава.

Разрыв собственной связки надколенника. Механизм травмы – прямой. Боль и отсутствие тонуса связки. Невозможность активного разгибания голени. Высокое стояние надколенника. Лечение оперативное: шов сухожилия или пластика.

Разрыв ахиллова сухожилия. Механизм травмы – резкое напряжение икроножной мышцы при прыжке, толчке, или ударе по сухожилию. Ведущим симптомом является западение в области сухожилия и невозможность встать на носки. Лечение только оперативное. В раннем периоде – шов сухожилия, в позднем – пластика (по Краснову, Чернавскому).

Повреждения менисков коленного сустава. Механизм травмы непрямой: ротация бедра при фиксированной голени с одновременным разгибанием или сгибанием колена. Чаще повреждается медиальный мениск, т.к. он менее подвижен. Симптомы. Боль и «блокада сустава», гемартроз. Атрофия мышцы (симптом Чаклина). Симптом «ладони» (Ланда) Болезненность по суставной щели (Байкова). Боль при спуске по лестнице (Перельмана). Лечение: Пункция сустава. Введение новокаина (1% 10-20 мл.). При «блоке» сустава - устранение его. Иммобилизация. Физиотерапия. Операция: артроскопия или артротомия. Шов мениска, парциальная резекция мениска, менискэктомия.

Повреждения связок суставов. Механизм травмы – непрямой: форсированное запредельное движение в суставе. Типы повреждений: проксимальный, дистальный, на протяжении. На фоне общих симптомов клиника нестабильности сустава: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная. Наряду с объективной симптоматикой анализируются результаты рентгенологической картины, УЗИ, КТ, МRТ.

Лечение: консервативное и оперативное.

Повреждения связок колена. Разрывы боковых связок (медиальный коллатеральный комплекс и латеральный: внутренняя боковая связка и наружная боковая связка). Разрывы крестообразных связок: передняя крестообразная связка и задняя крестообразная связка (ПКС, ЗКС). Разрывы активных стабилизаторов колена: Сухожилия «гусиной лапки», илиотибиальный тракт, бицепс бедра, 4-х - главая мышца бедра. Тестирование стабильности колена. Варусный и вальгусный стресс. Повреждение ЗКС: Переразгибание колена, или удар по голени при согнутом колене до 90º. «Западение» бугристости, + симптом «заднего выдвижного ящика». Повреждение суставного хряща: Зачастую, сочетается с травмой связок сустава и, в ряде случаев, требует оперативного вмешательства. В диагностике наиболее важными методами являются УЗИ, КТ, МРТ, артроскопия. Травме подвержены все суставы.

Повреждение связок голеностопного сустава. Механизм травмы - непрямой, форсированная супинация. Отёк сустава. Ведущим в обследовании является рентгенография, зачастую, сравнительная. Лечение – консервативное. Иммобилизация 2 – 4 недели и оперативное: шов или пластика связок. Боковые связки предупреждают заклинивание таранной кости в гнезде голеностопного сустава и включают следующие элементы:-латеральный связочный аппарат состоит из трех связок: Lig. fibulotalare anterius, Lig. Calcaneofibulare, Lig. Fibulotalare posterius.

Разрывы связок стопы. Тараннопяточные связки (подтаранный вывих стопы). Связки сустава Шопара. Связки сустава Лисфранка. Связки плюснефаланговых и межфаланговых суставов. Лечение и консервативное и оперативное.

Вывихом называется полное разобщение суставных концов двух сочленяющихся костей, сопровождающееся разрывом капсулы и связок. Частичное смещение суставных поверхностей называется подвывихом. Классификация: Закрытые, открытые. Осложнённые, неосложнённые. Свежие (до недели), несвежие (до 4 недель), застарелые (свыше 4 недель).

