Статические деформации стоп.

Hallux valgus – вальгусная деформация первого пальца стопы.

Поперечное плоскостопие характеризуется различной степенью выраженности, всегда вальгусным отклонением первого пальца кнаружи, отклонением первой плюсневой кости кнутри, пятой плюсневой кости кнаружи, омозолелостью кожи под головками I, II плюсневых костей, многообразными деформациями пальцев стопы, их контрактурами и продольным плоскостопием.

Патогенез. Деформация переднего отдела стопы связана с изменениями в среднем и заднем отделах стопы. При опущении продольного свода и пронации пятки происходит смещение кнутри среднего отдела стопы, в особенности таранной и ладьевидной кости, а также его удлинение из-за перерастяжения связочного аппарата. Происходит увеличение давления со стороны этих костей на клиновидные кости, которые, в свою очередь, воздействуют в суставе Лисфранка на основания I- IV плюсневых костей. Происходит смещение, «выталкивание», оснований I- IV плюсневых костей кнаружи, пронация их, где точками вращения являются головки этих костей. Происходит приведение I- IV плюсневых костей в дистальном отделе, отклонение кнаружи в проксимальной их части и пронация.

• Первая степень. I палец отклонён кнаружи не больше 30°, а отклонение первой плюсневой кости кнутри (клиновидно-плюсневый угол) до 20°. (Зайцева Е.И., 1959). Угол между I и V плюсневыми костями 20-25° (Попов А.В., 2000). Для I степени по нашим данным угол между I и II плюсневыми костями может быть увеличен до 12-13°.

• Вторая степень характеризуется отклонением первого пальца кнаружи на 30-45° и отклонением первой плюсневой кости кнутри до 25°. Угол между I и V плюсневыми костями 25-30°. Угол между I и II плюсневыми костями может составляет 14-17°.

• Третья степень проявляется тогда, когда первый палец отклонён кнаружи более 45°, отклонение первой плюсневой кости кнутри на 25-30°. Угол между I и V плюсневыми костями 30-35°. Угол между I и II плюсневыми костями больше 17°.

При первой степени патологии, когда угол между I и II плюсневыми костями не превышает 12°(при очень эластичных стопах, la тип, до 14°) модифицированная операция McBride, выполненная с учётом типа стоп, степени деформации - позволяет достичь стабильных положительных результатов.

Основной момент операции это выделение сухожилия приводящей мышцы первого пальца. Устраняют подвывих сесамовидных костей. Рассекают капсулу I плюснефалангового сустава с внешней стороны. Следующий этап операции состоит в сближении головок первой и пятой плюсневых костей с последующей транспозицией сухожилия приводящей мышцы первого пальца на головку первой плюсневой кости. Таким образом, формируют поперечный свод стопы, который удерживается за счёт двух головок приводящей мышцы: косой и поперечной.

При угле между первой и второй плюсневыми костями от 14 до 17° показана Z -остеотомия первой плюсневой кости Scarf или косая остеотомия по Ludloff и транспозиция приводящей мышцы.

Продольное плоскостопие.

Продольное плоскостопие встречается в 20% от всех случаев плоскостопия. Причины статического продольного плоскостопия слабость мышц стопы и голени, связочного аппарата костей. При этом снижается внутренний продольный свод стопы. Пяточная кость поворачивается кнутри, сухожилие пяточной кости смещается кнаружи.

Выделяют следующие стадии течения продольного плоскостопия:

• продромальная стадия

• стадия перемежающегося плоскостопия

• стадия развития плоской стопы

• стадия плосковальгусной стопы

Консервативное лечение. При начинающемся плоскостопии лечение должно быть направлено на укрепление мышц стопы, для чего применяется лечебная гимнастика (ходьба на носках, пятках, приседание, перекатывание стоя на палочке, положенной поперечно, и др), теплые ванны, массаж. Нередко хороший эффект дает ритмическая фарадизация большеберцовых мышц. Следует запретить ношение мягкой обуви.

