П. Бретан-младший, М. Малоун СердечНО-СОСудиСТЫе Заболевания 1 page

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Сегодня трансплантация почки — главный и наиболее экономически эффективный метод лечения терминаль­ной почечной недостаточности. За последние 10 лет от­мечены огромные достижения в области и транспланта­ции почки, и диализа, но современные данные свиде­тельствуют, что существенно повысить качество жизни и заметно сократить частоту осложнений и смертность при терминальной почечной недостаточности позволяет только трансплантация почки. Последнее десятилетие, названное эпохой циклоспорина, сопровождалось бур­ным развитием трансплантологии. Сегодня в США еже­годно проводится более 10 тысяч трансплантаций почки. Однако число их, которое, скорее всего, будет расти, не столь важно: куда важнее дальнейшее увеличение часто­ты успешных трансплантаций, надеяться на которое по­зволяет появление новых методов хранения донорских органов и более совершенных иммунодепрессантов. Достижения последних лет отражают данные более чем о 5500 трансплантациях почки, проведенных в Калифор­нийском университете (Сан-Франциско). Этот опыт, равно как и опыт других крупных центров транспланто­логии, во многом повлиял на наши взгляды на хирурги­ческое и медикаментозное лечение больных до и после трансплантации почки, которые изложены в этой главе.

ОТБОР И ПОДГОТОВКА

РЕЦИПИЕНТОВ

В США 36% случаев ХПН обусловлены сахарным диабе­том, 30% — гипертоническим нефросклерозом, 24% — хроническим гломерулонефритом, 12% — аутосомно-до-минантным поликистозом почек. ХПН у детей и подро­стков, как правило (в 45% случаев), обусловлена порока­ми развития мочевых путей, в частности их обструкцией с гидронефрозом. Трансплантация почки при этих за­болеваниях не противопоказана, но повышен риск по­слеоперационных осложнений и летального исхода. Аб­солютные противопоказания к трансплантации почки, помимо острых инфекций и злокачественных опухо­лей, немногочисленны. Выживаемость реципиентов и трансплантатов возросли, а критерии отбора кандида­тов на трансплантацию почки стали мягче. Подход к отбору кандидатов должен быть строго индивидуаль­ным, и помимо возрастных ограничений (70 лет) следует учитывать прочие факторы (скажем, при продолжитель­ности предстоящей жизни менее 5 лет, по-видимому, целесообразнее проводить диализ). Возможность транс­плантации почки зависит от наличия факторов риска летального исхода и отторжения трансплантата. При выявлении таких факторов решить вопрос о трансплан­тации можно только после дополнительных исследо­ваний или лечения.

Больным с высоким риском ишемической болезни серд­ца (стенокардия в анамнезе, пожилой возраст, сахар­ный диабет и т. д.) проводят коронарную ангиографию. Неинвазивные исследования, например эхокардиогра-фия, тоже полезны, но по их данным невозможно опре­делить, целесообразно проводить больному коронарное шунтирование или оно бесполезно либо сопряжено с высоким риском летального исхода. Успешное коро­нарное шунтирование, в свою очередь, существенно снижает риск летального исхода после трансплантации.

Злокачественные опухоли

Наличие злокачественной опухоли является абсолют­ным противопоказанием для трансплантации почки — иммуносупрессивная терапия после трансплантации нередко провоцирует прогрессирование. Срок проведе­ния трансплантации после лечения по поводу злокаче­ственной опухоли зависит от степени дифференциров-ки и стадии опухоли, т. е. от риска ее прогрессирования. При низком риске прогрессирования он составляет 1 —2 года, при высоком — 5—6 лет. Этот риск рассчитан на основании данных Трансплантологического реестра злокачественных опухолей за 1993 г. (табл. 37.1—37.3).

Таблица 37.1. Выявленные до трансплантации злокаче­ственные опухоли с низким риском прогрессирования³

Число больных
Злокачественные Число с прогрессиро- Число
опухоли __________ больных ванием ________ умерших

Рак почки 59 0(0%) 0

Злокачественные 34 1 (3%) 0

опухоли яичка

Рак шейки матки 59 3 (5%) 2

Рак щитовидной 39 3 (8%) 1

железы

Лимфомы 29 3(10%) 2

^а Все опухоли протекали бессимптомно, диагностированы слу­чайно.

