Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Пороки развития мочевого пузыря 1 pageВрожденные пузырно-прямокишечные свищи рассмотрены в гл. 40. Экстрофия мочевого пузыря Экстрофия мочевого пузыря возникает, когда в эмбриогенезе нарушается формирование вентральной стенки мочеполового синуса и лобковых костей (гл. 2). Экстрофия мочевого пузыря часто сочетается с другими пороками развития. При осмотре вместо передней брюшной стенки внизу живота видна слизистая задней стенки мочевого пузыря, по краям сращенная с кожей. При этом наружу из устьев мочеточников струйками вытекает моча. Ветви лобковой кости далеко отстоят одна от другой. В результате тазовое кольцо, в норме представляющее собой жесткую структуру, становится подвижным, бедренные кости ротируются наружу, поэтому походка ребенка напоминает утиную. Края прямых мышц живота ниже пупка тоже далеко отстоят один от другого, так как они прикрепляются к ветвям лобковых костей. В итоге формируется грыжа, содержащая измененный мочевой пузырь и окружающую кожу. Экстрофия мочевого пузыря почти всегда сочетается с эписпадией. Без лечения мочевой пузырь постепенно замещается ' соединительной тканью, мышечная пластинка слизи-| стой разрушается; присоединяется хроническая инфекция. При таких изменениях создать мочевой пузырь 1 достаточной емкости уже невозможно. Примерно в 60% I случаев при экстрофии мочевого пузыря развивается ■ рак. Кроме того, часто наблюдается пиелонефрит. При \ экскреторной урографии выявляют гидронефроз, обу-I словленный обструкцией пузырно-мочеточникового сегмента. На рентгенограммах видно и несращение лоб-; ковых костей. В публикациях последних лет сообщается о возмож-1 ности успешной хирургической коррекции всех изме-j нений при экстрофии мочевого пузыря. Раньше было i принято сначала выполнять отведение мочи и резекцию мочевого пузыря, а позже устранять эписпадию. Успеш-I ные одномоментные реконструктивные операции стали возможными благодаря совершенствованию оперативной техники и пересмотру показаний к операциям, которые начали выполнять в более ранние сроки. Пионером в этой области является Дж. Лэттимер. Он выполнил реконструктивные операции 17 больным и наблюдал их в течение 20 лет. По его данным, все больные вели нормальный образ жизни. Опубликован опыт 28 реконструктивных операций у новорожденных. У половины больных были получены хорошие результаты, у большинства отсутствовало недержание мочи. По данным других авторов, прооперировавших 20 больных с экс-трофией мочевого пузыря, почки у всех больных после операции функционировали нормально, бактериурия отсутствовала. У 8 больных недержания мочи не было, у 12 отмечалось ночное недержание мочи. По данным еще одного исследования, недержание мочи отсутствовало у всех 23 прооперированных больных. Для создания мочевого пузыря максимальной емкости можно использовать твердую мозговую оболочку. Реконструкцию мочевого пузыря при этом обычно проводят в возрасте 3—18 мес. По мнению ряда авторов, хирургическое лечение лучше делить на несколько этапов: 1) пластика передней стенки мочевого пузыря, остеотомия крестца (чтобы сблизить ветви лобковой кости и создать лобковый симфиз) и фаллопластика с целью удлинения полового члена; 2) устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса и реконструкция шейки мочевого пузыря; 3) устранение эписпадии. Трехэтапная методика была применена у 16 больных, у 11 из них получены удовлетворительные результаты. По данным ряда авторов, у 86% больных, перенесших многоэтапные реконструктивные операции в раннем возрасте, отсутствует недержание мочи, примерно у 90% сохраняется функция почек. Успешной оказывается и реконструкция мочеиспускательного канала и половых органов. При малой емкости мочевого пузыря бывает целесообразна цистопластика с использованием какого-либо участка ЖКТ. При небольшом, склерозированном мочевом пузыре пластика его передней стенки не рекомендуется. В таких случаях показаны цистэктомия и один из вариантов отведения мочи. Согласно современной точке зрения, лучше создавать мочевой резервуар. Некоторые авторы