В последующем, если не наступает улучшение, рекомендуется кроме указанных приемов ношение супинаторов, которые вкладывают в обычные ботинки, или ношение ортопедической обуви с выкладкой свода и поднятием внутреннего края пятки.

При более тяжелых случаях плоскостопия, осложненного болезнью, лечение осуществляется наложением гипсовых повязок в положении супинации стопы (у подростков).

Оперативное лечение — пересадка длинной малоберцовой мышцы на медиальный край стопы, стягивание поперечного свода шелковыми нитями или аллосухожилием. После операции накладывают гипсовую повязку-сапожок сроком на 12—14 дней. Затем гипсовую повязку заменяют съемной задней гипсовой шиной, которую снимают на время выполнения упражнений. Через 6—8 мес. после операции больным разрешается ходить в ортопедической обуви, которую следует носить не менее года.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

5.Травматология: национальное руководство Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 8.

ТЕМА: Врождённые ортопедические заболевания у детей: врождённый вывих бедра, врождённая косолапость, врождённая мышечная кривошея. Нарушение осанки. Сколиоз. Сколиотическая болезнь.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) –одна из наиболее распространенных аномалий, выявляющаяся у детей при рождении, когда головка бедренной кости смещается из вертлужной впадины подвздошной кости вследствие ее недоразвития. Частота - свыше 3% всех ортопедических заболеваний. Соотношение девочек и мальчиков составляет 4:1. В 10 раз чаще наблюдают у детей, родившихся в ягодичном предлежании. Односторонний вывих бедра отмечают в 7 раз чаще, чем двусторонний. Двустороннее поражение отмечается у -48% пациентов, левостороннее — у 30 %.

Этиология: Порок первичной закладки. Наследственная теория. Дисплазия тазобедренного сустава.Теория сумочно-связочной релаксии. Гормональная теория. Нейромышечная теория. Механическая и травматическая теории.

Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим предвывихом и дисплазией сустава. При этом вертлужная впадина неглубокая, головка бедра небольших размеров (окостенение ее происходит медленно), недоразвитие капсулы связочного аппарата сустава и мышц приводит к смещению головки бедра кверху и кзади по подвздошной кости с растяжением суставной сумки. С появлением у ребенка навыков вставания и ходьбы увеличивается осевая нагрузка на сустав, что приводит к еще большим изменениям сустава.

Классификация: I степень - предвывих (скошенность вертлужной впадины, позднее появление ядер окостенения в головке бедренной кости, выраженная антеторсия, головка центрирована в суставе). II степень - подвывих (головка бедра смещена кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе; центр головки не соответствует центру вертлужной впадины). III степень - вывих со смещением головки бедра вверх (головка бедра смещается ещё больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины, головка бедренной кости вне суставной впадины за пределами лимба). – ацетабулярный - надацетабулярный - подвздошный.

КЛИНИКА (у детей младшего возраста): Асимметрия ягодичных складок, Асимметрия продольных осей бедер, укорочение нижней конечности, Симптом Маркса-Ортолани (характерный щелчок соскальзывания головки бедра в вертлужную впадину при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах с последующим равномерным отведением бёдер), ограничение отведения бедра (в норме у детей первых месяцев жизни отведение должно быть не менее 70-90º). Симптом Дюпюитрена (свободное перемещение головки как вверх, так и вниз).Тест Барлоу (смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°).

КЛИНИКА (у детей старше года): Ребёнок начинает ходить позже, чем здоровые сверстники (к 14 мес.) При одностороннем вывихе - неустойчивая походка, хромота; при двустороннем вывихе - переваливающаяся походка (утиная). Не пальпируется головка бедренной кости в бедренном треугольнике кнутри от сосудистого пучка. Большой вертел находится выше линии Розера-Нелатона. Усиление поясничного лордоза
(при двустороннем вывихе). Симптом Тренделенбурга
(с обеих сторон) наклон таза в больную сторону, опущение ягодичной складки, наклон ребёнка в здоровую сторону при стоянии на больной ноге; при стоянии на здоровой ноге таз поднимается. Симптом Шассеньяка (увеличение амплитуды отведения бедра в тазобедренном суставе, увеличение внутренней ротации при двустороннем подвывихе бедер).