Таблица 37.2. Выявленные до трансплантации злокаче­ственные опухоли с умеренным риском прогрессиро­вания

Число больных с
Злокачественные Число прогрессирова- Число
опухоли __________ больных нием __________ умерших

Рактеламатки 19 2(11%) 2

Нефробластома 61 10(16%) 8

Рак толстой кишки 38 8(21%) 5

Рак предстательной 21 5(21%) 1

железы

Рак молочной железы 64 16(25%) 13

Глава 37. Трансплантация почки

Таблица 37.3. Выявленные до ственные опухоли с высоким

Прогрессирование в большинстве случаев возникает в первые два года после трансплантации (рис. 37.1). Если установлено, что его риск незначителен, транспланта­ция безопасна.

Вопрос о трансплантации почки у больного с объем­ным образованием в предстательной железе, повыше­нием уровня ПСА или раком предстательной железы стадии А1 в анамнезе решают только после шеститочеч­ной биопсии предстательной железы. Если уровень ПСА превышает 10 нг/мл или выявлен рак предстатель­ной железы (кроме стадии А1), трансплантация почки, по-видимому, нецелесообразна.

Рисунок 37.1. Частота прогрессирования злокачественных опу­холей в зависимости от срока с момента начала их лечения до проведения трансплантации. Чем больше срок с момента на­чала лечения, тем ниже вероятность прогрессирования. Perm I: The effect of immunosuppression in pre-existing cancers. Trans­plantation 1993; 55:742.

Инфекционные болезни

Острая инфекция — абсолютное противопоказание к трансплантации почки. Важно отличать бессимптом­ную бактериурию от истинной инфекции — цистита, пиелонефрита или простатита. Устранить бессимптом­ную бактериурию легко: больному назначают антимик­робные средства, а во время операции перед вскрытием мочевого пузыря его промывают антимикробным сред­ством через трехканальный катетер Фоли. В сомнитель­ных случаях, например при рецидивирующей инфек­ции мочевых путей неясной этиологии, решить вопрос о трансплантации почки можно только после полного урологического обследования. Инфекцию у ВИЧ-ин­фицированных всегда считают острой, и транспланта­ция почки им противопоказана в любом случае, по­скольку после нее неминуемо развивается СПИД.

Системные и метаболические нарушения

При вирусных гепатитах (обнаружении антител к ви­русу гепатита С или антигенов вируса гепатита В) в 2—3 раза повышен риск прогрессирующего цирроза пе­чени и летального исхода от него. Вирусный гепатит считают относительным противопоказанием к транс­плантации почки. Она допустима, если биохимическое исследование крови не выявляет изменений, а больной знает о возможных осложнениях и согласен на опера­цию. Аналогично целесообразность операции оценива­ют при прочих системных заболеваниях (болезни Фабри, цистинозе, васкулитах, СКВ, амилоидозе и первичной оксалурии): в каждом случае важно учесть тяжесть и распространенность патологии. Главное правило тако­во — трансплантация почки целесообразна, если польза от нее превосходит риск осложнений.

Болезни ЖКТ

При язвенной болезни трансплантацию почки можно ' проводить только вне обострения. В сомнительных слу­чаях перед операцией проводят эзофагогастродуодено-скопию. Если клиническая картина либо исследование кала на скрытую кровь указывают на заболевание толстой кишки, выполняют ирригоскопию или колоноскопию для исключения рака и хронических воспалительных за­болеваний кишечника. Больным с дивертикулитом в анамнезе после трансплантации почки показано на­блюдение.