Вывихи ключицы. 5% от всех вывихов. Механизм травмы непрямой: падение на локоть, или отведённую руку. Вывих акромиального и стернального концов ключицы. Симптомы и диагностика: боль, отёк, деформация, ограничение функции, симптом «клавиши». Лечение оперативное: фиксация крючковидной пластиной. Вывих грудинного конца ключицы. Предгрудинный. Загрудинный. Надгрудинный. Хирургическое лечение направлено на вправление ключицы, восстановление связок и фиксацию сустава. Большое значение имеет восстановление рёберноключичной связки.

Вывихи плеча. Врождённые. Приобретённые. Нетравматические (произвольные, патологические). Травматические (осложнённые и неосложнённые) 60% от всех вывихов. Привычные. Травматические вывихи плеча. Механизм травмы – непрямой: наружная ротация плеча и отведение с точкой вращения головки плеча на краю суставной поверхности лопатки и акромиона. Формируются двуплечий рычаг: короткий и длинный. Классификация: Неосложнённые и осложнённые. Передние(подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный)75%. Задние(подакромиальный,подостный) 23%. Нижние(подмышковый)2%. В сочетании с переломом б/бугра или хирургической шейки плеча. Симптомы: Боль. Вынужденное положение плеча. Сглаживание контура дельтовидной мышцы. Выстояние акромиона. Отсутствие пассивных движений. «Пружинящее сопротивление». Головка плеча пальпируется в атипичном месте. Лечение: Консервативное в подавляющем большинстве. Вправление вывиха. Анестезия: местная или общая. Тракционные методы вправления: Джанелидзе, Мухина – Мота, Гиппократа. Ротационные (рычаговые): Кохера. Иммобилизация повязкой Дезо 2-4 нед. Оперативное при застарелых вывихах.

Привычный вывих плеча. Состояние при котором вывихи повторятся без значительного воздействия травмирующего фактора. До 50% случаев. С-м Вайнштейна(ограничение наружной ротации плеча). С-м Бабича(ограничение пассивных движений). С-м Иовлева – Карелина(отставание руки). Лечение: Более150 операций. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок и укрепления капсулы сустава (тенодез сухожилия длинной головки бицепса): Ткаченко, Вайнштейна. Создание преграды для головки плеча (Бристоу, Эден, Андина) Комбинированные.

Вывихи предплечья. До 25% от всех вывихов. Вывихи обеих костей и изолированные

Передние, задние, латеральные, медиальные, расходящиеся. Отёк, деформация, боль, нарушение функции, нарушение треугольника Гютера и линии Маркса. Вправление под наркозом. Иммобилизация 10 – 12 дн. гипсовой шиной в средне – физиологическом положении.

Вывихи кисти. Встречаются редко. Из них чаще перилунарный вывих кисти и трансладьевидный. Вывих полулунной кости. С-мы: боль, отёк, деформация (штыкообразная), нарушение функции и рентгенологические симптомы.

Вывихи пальцев кисти. Чаще вывих основной фаланги 1 п. (тыльный, ладонный). Вывихи фаланг пальцев (основных, средних, ногтевых), тыльные, ладонные, боковые. В некоторых случаях ущемляется сухожилие сгибателя и вывих вправляют оперативным путём.

Вывихи бедра. 3-7% от всех вывихов. Механизм непрямой: сгибание бедра 90º, приведение и внутренняя ротация. Шейка бедра упирается на край вертлужной впадины и образуется двуплечий рычаг (задний подвздошный вывих). Задневерхний – подвздошный. Задненижний – седалищный. Передневерхний – надлонный. Передненижний – запирательный. Передне – верхний (надлонный) вывих бедра. Конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи. Головка под паховой связкой Перелом головки бедра. Вправление оперативным путём. Задне – передний доступ. Фиксация винтами.

Передне – нижний (запирательный) вывих левого бедра. Конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Головка бедра в запирательном отверстии. Задне – нижний (седалищный) вывих бедра. Задне – нижний (седалищный) вывих бедра. Задне – верхний (подвздошный) вывих бедра. Клиника: Механизм травмы-высокоэнергетическая. Боль, отсутствие активных движений, а попытка пассивных движений, встречает сопротивление. Головка бедра пальпируется в нетипичном месте. Неврологические симптомы (седалищный нерв). Рентгенологическая картина не вызывает сомнений. Лечение: Срочное вправление вывиха под местной или общей анестезией. Иммобилизация (предпочтительнее) вытяжением до 3-4 нед. Ходьба на костылях до 3-5мес. Физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. В случаях перелома головки бедра, или края ацетабулюм – операция. Вправление вывиха бедра: Способ Джанелидзе. Способ Кохера.