Инструментальные методы обследования: Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава. Рентгенологический метод исследования. Артрография тазобедренного сустава. Компьютерная томография. Ангиография.

Рентгенологический метод исследования: схема Хильгенрейнера (позволяет определить раннее недоразвитие тазобедренного сустава и расположение головки бедра относительно суставной впадины до появления окостенения ее ядра).

Консервативное лечение: Лечение дисплазии: Широкое пеленание, подушка Фрёйка, стремена Павлика.

Лечение вывиха: фиксация в шине Виленского с постепенной нагрузкой на нижние конечности, лечения по Тер-Егиазарову—Шептуну, физиотерапию (озокерит, грязи), ЛФК. Вытяжение в вертикальной плоскости.

Оперативное лечение: Операция открытого вправления с артропластикой. Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава. Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций. Аллоартропластика. Паллиативные операции.

Показания к хирургическому лечению:

Корригирующая остеотомия бедренной кости. Показана у больных с децентрациями и подвывихами головки бедра, при наличии вальгуса свыше 130 градусов и антиверсии > 40 градусов, для устранения антеверсии шейки бедра и произведения медиализации.

Остеотомия таза. Показана при достаточной конгруэнтности суставных поверхностей при отсутствии грубых деформаций со стороны головки бедра и впадины.

Остеотомии таза, которую дополняют корригирующей остеотомией бедра. Показаны у детей до закрытия Y-образного хряща при скошенности крыши впадины >35-40 градусов.

Открытая репозиция. Показана при наличии вывиха бедра, не вправимого консервативным путём; изменения в суставе, заведомо исключающие успех закрытого вправления(полная облитерация впадины рубцовыми тканями, узкий перешеек при значительных размерах головки бедра).

Реабилитация.
После операции накладывают на 1.5-2 месяца полуторную тазобедренную гипсовую повязку, в последующем назначают восстановительное лечение.

Врожденная косолапость – стойкая приводяще-сгибательная контрактура стопы. При этом имеется укорочение сухожилий и мышц стопы, смещение точек прикрепления ахиллова сухожилия кнутри от пяточного бугра, недоразвитие связочного и суставного аппарата голеностопного сустава.

Этиология:Механическая теория объясняет происхождение деформации стопы повышением давления стенок матки при ее узости, давлением при наличии опухолей, при многоплодной беременности, при маловодии, при сращение амниона с поверхностью зародыша и давление амниотических тяжей и другими эндогенными факторами, нарушающими нормальное развитие зародыша.

Согласно нервно-мышечной теории, косолапость возникает в результате нарушения иннервации или сдавления нервных стволов, иннервирующих малоберцовые мышцы.

Гипотеза Р. Р. Вредена: причиной косолапости является запаздывание в развитии перонеальной мышечной группы.

Ряд авторов связывает возникновение деформации с недоразвитием таранной кости и диспропорцией роста берцовых костей, а именно более интенсивным ростом малоберцовой. Наследственность.Токсикоз беременных, вирусная инфекция, стрессы, токсоплазмоз, токсические воздействия, авитаминоз. Задержка развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда стопы физиологически находятся в положении «косолапости».

Деформация стоп ребенка при врожденной косолапости состоит из трех основных компонентов: Подошвенное сгибание или эквинус (equinus) – сгибание стопы в голеностопном суставе в направлении к подошве.

Приведение стопы (adductus) – пальцы стопы отклонены внутрь. При этом происходит увеличение высоты свода стопы.

Супинации (varus) – стопа развернута подошвенной стороной вверх.