Заболевания мочевых путей и половых органов

Нарушения мочеиспускания и рецидивирующие ин­фекции мочевых путей в анамнезе служат показанием к микционной цистоуретрографии, которая позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и оценить функцию нижних мочевых путей. При значительном

Глава 37. Трансплантация почки

объеме остаточной мочи для исключения инфравези-кальной обструкции, гипоактивного мочевого пузыря, гиперактивности сфинктера мочеиспускательного ка­нала проводят цистометрию и профилометрию. При выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе с гид­ронефрозом может потребоваться двусторонняя нефр-эктомия. Если пузырно-мочеточниковый рефлюкс со­четается со снижением емкости и рецептивной релак­сации мочевого пузыря, показана цистопластика. По некоторым данным, у больных с трансплантированной почкой и нарушенной функцией мочевого пузыря удов­летворительные результаты отмечаются и после опера­ций по отведению мочи. Однако качество жизни после них ниже, чем после цистопластики, и больные обычно предпочитают последнюю ношению мочеприемника. Кроме того, у мужчин после отведения мочи в 20% слу­чаев развивается эмпиема мочевого пузыря. Каждый ва­риант цистопластики — гастро-, илео- или сигмоцисто-пластика — характеризуется своими осложнениями, и выбрать оптимальную операцию сложно. Для цистопла­стики можно использовать расширенный мочеточник. Такую операцию уже выполняют у больных с нейроген-ной дисфункцией мочевого пузыря перед транспланта­цией почки. Из-за рецидивирующего пиелонефрита им часто проводят нефрэктомию, после которой уретеро-цистопластика более чем уместна и позволяет избежать осложнений, возникающих при цистопластике участ­ком ЖКТ.

j Инфравезикальная обструкция

I Лечение стриктур мочеиспускательного канала или аде­номы предстательной железы можно проводить и после трансплантации почки. Такие нарушения нередко на­блюдаются у больных, у которых до трансплантации почки наблюдалась анурия. В этом случае восстановле­ние оттока мочи после операции снижает риск контрак­туры шейки мочевого пузыря. Кроме того, после транс- '' плантации почки хотя и медленно, но обычно полностью I восстанавливается функция детрузора. Пока этого не произойдет, либо проводят периодическую катетериза­цию, либо накладывают эпицистостому.

Приобретенные кисты почек и рак почки

Установлено, что ХПН существенно повышает риск приобретенных кист почек и рака почки. Кисты почек возникают у 45% больных, страдающих ХПН более 3 лет. Это заболевание характеризуется двусторонним поражением почек и является предраковым. У 20% больных с приобретенными кистами почек развивается

] рак почки, у 1—2% больных — диссеминированный. В связи с этим при терминальной почечной недостаточ­ности перед трансплантацией обязательно исключают

1 рак почки. Для этого проводят УЗИ. Кроме того, ис­ключать рак почки необходимо при наличии одного фактора высокого риска (боль в пояснице, объемное об-

разование почки в анамнезе, макрогематурия) или двух факторов промежуточного риска (рост кист, диализ в течение более 4 лет, мужской пол, подозрение на солид­ное образование почки). При подозрении на солидное образование почки больного регулярно обследуют (же­лательно выполнять КТ). При подтверждении диагноза показана радикальная нефрэктомия.

Перитонеальный диализ

При трансплантации почки от живого родственного донора катетеры для перитонеального диализа обычно удаляют во время операции, после завершения транс­плантации. При трансплантации трупной почки мы удаляем катетеры для перитонеального диализа позже, особенно если трансплантат начинает функциониро­вать не сразу или высок риск его отторжения. Если по­сле трансплантации возникает необходимость в перито-неальном диализе, мы его проводим безотлагательно. Когда функция трансплантата восстановится (через 1—8 нед после операции), катетеры для перитонеально­го диализа можно извлечь под местной анестезией.

Двусторонняя нефрэктомия перед трансплантацией почки

Нефрэктомию редко выполняют заранее. Основные по­казания — пиелонефрит, не поддающаяся лечению ре-новаскулярная гипертония, злокачественная опухоль почки, нефротический синдром. В отдельных случаях при реноваскулярной гипертонии вместо нефрэктомии проводят эндоваскулярную деструкцию почки. Изредка к двусторонней нефрэктомии перед трансплантацией почки прибегают при значительном увеличении почек при поликистозе или при постоянном присутствии анти­тел к базальной мембране клубочка. Наиболее удобным считается абдоминальный доступ. При небольшом раз­мере почек выполняют нефрэктомию из поясничного доступа. При выраженном двустороннем пузырно-моче­точниковом рефлюксе важно тщательно осмотреть мо­чевой пузырь и оценить необходимость цистопластики. Если она требуется, лучше прибегнуть к уретероцисто-пластике. С появлением препаратов рекомбинантного эритропоэтина аргументы в пользу сохранения почек при их тяжелом поражении устарели.