Вывихи надколенника. Механизм непрямой: форсированная наружная ротация голени при одновременном воздействии 4-х главой мышцы бедра в условиях небольшого сгибания в колене. Симптомы: Боль. Деформация. Надколенник снаружи или в обычном месте (вправленный). Гемартроз. Вправление. Иммобилизация до 4-х нед. Операция по Элмсли-Триллату, или укрепление медиального отдела капсулы сустава. Рентгенография по Моршану.

Вывихи голени. До 1,5% от всех вывихов. Значительное механическое усилие

Механизм непрямой. Повреждение связок и капсулы сустава. Менисков. Передние, задние, наружные, внутренние, осложнённые. Наружный вывих голени с переломом н/мыщелка б/берцовой кости. Боль. Деформация. Укорочение. Патологическая подвижность. Пульсация на периферических артериях! Лечение консервативное и оперативное. Фиксация гипсовой повязкой до 8-10 нед.

Вывихи стопы. Изолированные вывихи стопы в г/стопном суставе встречаются редко. Вывих таранной кости. Подтаранный вывих стопы. Вывих в суставе Шопара (вывих происходит в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах к тылу и кнаружи, или кнутри). Вывих в суставе Лисфранка (полные: тыльные, подошвенные, боковые и дивергирующие). Вывих пальцев стопы (чаще происходит вывих 1 пальца к тылу). Боль, деформация, отёк, нарушение функции и, зачастую, кровоснабжения. Лечение. Вправление и фиксация гипсовой повязкой от 8 до 12 нед. Оперативная фиксация спицами. Винтами. Трудоспособность восстанавливается через 2 3,5 мес.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 7.

ТЕМА: Повреждения позвоночника. Анатомия. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложненные повреждения позвоночника.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Переломы позвоночника составляют от 1,5 до 17% от всех травм скелета. В структуре повреждений при техногенных катастрофах до 10% приходится на долю спинно-мозговой травмы, причём у 36% - осложнённые. 25% смертельных осложнений возникает сразу же после травмы. В повседневной жизни – это изолированные повреждения при различных видах падений и сочетанные, как следствие высокоэнергетической травмы.