Врожденная косолапость. Это вторая по частоте встречаемости из всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Встречается очень часто и достигает 38,5 % от всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Бывает одно- и двусторонней, но чаще поражены обе конечности. У мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. Встречается у 1 из 850-1500 новорожденных.

Классификация по Зацепину: I. Типичные врожденные косолапости (составляют 75%).

1) Варусные контрактуры, описанные Э. Ю. Остен-Сакеном (1926).

2) Связочные косолапости с хорошо выраженным подошвенным жировым слоем и подвижной кожей. Обе группы хорошо поддаются лечению.

3) Костные формы, характеризующиеся малоподвижной кожей. В этих случаях деформации нелегко устраняются.

ІІ. Нетипичные врожденные косолапости (25%).

1) Амниотические.

2) На почве дефектов костей.

3) На почве артрогрипоза.

Степени тяжести деформации: Легкая - одномоментно удается корригировать все элементы косолапости. И вывести стопу до среднего положения. Эквинус и супинация не превышают от 15-20 градусов. Средняя- удается корригировать практически все элементы деформации. Однако деформация остается выраженной и ригидной. Эквинус и супинация составляет от 15 до 30 градусов. Тяжелая - деформация устойчива, удается частично корригировать и улучшить форму стопы, однако изменения со стороны костно-суставного аппарата иногда остаются не устраненными. Эквинус и супинация составляет больше 35 градусов.

Принципы лечения косолапости легкой степени тяжести: Лечение начинается на 10 сутки после рождения. Редрессирующая гимнастика. Удержании стопы в корригированном положении мягким бинтом (по Финку — Эттингену). Ручную редрессацию стопы производят осторожно и постепенно, устраняя сначала аддукцию переднего отдела стопы, затем супинацию и наконец подошвенную флексию. Для предупреждения рецидивов до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для удержания стопы и голени в положении гиперкоррекции.

Принципы лечения косолапости средней и тяжелой степени тяжести: Лечение проводится при помощи этапных гипсовых повязок. Гипсовые бинты накладываются циркулярно, исправляя компоненты деформации от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Коррекцию деформации осуществляют с некоторым насилием, растягивая но, не разрывая ткани. После исправления деформации положение гиперкоррекции стопы сохраняется 3—4 мес. Соблюдение ортопедического режима.

Показания к хирургическому лечению: неэффективное консервативное лечение, деформации тяжелой степени, сложные нейродисплатические изменения, аномалии развития и атипичные варианты врожденной косолапости.

Техника выполнения операции по Зацепину: Z-образное удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца стопы, рассечение дельтовидной связки, вскрытие капсулы задней поверхности голеностопного сустава, Z-образное удлинение пяточного сухожилия, вскрытие подтаранного сустава, при выраженном продольном своде стопы - рассечение подошвенного апоневроза.

Осложнения оперативного лечения: Рецидив одного или нескольких элементов косолапости. Плосковальгусная или конская стопа. Артроз суставов стопы.

Причины возникновения рецидива врожденной косолапости: нарушение техники операции, которая заключается в неполном рассечении капсулярно-связочного аппарата и повреждении суставного хряща. Кратковременные сроки фиксации и недостаточно прочная иммобилизация конечности гипсовой повязкой в послеоперационный период нерегулярное ношение ортопедической обуви.

Врожденная мышечная кривошея - деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы с наклоном вбок и ее поворотом.

Классификация: Врожденная (миогенная, артрогенная и остеогенная, нейрогенная, дермо- и десмогенная, вторичная (компенсаторная). Приобретенная.

Миогенная врожденная (Изменения грудино-ключично-сосцевидной (ГКСМ) и трапецевидной мышц). Приобретенная (Изменения подкожной мышцы шеи. Миозиты (остр.,хр., оссифицирующий) ГКСМ. Саркома ГКСМ. Эхинококк ГКСМ. Кривошея Гризеля).