прибегают к уретеросигмостомии. Показано, что после операции по отведению мочи нередко возникает гидронефроз или хронический пиелонефрит. Частое осложнение полной реконструкции всех изменений при экстрофии мочевого пузыря — недержание мочи. В этом случае с успехом проводится имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. Две больные, перенесшие реконструктивные операции по поводу экстрофии мочевого пузыря, впоследствии забеременели — одна родила троих детей, другая одного. Незаращение мочевого протока На определенном этапе эмбриогенеза мочеполовой синус сообщается с аллантоисом. В норме аллантоис об- 630 Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьш литерируется и формирует фиброзный тяж между верхушкой мочевого пузыря и пупком — мочевой проток (гл. 2). Он образуется одновременно с опусканием мочевого пузыря. Незаращение мочевого протока, скорее всего, объясняется нарушением опускания мочевого пузыря, а не инфравезикальной обструкцией. Незаращение мочевого протока бывает частичным. Когда его просвет сохраняется только в проксимальной части, формируется пупочный свищ. Если присоединяется инфекция, отделяемое свища становится гнойным. Когда сохраняется проходимость только дистальной части мочевого протока, он сообщается с мочевым пузырем, что клинически обычно не проявляется. В редких случаях мочевой проток незаращен полностью, и тогда ребенок рождается с пузырно-пупочным свищом. Диагноз ставят в первые дни жизни ребенка по постоянному подтеканию мочи из пупка. Встречаются случаи, когда проксимальная и дистальная части мочевого протока облитерированы, а средняя — проходима, тогда обычно образуется киста. Крупная киста мочевого протока пальпируется внизу живота по срединной линии (рис. 39.1). При инфицировании появляются местные и общие симптомы. Киста мочевого протока, особенно его околопузырной части, может озлокачествляться. Киста мочевого протока может выявляться при цистоскопии. Кроме того, в кисте могут образоваться камни, которые можно увидеть на рентгенограмме живота. Показано иссечение мочевого протока вместе с прилежащим участком париетальной брюшины. При злокачественной опухоли выполняют иссечение мочевого про- тока и резекцию мочевого пузыря. В отсутствие друш пороков развития прогноз благоприятный. Исключен! составляют случаи развития рака мочевого протока. Врожденная контрактура шейки мочевого пузыря Мнения о распространенности врожденной контракт!-: ры шейки мочевого пузыря расходятся. Согласно одном; из них, этот порок развития является частой причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса, дивертикулов и перерастяжения мочевого пузыря, а также симптомов раздражения мочевого пузыря в сочетании с ночным недержанием мочи. Другие авторы полагают, что контрактура шейки мочевого пузыря — редкий порок развития! диагноз этот мнимый, так как он зиждется на данньи цистоскопии, метода субъективного. В диагностике применяют и микционную цистоуретрографию, но при интерпретации рентгенограмм справедливо выражение «сколько врачей, столько и мнений». При измерении внутрипузырного давления и давления в мочеиспускательном канале во время мочеиспускания у больных с предполагаемым диагнозом врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря признаки обструкции отсутствуют. Вероятно, для появления градиента давления и нарушения оттока мочи шейка мочевого пузыря должна быть сужена очень значительно.Со временем появляется все больше доказательств, что) девочек младшего возраста обструкция может быть обусловлена спазмом сфинктера мочеиспускательного ка- Рисунок 39.1. Варианты незаращения мочевого протока. А. Частично незаращенный мочевой проток сообщается с мочевыми?-зырем. Это состояние обычно никак не проявляется. Б. Киста мочевого протока. Эта патология обычно протекает бессимптомно, пока киста не достигает больших размеров или не инфицируется. В. Полное незаращение мочевого протока! формированием пупочно-пузырного свита, через который постоянно выделяется моча. Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков
нала — причиной стеноза дистального отдела мочеиспускательного канала (гл. 41). При врожденной контрактуре шейки мочевого пузыря часто совершенно необоснованно выполняют ревизию шейки мочевого пузыря надлобковым доступом и ТУР шейки мочевого пузыря. У мальчиков такое лечение опасно тем, что позже из-за несостоятельности шейки мочевого пузыря возникает ретроградная эякуляция и, следовательно, бесплодие. У девочек ревизия шейки мочевого пузыря может привести к недержанию мочи, поэтому эта операция категорически противопоказана. Таким образом, диагноз контрактуры шейки мочевого пузыря нужно ставить осмотрительно. Функциональную обструкцию шейки мочевого пузыря следует заподозрить, когда высокое внутрипузыр-ное давление при мочеиспускании сочетается с низким давлением в мочеиспускательном канале и низкой объемной скоростью мочеиспускания, хотя эти признаки тоже не патогномоничны. ПРИОБРЕТЕННЫЕ БОЛЕЗНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Интерстициальный цистит Интерстициальным циститом страдают преимущественно женщины среднего возраста. При нем наблюдается фиброз мочевого пузыря и постепенное уменьшение его емкости. Основные симптомы — учащенное мочеиспускание, императивные позывы и боль в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря. Патогенез и патоморфология Роль инфекции в патогенезе интерстициального цистита сомнительна, так как бактериурии обычно нет. Предполагалась, что фиброз возникает в результате обструкции лимфатических сосудов мочевого пузыря после операций на органах малого таза или инфекции, но у большинства больных операции в анамнезе отсутствуют. Возможные причины заболевания — тромбофлебит, осложнивший острый цистит или воспаление других органов малого таза, длительный спазм артериол в стенке мочевого пузыря при васкулите или психическом перенапряжении, неврологические и эндокринные нарушения. В настоящее время изучают роль гли-козаминогликанов на поверхности слизистой мочевого пузыря и тучных клеток в патогенезе интерстициального цистита. На сегодняшний день считается, что это нейроиммуноэндокринное заболевание. Возможно, оно начинается с изменения нервных окончаний, провоцирующего выброс различных медиаторов, которые активируют тучные клетки. Именно тучным клеткам ввиду их способности вырабатывать различные вещества, действующие на сосуды и болевые рецепторы, и отводят главную роль в патогенезе интерстициального цистита. Характерная морфологическая картина заболевания — фиброз глубоких слоев стенки мочевого пузыря. Ем- кость мочевого пузыря уменьшается, иногда значительно. Слизистая истончается, особенно в самых подвижных участках, прежде всего в области верхушки, где можно увидеть мелкие язвы или трещины. В тяжелых случаях нарушается функция пузырно-мочеточниковых сегментов, возникает рефлюкс, гидроуретер, гидронефроз и хронический пиелонефрит. При гистологическом исследовании выявляют истончение слизистой мочевого пузыря и даже утрату эпителия. Капилляры собственной пластинки слизистой часто переполнены кровью, имеются признаки воспаления. Детрузор в разной степени замещен плохо васкуляризо-ванной соединительной тканью. Лимфатические сосуды тоже бывают переполнены лимфой. Видны многочисленные тучные клетки и лимфоцитарные инфильтраты. В последнее время диагноз интерстициального цистита ставят неоправданно часто при наличии учащенного мочеиспускания, императивных позывов и боли в надлобковой области, несмотря на отсутствие других признаков этого заболевания и нормальную или даже увеличенную емкость мочевого пузыря. Если точная причина выявленных нарушений мочеиспускания не известна, торопиться с диагнозом и лечением интерстициального цистита не стоит. Диагностика Интерстициальный цистит нужно заподозрить у больной среднего возраста с жалобами на заметно учащенное мочеиспускание, никтурию и боль в надлобковой области при наполнении мочевого пузыря в отсутствие изменений мочи. Клиническая картина. При сборе анамнеза выясняется, что учащенное мочеиспускание и никтурия появились давно, постепенно нарастали и порой бывали мучительными. Данных в пользу перенесенной инфекции (жжение при