Наиболее часто повреждаются С2, С5, С6. В 77% переломы С1 сочетаются с С2. Функциональные R – снимки: При флексии в шейном отделе позвоночника в переднем столбе возникает компрессия, а в заднем – растяжение. Гиперэкстензия приводит к компрессии задних отделов и растяжению передних. Стабильность позвоночника. Кости и связки, формирующие позвоночный канал, обеспечивают подвижность позвоночника, одновременно защищая спинной мозг от повреждения. «Стабильным может считаться такой позвоночник, который способен противодействовать передним аксиальным нагрузкам телами своих позвонков, противостоять задним силам растяжения и ротационным деформациям и… предохранять содержимое позвоночного канала от дальнейшей травматизации» Whiteside. Потеря этой способности и есть нестабильность! Классификация: Нарушение целостности кости, мягких тканей. По отделам позвонка. По уровню повреждения. По тенденции к смещению. По неврологии. По количеству повреждений. Перелом позвонков, связок, дисков, мышц. Перелом тела, дуги, отростка. Верхнего шейного и нижнего. Стабильные, нестабильные. Осложнённые, неослож -е. Одиночные, множественные. Повреждения краниоокципитальной области (С1- С2). Переломы кондиловидных отростков. Переломы атланта. Переломы зуба С2. Перелом дужек С2 (травматический спондилолистез С2). Вывихи верхнего шейного отдела позвоночника. Вывихи головы: задние, передние, боковые. Вывихи атланта: односторонние (ротационные) и двусторонние: передние, задние и встречные вывихи и подвывихи, с переломом зубовидного отростка и без. Перелом Джеферсона С1. Увеличение расстояния свыше 5 мм. и угла более 11гр. указывает на нестабильность. Скользящий подвывих. Верховой подвывих. Вывихи нижнего шейного отдела позвоночника. Полные и частичные. Полные: верховые, сцепившиеся. Опрокидывающиеся и скользящие. Одно и двусторонние. Свежие - до 10 дн. Несвежие – 10 – 28 дн. Застарелые – более 28 дн.(А.В. Луцик, М.Н. Никитин 1998г.). Переломы нижнего шейного отдела позвоночника. Переломы остистых отростков, суставных, поперечных. Переломы тел позвонков: компрессионные, поперечные, оскольчатые, взрывные. Клиника и диагностика: Жалобы. Механизм травмы. Осмотр. Пальпация. Спондилография. Компьютерная и магнитно – резонансная томография. Помнить о возможности вторичных смещений! Консервативное лечение: Основная цель – раннее устранение деформаций позвоночного канала. Вытяжение петлёй Глиссона. Форсированное скелетное вытяжение за теменные бугры. Одномоментное закрытое ручное вправление. Дальнейшее уточнение характера повреждений позвоночника. При отсутствии смещения – фиксация воротником Шанца, или ортопедическим фиксатором в течение 2 – 3 недель при повреждении связок и до 2 -3 месяцев при переломах. Оперативное лечение: При сохраняющихся вывихах – открытое вправление и фиксация. Задний металлоспондилодез. Передний расклинивающий спондилодез. После операции фиксация гипсовой торакокраниальной повязкой или воротником Шанца (6 – 10 нед.) Альтернатива оперативной фиксации - Galo – аппарат.

Повреждения грудопоясничного отдела позвоночника. Механизм травмы: непрямой:

- сгибательный, - разгибательный, - осевой или вертикально-компрессионный, - вращательный. Сжимающая сила, вызывает компрессионные и взрывные повреждения. Сила растяжения – повреждения с поперечным разрывам. Осевое скручивание – повреждение с ротацией. Классификация АО: Тип А. компрессия тела позвонка и взрывные переломы. Тип В. Повреждения переднего и заднего комплекса с растяжением Тип С. Повреждения переднего и заднего комплекса с ротацией. Клиника и диагностика: Жалобы. Механизм травмы. Осмотр. Пальпация. Спондилография. Компьютерная и магнитно – резонансная томография. Помнить о возможности вторичных смещений! Диагностика у детей: компрессионные переломы позвоночника зачастую возникают при нетипичной травме, как правило, при падении на спину с небольшой высоты. Болевые ощущения в спине являются незначительными и полностью исчезают в первые 5 - 7 дней. Рентгенологическое исследование не всегда позволяет поставить правильный диагноз.

Трудности диагностики этой группы переломов связаны с тем, что основной рентгенологический признак повреждения позвонка в результате травмы - его клиновидная форма, что у детей является нормальной особенностью растущего позвонка. В настоящее время все большее значение приобретают современные методы лучевой диагностики - компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Консервативное лечение: Стабильные повреждения. С частичной нестабильностью, без неврологической симптоматики. «малые повреждения». Транспортная иммобилизация. Репозиция. Фиксация корсетом. Лечебная гимнастика, массаж. Функциональный метод: метод разработан В.В. Горниевской и Е.Ф. Древинг и показан при стабильных переломах. Под область физиологических лордозов подкладывают валики. С первых дней ЛФК для формирования «мышечного корсета». Срок постельного режима до 1,5 мес. В дальнейшем возможно использование реклинирующего корсета. Трудоспособность через 4-6 мес. Оперативное лечение: Задние технологии (транспедикулярный фиксатор). Передние технологии. Комбинированные. Цели: редукция и стабилизация повреждённого сегмента позвоночника, направленные на раннюю вертикализацию и активную реабилитацию пациента. Показания к операции: Осложнённые переломы. Нестабильные переломы. Стеноз позвоночного канал более 30% Кифотическая деформация более 20 º. Совокупность нескольких факторов.