Артрогенная и остеогенная врожденная (Сращение шейных позвонков (б-нь Клиппеля-Фейля), клиновидные шейные позвонки, шейные ребра). Приобретенная (Вывих и перелом шейных позвонков. Разрушение шейных позвонков (туберкулез, рак, остеомиелит, метастазы). Прочие заболевания позвоночника (рахит, спондилоартрит и др.)

Нейрогенная приобретенная (Спастический паралич шейных мышц. Вялый паралич шейных мышц. Рефлекторная (болевая) кривошея при заболеваниях сосцевидного отростка, околоушной железы ключицы).

Дермо - и десмогенная врожденная (Врожденные складки шеи). Приобретенная (Рубцы после обширных повреждений кожи. Рубцы после воспаления и травм глубоких тканей).

Вторичная (компенсаторная) приобретенная (Заболевания глаз. Заболевания внутреннего уха).

Врожденная мышечная кривошея (ВМК): занимает по частоте III место (12,4 %) среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата после врожденного вывиха бедра и косолапости. Преимущественно поражает девочек. Бывает одно- и двусторонняя. Двусторонняя встречается крайне редко. Чаще всего отмечается с правой стороны.

Этиология: Нарушение внутриутробной закладки соединительной ткани. Инфекционный миозит. Неправильное положение головы плода во время беременности. Родовая травма. Ишемический некроз мышцы (во время родов).

В зависимости от сроков появления клинической картины: Ранняя.4,5-14% случаев. Клинические признаки с рождения или с первых дней жизни. Укорочение ГКСМ, наклонное положение головы. Поздняя. Наиболее часто встречаемая форма. Клинические признаки деформации нарастают постепенно. 4-6 неделя: ГКСМ в виде легкосмещаемого веретена. Заметен наклон головы и поворот её в противоположную сторону. Ограничение движение головы.

В дальнейшем под влиянием консервативного лечения или спонтанно: Утолщение регрессирует. Уплотнение уменьшается и через 2-12 месяцев исчезает. У 11-20% детей:

Фиброзное перерождение мышцы. Снижается растяжимость и эластичность. ГКСМ с противоположной стороны отстает в росте.

При внешнем осмотре и пальпации: Натяжение, истончение и уплотнение одной или всех головок ГКСМ. Кожа приподнята в виде кулисы. Голова наклонена в сторону поражения и повернута в противоположную.

Развитие и усугубление вторичных деформаций: Надплечье приподнято. Асимметрия (плагиоцефалия) и гемигипоплазия лицевого скелета. Асимметрия черепа, шейного отдела позвоночника. Глаза и брови расположены ниже, чем на здоровой стороне. Ушные раковины разных размеров и формы. Нарушение правильного развития неба. Увеличение сосцевидного отростка и возможно изменение нормального направления слухового прохода. являются показаниями к операции. В тяжелых случаях: Сколиоз в шейном и верхнесреднем отделе позвоночника выпуклостью в сторону неизмененной мышцы. Формирование компенсаторной дуги в поясничном отделе. Нарушения со стороны внутренних органов.

Диагностика: Осмотр. Пальпация. Рентгенография шейного отдела позвоночника. КТ. Сонография.

Консервативное лечение: Пассивная коррекция (корригирующая укладка: ребенок укладывается здоровой половиной шеи к стенке, а измененной к свету кроватка ребенка должна располагаться так, чтобы все раздражители (свет, звук, игрушки) были со стороны измененной мышцы при ношении ребенка на руках, голова должна быть наклонена в неизмененную сторону, а повернута в противоположную). Повязка Шанца. Редрессирующие упражнения. Массаж. Физиотерапия. Корригирующая повязка. После года – утренняя гимнастика, плаванье. Физиотерапия. Улучшает кровоснабжение поврежденной мышцы и способствует рассасыванию рубцовых тканей. С момента выявления кривошеи: Парафиновые аппликации. Соллюкс. УВЧ. Грязелечение. С 6-8 недели: Электрофорез с йодидом калия 30 сеансов через день. Местное введение лидазы.