мочеиспускании, помутнение мочи) обычно нет. Боль в надлобковой области, как правило, усиливается при наполнении мочевого пузыря. Возможна также боль в мочеиспускательном канале и промежности. После мочеиспускания она стихает. В отдельных случаях отмечается макрогематурия — обычно после подавления позыва к мочеиспусканию (и, следовательно, при перерастяжении мочевого пузыря). Больная напряжена и тревожна. Объясняется ли тревожность долгой и мучительной болезнью, или, наоборот, это и есть причина изменений в мочевом пузыре, не ясно. В анамнезе некоторые больные отмечают аллергические реакции. Физикальное исследование обычно не выявляет изменений. Возможна небольшая болезненность при пальпации надлобковой области и в проекции мочевого пузыря при бимануальном исследовании. Лабораторные исследования. Если лечение не проводилось, бактериурия встречается исключительно редко. Возможна микрогематурия. Функция почек нормальна, кроме тех случаев, когда в результате фиброза мочевого пузыря развился пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция верхних мочевых путей. 632 Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков Лучевая диагностика. При экскреторной урографии может быть выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз. В таких случаях при цистографии определяется сморщенный мочевой пузырь. Инструментальные исследования. Для постановки диагноза обычно достаточно цистоскопии. По мере наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором нарастает боль в надлобковой области. Бывает, что емкость мочевого пузыря не превышает 60 мл. В отсутствие лечения слизистая мочевого пузыря может быть нормальной. Однако после повторного наполнения мочевого пузыря в наиболее растяжимых участках могут появляться точечные кровоизлияния. Когда мочевой пузырь растягивается еще больше, возникают дугообразные, иногда обильно кровоточащие трещины слизистой. Изменения слизистой, как правило, диффузные. Часто наблюдаются полнокровие слизистой, отек и пе-техии. Дифференциальная диагностика Язвы мочевого пузыря бывают при туберкулезе, но при этом они чаще расположены вблизи устья мочеточника, который дренирует пораженную почку. На слизистой можно обнаружить бугорки, в общем анализе мочи — бактериурию, а при посеве — Mycobacterium tuberculosis. При экскреторной урографии нередко видны характерные для туберкулеза изменения почек. Другая причина язв мочевого пузыря и симптомов, напоминающих интерстициальный цистит, — мочеполовой шистосомоз. Диагноз следует заподозрить, если больной проживает в местности, где распространено это заболевание. Большинство больных — мужчины. В моче обнаруживают яйца гельминта. Окончательный диагноз устанавливают при цистоскопии. При бактериальном цистите язвы мочевого пузыря возникают редко. При этом обнаруживают лейкоциту-рию и бактериурию. Эффективно назначение антимикробных средств. Примерно 20% мужчин с диагнозом интерстициаль-ного цистита на самом деле страдают раком мочевого пузыря. В связи с этим при интерстициальном цистите целесообразны цитологическое исследование мочи и биопсия мочевого пузыря. Осложнения Возможно постепенное развитие стриктуры мочеточника или пузырно-мочеточникового рефлюкса с характерным для них последствием — гидронефрозом. Лечение Патогенетическое лечение интерстициального цистита не разработано. В лучшем случае лечение уменьшает симптомы, но эффективно оно не всегда. У отдельных больных постепенно увеличить емкость мочевого пузыря позволяет гидродилатация под общей анестезией или без нее. Тот же эффект может давать промывание мочевого пузыря раствором серебра нитра- та в возрастающей концентрации (от 1:5000 до 1:100), Трещины слизистой обычно поверхностно коагулируют под контролем цистоскопии, что может на врем устранить боль. Бывает, что симптомы облегчает введение в мочевой пузырь 50% раствора диметилсульфоксида, 50 мл 1 разв 2 нед. Раствор оставляют в мочевом пузыре на 15 мин, По данным ряда авторов, более эффективно применение 0,4% раствора оксихлорозена. Мочевой пузырь заполняют раствором под давлением 10 см вод. ст. и