Осложненные повреждения позвоночника: Огнестрельные: пулевые, осколочные; слепые, сквозные, касательные; одиночные и множественные; изолированные и сочетанные; проникающие и непроникающие.

Клиника: НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (ОСТРЫЙ): НЕКРОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПАРЕНХИМЕ СПИННОГО МОЗГА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ В ЗОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. КЛИНИКА СПИНАЛЬНОГО ШОКА. ПРЕОБЛАДАЮТ ЯВЛЕНИЯ ПОЛНОГО НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ СПИННОГО МОЗГА. ОНИ МОГУТ НОСИТЬ ТРАНЗИТОРНЫЙ ХАРАКТЕР, ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ОТ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ ДО 2-3 СУТОК.

РАННИЙ ПЕРИОД: ОЧИЩЕНИЕ ОЧАГОВ ПЕРВИЧНОГО НЕКРОЗА; ИНКАПСУЛИРУЮТСЯ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА, СПАДАЕТ ОТЁК СПИННОГО МОЗГА.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДО 2-Х НЕД. РЕГРЕСС НЕВРОЛОГИИ ПРИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ СПИННГО МОЗГА. ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД: ФОРМИРОВАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО РУБЦА, ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОТ 1 ДО 3-Х МЕС. ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ СЕПСИСА, МЕНИНГИТА, ВОСХОДЯЩАЯ УРОИНФЕКЦИЯ, ПНЕВМОНИЯ И ДР.

ПОЗДНИЙ ПЕРИОД: ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ФАЗА РУБЦЕВАНИЯ И ФОРМИРОВАНИЯ КИСТ. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДО ГОДА. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС СТАБИЛИЗИРУЕТСЯ.

РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ПЕРИОД: ФАЗОВОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕЙРОНОВ КАК ДЕСТРУКТИВНОГО, ТАК И РЕПАРАТИВНОГО ХАРАКТЕРА. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ – ГОДЫ.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ЕГО КОРЕШКОВ: СИНДРОМ ПОЛНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОПЕРЕЧНИКА СПИННОГО МОЗГА (ВЯЛЫЙ ПАРАЛИЧ, СИММЕТРИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, ОТСУТСТВИЕ РЕФЛЕКСОВ, ПАРАЛИЧ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА). СИНДРОМ ЧАСТИЧНОГО НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ СПИННОГО МОЗГА КОРЕШКОВЫЕ СИНДРОМЫ ПРОХОДИМОСТЬ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА (ПРОБА СТУККЕЯ – сдавление нижней полой вены И КВИККЕНШТЕДТА - сдавление яремных вен).

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:

ЗАПОДОЗРИТЬ ОСЛОЖНЕННУЮ ТРАВМУ ПОЗВОНОЧНИКА МОЖНО ПО «ОБЕЗДВИЖИВАНИЮ» БОЛЬНОГО И НАЛИЧИЯ БОЛИ В ОБЛАСТИ ПОЗВОНОЧНИКА. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРОИЗВОДЯТ ТОЛЬКО В ПОЛОЖЕНИИ ЛЁЖА, ИММОБИЛИЗАЦИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ: ПРОТИВОШОКОВАЯ ТЕРАПИЯ, ДЕГИДРАТАЦИЯ, НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ, катетеризация мочевого пузыря, исправление иммобилизации и подготовка к эвакуации.

Квалифицированная помощь: Противошоковая терапия. Хирургическая обработка ран. Операция декомпрессии спинного мозга. Катетеризация мочевого пузыря. Подготовка к эвакуации.

Специализированная помощь: Противошоковая терапия. Хирургическое устранение вывихов и декомпрессивные и стабилизирующие операции. Консервативное лечение – фиксация гипсовыми корсетами, повязками, галоаппаратами и функциональное лечение

Комплексное лечение осложнённой травмы позвоночника(ляминэктомия, фиксация металлическими конструкциями, медикаментозная терапия, ЛФК, физиотерапия и ортопедохирургические вмешательства).