Оперативное лечение: Применяется по достижении больным возраста 3 лет, так как в данный период времени развиваются вторичные изменения позвоночника.

Виды операций: Рассечение пораженной мышцы. Удлинение пораженной мышцы.

Операция Зацепина: открытое пересечение головок измененной мышцы в нижней ее части. Операция Федерля: Миопластическое удлинение ГКСМ. Наиболее эффективна при укорочении мышцы не более чем на 40% по отношению к здоровой.

Послеоперационный период: Задачи: Сохранение достигнутой гиперкоррекции головы и шеи. Предупреждение развития рубцов. Восстановление тонуса перерастянутых мышц здоровой половины шеи. Выработка правильного стереотипа положения головы.

Методы: 2-3 дня после операции - воротник Шанца. 10-12 сутки после операции, до заживления кожной раны: скелетное вытяжение петлей Глиссона в положении гиперкоррекции.В течение 1 мес. торакокраниальная гипсовая повязка в положении гиперкоррекции (голова повернута в здоровую сторону и вперед, шейный отдел позвоночника отклонен назад). после снятия гипса до 4 мес. - воротника Шанца.+Реабилитационные процедуры. ЛФК. Массаж для восстановления тонуса мышцы. Физиотерапия.

Сколиоз как болезнь - сложная деформация позвоночника, характеризующаяся, в первую очередь искривлением его во фронтальной плоскости (собственно сколиоз), с последующей торсией и искривлением в сагиттальной плоскости (увеличением физиологических изгибов - грудного кифоза, шейного и поясничного лордоза).

Классификация сколиоза: В зависимости от происхождения: 1 группа - сколиозы миопатического происхождения. 2 группа - сколиозы неврогенного происхождения. 3 группа - диспластические сколиозы. 4 группа - рубцовые сколиозы. 5 группа - травматические сколиозы. 6 группа – идиопатические сколиозы.

По форме искривления: С-образный сколиоз (с одной дугой искривления). S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления).

Рентгенологическая классификация (согласно приказам МО РФ):
1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° - 10°.
2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° - 25°.
3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° - 50°.
4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°.

По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник:-нефиксированный (нестабильный) сколиоз; -фиксированный (стабильный) сколиоз. По клиническому течению:-непрогрессирующий сколиоз;-прогрессирующий сколиоз.

Методы лечения:Консервативные методы лечения.

Часть пациентов может лечиться консервативно, а другим требуется только хирургическое лечение. При отклонении менее 15-20 градусов достаточно проводить ЛФК, массаж, в корсетировании нет необходимости. При отклонении более 20 до 40 градусов возникает необходимость ношения корсета, для того чтобы избежать прогрессирования искривления. Подросткам не всегда комфортно длительно носить корсет, но учитывая, что во многих случаях это помогает избежать операцией, то ношение корсетов оправдано. Кроме того, рекомендованы щадящие физические нагрузки (индивидуально подобранные). К сожалению не всегда физические нагрузки и корсетирование дают ожидаемый эффект, особенно когда искривление в шейно-грудном отделе или более 40 градусов. ЛФК.

Хирургические методы актуальны при отклонении более 40 градусов. При хирургических операциях используются различные металлические импланты, необходимые для стабилизации позвоночника. Дистрактор Харрингтона.

Литература:

1. Лучевая диагностика костей и суставов. Атлас: руководство Бургенер Ф.А., Кормано М., Пудас Т. М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

2.Ортопедия: национальное руководство Под ред. Миронова С.П., Котельникова Г.П.М.: «ГЭОТАР-Медиа»,2011

3.Реабилитация в травматологии: руководство. Епифанов В.А., Епифанов А.В. 2010. - 336 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")

4.Травматология и ортопедия: учебник. [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова.3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с.: ил.