Удаление трансплантата

Если повторную трансплантацию можно провести с другой стороны, удалять нефункционирующий, но не влияющий на общее состояние больного трансплантат при хроническом отторжении необязательно. Прогноз повторной трансплантации почки зависит прежде всего от срока гибели первого трансплантата. Вероятность ус­пеха низка, если отторжение и гибель пересаженной почки наступили в первые 6 мес после операции. Пока­зания к удалению трансплантата — острое отторжение

Глава 37. Трансплантация почки

на фоне диализа, лихорадка, макрогематурия, миалгия в результате системной воспалительной реакции, болез­ненность в области трансплантата, плохое самочувствие больного, инфекция и не поддающаяся лечению артери­альная гипертония. Избежать повреждения подвздош­ных артерий при удалении трансплантата позволяет субкапсулярная нефрэктомия.

ОТБОР ДОНОРОВ

Типы доноров

Живой родственный донор

У потенциального донора должны отсутствовать забо­левания, при которых повышен риск осложнений нефр-эктомии и которые после взятия почки могут привести к ХПН или снижению качества жизни. Результаты транс­плантации при использовании донорской почки от род­ственников первой степени лучше, чем при трансплан­тации трупной почки. Результаты длительных (до 45 лет) исследований подтверждают, что при соблюдении же­стких требований к состоянию здоровья доноров до­норство почки не приводит к ХПН и сопровождается приемлемой частотой осложнений и незначительной летальностью во время и после операции.

В настоящее время Т_1/2 трансплантатов, взятых у жи­вого родственного донора, превышает Т_1/2 трансплан­тированной трупной почки более чем на 10 лет (13,4 и 2,8 года соответственно). При трансплантации почки от живого родственного донора выживаемость реципиен­тов и трансплантатов при совместимости по одному га-плотипу HLA и применении циклоспорина не отлича­ются от таковых при совместимости по двум гаплотипам. Ценность органов от живых родственных доноров объ­ясняется не только прекрасными результатам транс­плантации, но и все более ощутимым недостатком труп­ных органов.

Живой неродственный донор

Во всем мире растет недостаток трупных органов, в свя­зи с чем все чаще используют почки, взятые у живых не­родственных доноров. По опубликованным данным, 1-летняя выживаемость таких трансплантатов состав­ляет 83—93%. В то же время критерии отбора доноров пока четко не определены. Есть данные, что в разви­вающихся странах трансплантируют почки, куплен­ные у неизвестных лиц. Исследование результатов та­ких трансплантаций свидетельствует о низкой 1-летней выживаемости реципиентов (71—85%) и транспланта­тов (63—82%). Кроме того, при них 5 реципиентов были заражены ВИЧ. Все это указывает на недопустимость легализации торговли донорскими органами. Транс­плантация почки, взятой у живого неродственного до­нора, должна быть оправдана с медицинской и этиче­ской точек зрения. С медицинской точки зрения она оправдана, если результат трансплантации трупной поч-

ки предположительно будет хуже. С этической точки зрения она оправдана, когда донора и реципиента свя­зывают долгие близкие отношения (например, супру­жеские). Пренебрежение этими правилами способно подорвать альтруистический дух донорства и пагубно для трансплантологии в целом. Когда же они строго со­блюдаются, выживаемость трансплантатов и реципиен­тов при трансплантации почки от живого неродствен­ного донора не уступает таковой при трансплантации почки от живого родственного донора.