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 8.

ТЕМА: Переломы костей таза. Осложненные переломы таза. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Переломы таза - категория наиболее тяжёлых травм. Сложность диагностики и высокая летальность (10 – 80%), кровопотеря при переломах таза может составить до 2,5 и более литров. Анатомия: Глубокое расположение костного каркаса под большим мышечным массивом создаёт объективные трудности для диагностики и лечения. Частота расхождения клинических и ПА диагнозов достигает 50%. Иннервация: Причина высокой смертности – шок. В 93% случаев пострадавшие поступают в стационар в состоянии компенсированного или декомпенсированного шока. Особенности кровоснабжения: Венозные стволы надкостницы непосредственно связаны с синусами губчатого вещества. Артерии, питающие кость раздваиваются, образуя «лакуны», из которых берут начало вены. Доказано, что ёмкость таза на 26% больше у тех больных, у которых перед лапаратомией не была выполнена стабилизация отломков таза (Ghanayem A. J.). Уменьшение «тазового объёма» способствует остановке кровотечения. Внутритазовая блокада уменьшает «тазовый объём». К этому же приводит репозиция и фиксация. Механизм повреждений: удар- 86%, сдавление - 10%, переезд - 4%. Передне - задняя компрессия. Латеральная компрессия. Вертикальные усилия (падение с высоты). Прямая травма. Комбинированный механизм повреждений. Классификация: Краевые переломы (1 группа). Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца(2 группа). Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (3 группа). Переломы с нарушением непрерывности и переднего и заднего полукольца (типа Мальгеня, Вуаллемье) (3 группа).

Переломы вертлужной впадины (4 группа). Переломы с повреждением тазовых органов (5 группа). Классификация АО: Тип А – стабильный с минимальным смещением. Тип В – ротационно нестабильный, вертикально стабильный. Тип С – ротационно и вертикально нестабильный. Клиника: Боли. Тяжёлое общее состояние (травматический шок). Вынужденное положение. Симптом «прилипшей пятки». Симптом Габая. Симптом Волковича положение «лягушки». Изменение расстояния от пупка (мечевидного отростка) до передней верхней ости. Нагрузка на крылья подвздошных костей. Рентген диагностика. КТ 3D реконструкция. Командный подход: реаниматолог,
хирург, нейрохирург, травматолог. - Экстренная оценка угрозы для жизни. Интенсивная терапия. Диагностика и оценка всех повреждений (ISS, RTS, TRISS…) и определение приоритета. Принятие решения. Damage control surgery. Damage control orthopedic. Высокоэнергетические повреждения таза не только ортопедическая проблема, сколько проблема общего лечения. Обязательные диагностические мероприятия: Рентгенография + КТ: Череп. Шея. Грудная клетка. Живот. Таз. Тотальная КТ (Pan CT Scan). Лабораторная диагностика: Hb, кислотно-щелочной баланс. УЗИ. Цистография. Per rectum. Эндоскопия.

Шок и кровопотеря является основной причиной летальных исходов 68,7%.

Хирургическая тампонада + эффективна при артериальном и венозном кровотечении

+ быстрота выполнения+ оптимальна у больных в критическом состоянии (по жизненным показаниям). Требует релапаротомии «second look» Эффективна только после

стабилизации таза!!!

Консервативное лечение: Блокада по Школьникову – Селиванову. Положение по Волковичу 3-4 нед. Скелетное вытяжение 8 – 10 нед. Вытяжение гамаком 4 – 8 нед. Физиотерапия и ЛФК. При неэффективности методов и отсутствии репозиции - оперативная фиксация. Медикаментозное лечение: Безотлагательная интенсивная терапия, начинающаяся на догоспитальном этапе! При тяжёлом шоке до 3 л. кровезаменителей в первые 10 мин. Далее струйно вливают до 2 л. плазмы и свежецитратной крови (эритромассы). Объём инфузии должен превышать величину кровопотери. Фиксация стержневым аппаратом.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 9.