СТРУКТУРА

конспекта лекций по учебно-методическому комплексу

Лекция № 9

ТЕМА: Ампутации и протезирование. Опухоли костей и суставов. Хондродисплазии. Остеохондропатии.

(в соответствии с рабочей программой учебного модуля)

Краткое содержание лекционного материала

Актуальность обусловлена высоким процентом инвалидизации пациентов после ампутаций конечностей. Ампутация -усечение конечности на протяжении кости. Если конечность усечена на уровне сустава, когда пересекаются только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией.

К ампутации существуют определённые показания: Абсолютные:- отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными лоскутами или только сухожилиями-открытые повреждения конечности с раздроблением костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восстановлению. -наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис)-гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма
-злокачественные новообразования-обугливание конечности. Относительные показания: длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению, хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов, тяжелые, непоправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера.

Виды ампутаций: первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).
Первичную ампутацию, или ампутацию по первичным показаниям, производят в порядке ПХО раны для удаления нежизнеспособной части конечности.

Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении остеомиелита, угрожающим амилоидозом внутренних органов, при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного лечения.

К повторным ампутациям (реампутациям) прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности или при культах, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной инфекции.

Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием больного и характером местных изменений. Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение ее в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пациента и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дальше с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4-5см.) функционально более пригодны к протезированию, чем культя бедра. Чрезмерно длинная культя бедра не пригодна к протезированию. Предпочтительнее короткая культя бедра, чем экзартикуляция в т\б суставе.

Способы ампутаций: Круговой (гильотинный и 2-х, 3-х моментная). Мягкие ткани пересекаются под прямым углом к оси конечности.

Лоскутный (одно и 2-х лоскутный). Лоскуты создают из кожи и подкожной клетчатки. Лоскут с фасцией – ампутация фасциопластическая. С надкостницей – фасциопериостопластическая. С костью – костно-пластическая.

Лоскуты выкраиваются типично и атипично. Предпочтительнее лоскуты одинаковой длины, т.к. нагружаемая поверхность культи рабочая и спереди и сзади. Перемещение лоскута допустимо при мышечной пластике.

Ампутация производится под наркозом. Обычно используется жгут. Исключения составляют заболевания сосудов и анаэробная инфекция. Операция состоит из 4 этапов:
1. рассечение кожи и др. м.тк.,2. распил костей, 3. перевязка сосудов и усечение нервов, 4. ушивание раны.

При ампутации по поводу травмы лоскуты выкраивают максимальных размеров и только в конце операции их формируют окончательно. При плановых ампутациях применяют миопластический способ ампутации. При этом мышцы - антагонисты сшивают над опилом кости. Это повышает функциональную способность культи. Важное значение имеет обработка кости. Надкостница сдвигается проксимально. Края опила обрабатывают рашпилем. Передний край б\б кости срезается под углом. м\б кость опиливается на 2-3 см. проксимальнее б\б. Сосуды перевязывают. Окончательный гемостаз после снятия жгута.

После ампутации обязательна иммобилизация, ЛФК (фантомно - импульсивная гимнастика) и физиотерапия. Ампутацию целесообразно заканчивать протезированием
Экспресс – протезирование позволяет рано включить в функциональную нагрузку усечённую конечность (на 3 сут.)

Протезирование – это возмещение отсутствующего сегмента или всей конечности с помощью специальных устройств для восстановления её формы и функции. Для этой цели применяются протезы, ортезы, корсеты и ортопедическая обувь. Протезы косметические, активно-косметические, рабочие.

Классификация протезно – ортопедических изделий: Аппараты (функциональные, фиксирующие, комбинированные). Туторы. Корсеты (фиксирующие, корригирующие). Ортопедическая обувь. Бандажи и ортезы. Протезы.