Труп

Трупная почка пригодна для трансплантации, если до­нор не страдал заболеваниями, при которых поражаются почечные сосуды и нарушается почечное кровообраще­ние, — артериальной гипертонией, сахарным диабе­том, злокачественными опухолями с высоким риском диссеминации или инфекциями. Возраст донора стар­ше 60 лет, подозрение на системное заболевание или его ранняя стадия служат показаниями к биопсии почки. Если при биопсии обнаруживают выраженный гломе-рулосклероз (поражено более 10—20% клубочков), ги­перплазию интимы, интерстициальный фиброз, атро­фию канальцев, признаки ДВС-синдрома, почку считают нежелательной или неприемлемой для трансплантации. Кроме того, донор ни в коем случае не должен принад­лежать к группе риска ВИЧ-инфекции. Предпочтитель­ны доноры без выраженных нарушений гемодинамики и остановки кровообращения, чреватых артериальной гипотонией с олигурией и острым канальцевым некро­зом. Последнее осложнение гораздо реже развивается у молодых людей, поэтому в качестве доноров почки луч­ше использовать именно их. Частота успешных транс­плантаций трупной почки наиболее высока при возрас­те донора 2—60 лет. Трансплантация трупной почки, взятой у донора младше 2 лет, тоже дает хорошие ре­зультаты, если проводится иммуносупрессивная тера­пия препаратами антител, а размер трансплантата не слишком сильно отличается от размера почки реципи­ента. В Калифорнийском университете (Сан-Франци­ско) получены блестящие результаты трансплантации почки, взятой у детского трупа (младше 2 лет или весом менее 14 кг), после которой проводилась иммуносупрес­сивная терапия по соответствующим схемам. Транс­плантировали как обе трупные почки единым блоком, так и одну трупную почку.

ПОДГОТОВКА К ТРАНСПЛАНТАЦИИ Подготовка к взятию трупной почки

Принципы ведения донора, у которого планируется взять трупную почку, просты, но иногда трудновьшол- I нимы. Как правило, они нарушаются на заключитель- j ном этапе реанимации больных с остановкой дыхания и со смертью мозга, когда предпринимаются последние попытки предотвратить необратимые изменения в ЦНС.

Глава 37. Трансплантация почки

В этот момент во избежание отека мозга часто ограни-| чивают инфузионную терапию. Кроме того, у большин­ства (74%) больных с изолированным повреждением ' ЦНС развивается несахарный диабет с относительной полиурией, которая приводит к артериальной гипото­нии и ОПН. Важность полноценной инфузионной тера­пии и поддержания ОЦК перед взятием трупной почки недооценивают в связи с существенными различиями в | частоте острого канальцевого некроза у реципиентов почки — в мире она колеблется от 5 до 50%. Эти разли-I чия свидетельствует о том, что в отличие от правил взя-I тия и трансплантации почки правила подготовки к взя-I тию трупной почки не определены.

Переливание крови

Раньше считалось, что переливание крови реципиентам перед трансплантацией снижает риск отторжения транс­плантата. С появлением циклоспорина и рекомбинант-ного эритропоэтина стало очевидно, что переливание крови (в том числе взятой у донора почки) оказывает благоприятное действие, если эффективна иммуносу-прессивная терапия. Наши исследования показали, что переливание крови улучшает результаты транспланта­ции у реципиентов, получающих циклоспорин и пред-j низон, и не влияет на результаты трансплантации при более интенсивной иммуносупрессивной терапии. По: сообщению хьюстонских исследователей, выживаемость j трансплантата у 200 реципиентов почки, которым про-I водилось переливание крови, и у 100 реципиентов, ко-I торым кровь не переливали, оказалась одинаковой. Переливание крови не только связано с риском зара­жения вирусами гепатита и цитомегаловирусом. Оно j приводит к сенсибилизации реципиента к антигенам HLA и снижает вероятность совместимости донора и ¹ реципиента по антигенам HLA. В связи с этим перели­вание крови никогда не будет играть важной роли в им­муносупрессивной терапии при трансплантации донор­ской или трупной почки.