ТЕМА: Принципы оказания хирургической помощи при техногенных катастрофах мирного времени. Огнестрельные ранения и хирургическая обработка ран. Раневая инфекция: сепсис, анаэробная инфекция, столбняк. Клиника, диагностика, профилактика и лечение.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Организация медицинской помощи на ВМФ. Медицинская помощь раненым и больным осуществляются этапно и последовательно на путях эвакуации. Эти пункты (посты) получили наименование этапов медицинской эвакуации. Этапом медицинской эвакуации называются силы и средства медицинской службы, развёрнутые на путях эвакуации и, имеющие задачи приёма, сортировки раненых и больных, оказания им медицинской помощи и подготовки к дальнейшей эвакуации. Этапность и последовательность, заключается в том, что каждое последующее звено медицинской службы, как правило, способно выполнять более широкий перечень лечебно-профилактических мероприятий по сравнению с предыдущим.

виды медицинской помощи раненым: - первая помощь; доврачебная; первая врачебная; квалифицированная; специализированная; медицинская реабилитация.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА НАДВОДНЫХ КОРАБЛЯХ И ПОДВОДНЫХ ЛОДКАХ. В зависимости от квалификации и оснащения кораблей, в условиях боя осуществляется оказание: доврачебной, первой врачебной квалифицированной медицинской помощи. Пост медицинской помощи кораблей I ранга должен иметь в своем составе следующие функциональные подразделения: сортировочную; противошоковую; палату интенсивной терапии; перевязочную; операционную; лазарет; изолятор; пост санитарной обработки. На подводных лодках развертываются следующие функциональные подразделения: операционная – перевязочная; боевой лазарет с противошоковой; изолятор.

Огнестрельное ранение. Огнестрельной раной называется специфическое повреждение, возникающее в результате воздействия на ткани огнестрельного снаряда. Огнестрельное ранение – более широкое понятие, включающее в себя процесс огнестрельного повреждения и отражающее общее состояние организма раненого. Огнестрельные раны – особые травмы. Они отличаются тяжестью повреждений и сложностью лечения. Пулевые

Дробовые. Осколочные. Минно-взрывные. Сквозные. Слепые. Касательные. Проникающие. Непроникающие. Одиночные. Множественные. Эффект физического воздействия на ткани зависит от ранящего снаряда и от свойств поражаемой ткани (плотности, упругости, хрупкости, содержания воды и т.д.).
Одним из важнейших моментов, помогающий понять характер разрушения тканей при огнестрельных ранениях – это знание баллистики.

Баллистика ранящего снаряда. Внутренняя баллистика – движение снаряда в канале ствола. Внешняя баллистика – траектория движения снаряда во внешней среде. При этом впереди пули создаётся уплотнённый слой воздуха – головная ударная волна, а сзади – хвостовая. Терминальная баллистика – движение снаряда в тканях. Именно она, в конечном итоге, определяет тяжесть повреждений. Масса, форма и калибр пули влияют на характер ранения. Более устойчивыми считаются пули с большей массой, длиной и калибром. Короткие пули (9 мм.) быстро передают энергию тканям, срабатывает «останавливающий эффект». Остроконечные, удлинённые пули (7,62 мм.) формируют сквозные ранения. ОГНЕСТЕЛЬНАЯ РАНА: ЗОНА РАНЕВОГО КАНАЛА. ЗОНА УШИБА (первичного некроза). ЗОНА МОЛЕКУЛЯРНОГО СОТРЯСЕНИЯ (зона контузии: а. с необратимыми изменениями; б. с обратимыми изменениями).

РАНЕВОЙ КАНАЛ. ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЭНЕРГИИ БОКОВОГО УДАРА образуются ВРЕМЕННО ПУЛЬСИРУЮЩИЕ ПОЛОСТИ, которые затем сливаются и формируют ПОЛОСТЬ Р