Протезирование после ампутации голени. Необходимые условия: 1.полное соответствие культи приёмной гильзе. 2.равномерность нагрузки на стенки гильзы. 3.совпадение линии нагрузки культи с её осью. 4.совпадение шарнира протеза с центром вращения колена. 5.правильная проекция осей коленного и г\ст. суставов.

Протезирование культи бедра. Особенность-отсутствие двух суставов, большой мышечный массив, крепление на туловище. Особые трудности при коротких культях бедра и после экзартикуляции. Движение в т/б суставе осуществляются при этом за счёт таза, позвоночника и здорового т/б сустава.

Протезирование верхней конечности. Кроме функционального назначения протеза, важен косметический эффект. В последнее время создаются протезы с внешним источником энергии. Использование биоэлектрического привода позволяет активно совершать движения в пальцах кисти.

Реабилитация больных и инвалидов с последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата: Раннее начало реабилитации. Непрерывность. Комплексный характер. Индивидуальность. Реабилитация в коллективе. Возвращение инвалидов к труду. Медицинская реабилитация. Социальная реабилитация. Профессинальная реабилитация. Задачи трудотерапии: восстановление физических функций (увеличение подвижности суставов, обучение каждодневным видам деятельности и пользованию протезами).
Контрактура- ограничение движений в суставе (сгибательная, разгибательная, приводящая, отводящая, ротационная). Двигательные нарушения приводят к фиброзным перерождениям мягких тканей, остеопорозу и дегенерации гиалинового хряща.

Анкилоз – отсутствие движений в суставе. Следствие глубоких дистрофических процессов в суставе. Исчезают основные признаки, присущие суставу (суставная щель, конгруэнтность суставных поверхностей).

Контрактуры. Классификация. Врождённые (недоразвитие мышц, костей), приобретённые(травматические, воспалительные, паралитические, дистрофические, фиксационные). Дермато-десмогенные. Тендогенные. Миогенные. Артрогенные. Ишемическая. Неврогенная.

Прогноз тем лучше, чем раньше начато патогенетическое лечение. Профилактика начинается со своевременного и рационального лечения основной патологии. Функциональный стабильный остеосинтез. Иммобилизация в функционально выгодном положении. Лечение начинается с физиотерапии. При стойких контрактурах - оперативное лечение: на мягких тканях, на костях (корригирующие остеотомии, артропластики, эндопротезирование).

Анкилозы. Классификация: Внутрисуставные (изменения в суставе): фиброзный анкилоз и костный. При костной форме – полная гибель гиалинового хряща. Внесуставные (параартикулярные изменения): воспаление, гетеротопическая оссификация. Клиническая картина зависит от функциональной значимости сустава, конечности и характера деформации. Профилактика строится на придании конечности функционально выгодного положения в процессе лечения основной патологии.

Лечение, в основном, хирургическое. При фиброзном анкилозе – хирургическое артродезирование. Корригирующие остеотомии, эндопротезирование.

Костные опухоли.

Классификация.

Хордообразующие.

Доброкачественная хордома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Злокачественная хордома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Хрящеобразующие.

Доброкачественная хондробластома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Хондромиксоидная фиброма. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Хондрома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Хондросаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Костнообразующие.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль). Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Злокачественная остеобластокластома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Остеома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Остеоид-остеома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Остеогенная саркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Параостальная саркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Соединительно-тканные.

Миксома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Липома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Фиброма. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Миксосаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Липосаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Фибросаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Сосудистообразующие.

Ангиома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Ангиосаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Саркома Юинга. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Химиотерапия. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Диффузная эндотелиома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Ретикулярнообразующие.

Ретикулосаркома. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Миелома солитарная. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Множественная миелома (миеломная болезнь). Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Нервнообразующие.

Неврофиброма. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.

Злокачественная неврофиброма. Этиология заболевания. Патогенез. Основные клинические симптомы. Диагностика. Оперативное лечение. Виды оперативных вмешательств.