повторяют процедуру до тех пор, пока мочевой пузырь и вместит 1 л раствора. Лечение проводят под общей анестезией. Перед ним обязательна цистография, так как при пузырно-мочеточниковом рефлюксе может развиться фиброз мочеточника. В одном из исследований приняли участие больные,! которых были неэффективны гидродилатация и введение в мочевой пузырь диметилсульфоксида. Было показано, что при интерстициальном цистите на поверхности слизистой отсутствует слой гликозаминогликанов,в норме защищающих ее от действия мочи. Больные получали пентосан, 50 мг внутрь 4 раза в сутки или 150мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4—8 нед. Двадцатью 24 больных отметили уменьшение всех симптомов (императивных позывов, учащенного мочеиспускания и никтурии) на 80%, 2 больных — на 50—80%. У эти больных самочувствие продолжало улучшаться и после завершения лечения. У 2 больных оно оказалось неэффективным. Кортизон, 100 мг/сут внутрь в течение 3 нед, или пред-низон, 10—20 мг/сут внутрь в течение 3 нед, с постепенным снижением дозы в течение следующих 3 нед, тоже бывают эффективны. Предлагается также вводить прея-низон непосредственно в слизистую мочевого пузыри под контролем цистоскопии. При интерстициальном цистите применяют тане Нгблокаторы, например трипеленамин, 50 мг внутрь 4 раза в сутки. Гепарин, 20 000 ед/сут в/в, тоже блокирует действие гистамина. Его применение при интерстини-альном цистите дает обнадеживающие результаты. Когда мочевой пузырь склерозирован и емкость его мала, выполняют цеко- или илеоцистопластику. У боль-шинства больных эти операции приводят к заметном) I улучшению и даже излечению. При неэффективности I или невозможности цистоппластики прибегают к отве-дению мочи. Денервация мочевого пузыря (резекция верхнего под-чревного или крестцового сплетения, пересечение нервных волокон вокруг стенки мочевого пузыря, ее круговое рассечение и другие операции) не оправдана и редки приводит к длительному улучшению. Можно назначать транквилизаторы, но они редко приводят к улучшению. При вторичной инфекции мочевых путей (как правило, после инструментальных вмешательств) применяют антимикробные средства, при атрофическом уретрите — влагалищные свечи с да-этилстильбэстролом.
Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков
Баллонная дилатация мочеточников при стриктурах неэффективна. Как правило, неизбежно приходится прибегать к одной из операций по отведению мочи (например, к операции Бриккера). Прогноз У большинства больных бывает эффективен один из перечисленных выше консервативных методов лечения. В остальных случаях может потребоваться операция. Скользящая грыжа Правая или левая половина мочевого пузыря может входить в состав грыжевого мешка при паховой (у муж- чин) или бедренной (у женщин) грыже (рис. 39.2). В таких случаях грыжа после мочеиспускания может уменьшаться. Диагноз скользящей грыжи обычно устанавливают во время операции по поводу грыжи. Описан больной со скользящей пахово-мошоночной грыжей — у него в грыжевом мешке помимо мочевого пузыря оказались правая почка и оба мочеточника. Недержание мочи Частичное или полное недержание мочи бывает осложнением простатэктомии и ТУР предстательной железы. Причиной этого считают повреждение гладких мышц сфинктера мочевого пузыря. Бытует и другое мнение, Рисунок 39.2. Цистограммы при скользящей грыже с вовлечением мочевого пузыря и недержании мочи при напряжении. А. Скользящая грыжа (больная 6 мес). На нисходящей цистограмме видна часть мочевого пузыря в составе правосторонней бедренной грыжи (показана стрелками). Б. Цистограмма в состоянии покоя при недержании мочи при напряжении. Дно мочевого пузыря на 2 см ниже нормы. В. Цистограмма во время натуживания (тот же случай, что на рис. Б). Дно мочевого пузыря опущено почти на 4 см, что указывает на слабость опорных структур шейки мочевого пузыря. На рис. Б и В пунктирной линией обозначена топография дна мочевого пузыря в норме. Анатомический ориентир — линия, соединяющая крестцово-копчиковый сустав с нижнем краем лобковой кости. ККС — крестцово-копчиковый сустав, ЛК — нижний край лобковой кости. Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков
согласно которому причина недержания мочи — травма сфинктера мочеиспускательного канала, хотя во время операции это происходит очень редко. Больной с недержанием мочи после операций на предстательной железе способен на короткое время прервать мочеиспускание за счет сокращения сфинктера мочеиспускательного канала. Затем из-за утомления поперечнополосатых мышц непроизвольное мочеиспускание возобновляется. Длительное удержание мочи обеспечивают только гладкие мышцы сфинктера мочевого пузыря, находящиеся в постоянном тоническом сокращении. В легких случаях бывает эффективен эфедрин. По некоторым данным, этот препарат может назначаться в дозе до 200 мг/сут внутрь в 4 приема. Детям назначают сироп, содержащий в 5 мл 11 мг препарата. Описан оригинальный метод лечения недержания мочи — имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. Этот сфинктер состоит из нескольких частей: первая — это емкость с жидкостью, изготовленная из силикона, предназначенная для имплантации в переднюю брюшную стенку вблизи мочевого пузыря; вторая — силиконовая манжета, которую фиксируют у женщин вокруг шейки мочевого пузыря, у мужчин — вокруг луковичной части мочеиспускательного канала; третья — силиконовый баллон с автоматическим клапаном, раздувающим или сдувающим манжету вокруг мочеиспускательного канала. Этот баллон имплантируют в мошонку или большую половую губу. Когда больной хочет помочиться, он сдавливает баллон, за счет чего жидкость из манжеты перетекает в емкость. Таким образом мочеиспускательный канал раскрывается, и происходит мочеиспускание. Спустя 2 мин манжета автоматически вновь заполняется жидкостью. Искусственный сфинктер мочевого пузыря позволяет контролировать мочеиспускание по крайней мере у 75% больных. Неудачи чаще всего объясняются техническими дефектами, например повреждением искусственного сфинктера, что требует повторной операции. Для лечения недержания мочи была предложена довольно эффективная операция, основанная на анато-мо-физиологических особенностях мочевого пузыря. Из среднего циркулярного слоя детрузора на передней стенке мочевого пузыря выкраивают прямоугольный толстослойный лоскут и формируют из него трубку, которая должна действовать как сфинктер. Затем эту трубку анастомозируют с предстательной частью мочеиспускательного канала. Эта операция оказалась эффективна у 44 из 50 больных с недержанием мочи, возникшим после простатэктомии. Другие авторы успешно применили эту методику у детей. Ночное недержание мочи Под ночным недержанием мочи понимают непроизвольное ночное мочеиспускание у детей старше 3 лет. У большинства детей этого возраста контроль мочеиспускания уже сформирован, причем у девочек это про- исходит раньше, чем у мальчиков. К 6-летнему возрасту ночное недержание мочи наблюдается у 10% детей, в возрасте 14 лет —- у 5%. Трудно говорить с уверенностью, но, по-видимому, более чем 50% случаев ночного недержания мочи объясняются задержкой созревания нервной системы, 30% — психогенными причинами, остальные 20% — органической патологией. В большинстве случаев в отсутствие органических заболеваний ночное недержание мочи исчезает к 10-летнему возрасту. Сейчас принято считать, что у детей с ночным недержанием мочи повышена ее продукция в ночное время, при этом емкость мочевого пузыря в норме или снижена. Обучать ребенка контролировать мочеиспускание нужно начинать в возрасте 1,5 года. До этого все попытки обычно безуспешны и даже вредны. Если родители с этой задачей не справились, мочевой пузырь продолжает функционировать рефлекторно, как у детей грудного возраста, и произвольный контроль мочеиспускания вырабатывается с большим опозданием. Беспокойство эмоционально неустойчивых родителей обычно передается ребенку, и его психическое перенапряжение может проявляться ночным недержанием мочи. После рождения брата и сестры некоторые дети чувствуют, что перестали быть центром внимания в семье. Чтобы вернуть прежнюю любовь родителей, они могут начать вести себя подобно детям грудного возраста. Бывает, что ночное недержание мочи периодически возобновляется на фоне острого заболевания или после него. Спровоцировать утрату произвольного контроля мочеиспускания могут также психическое перенапряжение, страх, тревожность. По некоторым данным, у 40% детей с ночным недержанием мочи при ЭЭГ выявляют либо пограничные изменения, либо изменения, наблюдаемые при эпилепсии, либо признаки замедленного созревания ЦНС. Диагностика Клиническая картина. Ребенок мочится во сне каждую ночь или периодически. Внимательные родители или врач отмечают, что струя мочи не прерывается и имеет нормальный калибр. Это сразу исключает диагноз ин-фравезикальной обструкции. Сочетание ночного недержания мочи с дневным часто имеет органическую, а не психогенную природу. У некоторых детей мочеиспускание учащено, при цистометрии выявляется снижение емкости мочевого пузыря, в то время как при цистометрии под общей анестезией она оказывается нормальной. Возможно, это признак задержки созревания нервной системы. Жжение при мочеиспускании отсутствует, но учащенное мочеиспускание и императивные позывы отмечаются часто. Моча обычно прозрачна. Физикальное исследование и урологическое обследование никаких изменений не выявляют. Наблюдая за родителями, врач часто видит, что они тревожны и напряжены, а отклонения у ребенка только усугубляют их состояние. Глава 39. Болезни мочевого пузыря, пороки развития предстательной железы и семенных пузырьков
Лабораторные исследования. У детей с ночным недержанием мочи, обусловленным психическими расстройствами или задержкой развития, результаты всех исследований в норме, возможны только изменения при ЭЭГ. Лучевая диагностика. Экскреторная урография какой-либо патологии не выявляет. При цистографии трабекуляр-ность мочевого пузыря отсутствует. На рентгенограмме после мочеиспускания остаточной мочи нет. Инструментальные исследования. Если катетер относительно большого диаметра свободно проходит в мочевой пузырь, стриктура мочеиспускательного канала исключена. При катетеризации мочевого пузыря после мочеиспускания остаточной мочи не получают. Уретроскопия и цистоскопия не выявляют изменений. При цистометрии часто получают кривую, характерную для гиперактивного мочевого пузыря. Если нет признаков инфекции или явной органической патологии, лучевая диагностика и инструментальные исследования не показаны. Дифференциальная диагностика Инфравезикальная обструкция. При инфравезикальной обструкции (например, клапанах задней части мочеиспускательного канала или стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала) струя мочи истончена. Часто наблюдаются болезненное и учащенное мочеиспускание и днем, и ночью, мутная моча с примесью гноя, лихорадка. Мочевой пузырь обычно перерастянут. Общий анализ мочи выявляет лейкоцитурию и бак-териурию. Возможны анемия, биохимические признаки нарушения функции почек. На экскреторных урограммах у некоторых больных видны перерастянутый мочевой пузырь и расширенные верхние мочевые пути. На рентгенограммах после мочеиспускания может обнаруживаться остаточная моча. При микционной цистоуретрографии определяется стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Окончательный диагноз ставят при уретро- и цистоскопии. Нужно помнить, что причиной выраженной инфравезикальной обструкции может быть психогенный спазм мышц тазового дна. При этом возможны изменения мочевого пузыря и почек, а также вторичная инфекция мочевых путей. Инфекции мочевых путей. Хронические инфекции мочевых путей в отсутствие обструкции, как правило, но не всегда, проявляются учащенным мочеиспусканием в любое время суток. Для обострений хронического пиелонефрита характерна лихорадка. Физикальное исследование обычно неинформативно. Общий анализ крови может выявить анемию, общий анализ мочи — лейкоцитурию и бактериурию, биохимическое исследование крови — признаки ХПН. При экскреторной урографии определяются признаки хронического пиелонефрита. Цистоскопия выявляет изменения, типичные для цистита. Общий анализ и посев мочи, полученной при катетеризации мочеточника, подтверждают диагноз пиелонеф-
|