Совместимость по антигенам HLA

Точно установлено, что выживаемость трансплантата

напрямую зависит от совместимости донора и реципи-

I ента почки по антигенам HLA (А, В и DR). Большее

совпадение по антигенам HLA с родственниками пер-

i вой степени (родными братьями и сестрами, родителя-

I ми, детьми) обусловлено тем, что гены HLA, которые

локализуются на 6-й хромосоме, наследуются кодоми-

нантно. Соответственно, определение совместимости

близких родственников по антигенам HLA сводится к

сопоставлению групп аллелей HLA (гаплотипов).

Добиться совместимости по антигенам HLA при транс­плантации трупной почки или почки от живого неродст­венного донора гораздо труднее, поскольку в отсутствие родства вероятность различий антигенов HLA значи­тельно выше. Результаты трансплантации совместимых

по антигенам HLA трупных почек не слишком впечат­ляют, а данные о влиянии совместимости трупной поч­ки с тканями реципиента по антигенам HLA на выжи­ваемость трансплантата противоречивы: одни транс-плантологические центры отмечают положительное влияние, другие — его отсутствие. Тем не менее огром­ный опыт позволяет утверждать, что при совместимости тканей по 6 антигенам HLA результаты трансплантации почки значительно лучше, чем при низкой совместимо­сти по антигенам HLA. По данным исследования Объе­диненной сети по распределению донорских органов, в группе перенесших трансплантацию почки, совмести­мой по 6 антигенам HLA, 1 -летняя выживаемость транс­плантатов составила 87%, Т_1/2 трансплантатов — 13 лет, а в контрольной группе перенесших трансплантацию поч­ки без предварительного типирования HLA — 79% и 7 лет соответственно. Кроме того, в основной группе отмечена меньшая частота отторжения трансплантата (подсчиты-валось среднее число случаев отторжения трансплантата на одного реципиента).

Чтобы оценить клиническое значение совместимо­сти по антигенам HLA при трансплантации трупной почки, мы сравнили результаты трансплантации почки при совместимости по 6 антигенам HLA с результатами трансплантации при других вариантах совместимости. Мы изучали результаты всех трансплантаций трупной почки (1420 больных), проведенных в Калифорний­ском университете (Сан-Франциско) с января 1984 г. по сентябрь 1992 г., когда уже применялся циклоспорин. Были определены следующие группы реципиентов: со­вместимые по 6 антигенам HLA (57 реципиентов), по 2 антигенам DR (133 реципиента), по 1 антигену DR (418 реципиентов), несовместимые по антигенам DR (734 реципиента). Исследование показало, что совмес­тимость по антигенам HLA снижает риск отторжения трансплантата. Так, в группах реципиентов, совмести­мых по 6 антигенам HLA (р < 0,008) и по 2 антигенам DR (р < 0,03), частота отторжения трансплантата оказалась существенно ниже, чем в группах реципиентов, совмес­тимых по 1 антигену DR и несовместимых по антиге­нам DR (рис. 37.2). Нами также установлено, что в це­лом совместимость по антигенам HLA оказывает выра­женный (р < 0,05) положительный эффект на выживае­мость трансплантата (рис. 37.3). Кроме того, наше иссле­дование продемонстрировало высокую выживаемость трансплантата (1-летняя выживаемость составила 92%) и существенно меньшую частоту его отторжения при совместимости по 6 антигенам HLA. Эти данные наряду с полученными ранее свидетельствуют в пользу обяза­тельного распределения донорских органов в США че­рез Объединенную сеть по распределению донорских органов. Совместимость по антигенам DR повышает вы­живаемость трансплантата и снижает частоту его оттор­жения, но в меньшей степени, чем совместимость по 6 антигенам HLA. Совместимость по антигенам DR, та­ким образом, очень важна, но соблюдать ее целесообраз­но только в пределах района или штата, но не в рамках

Глава 37. Трансплантация почки

Рисунок 37.2. Совместимость по антигенам HLA и частота от­торжения трансплантата. Совместимость по антигенам HLA снижает частоту отторжения трансплантата. При совмести­мости по 6 антигенам HLA (р < 0,008) и по 2 антигенам DR (р < 0,03) частота отторжения трансплантата статистически значимо ниже, чем при совместимости по 1 антигену DR и несовместимости по антигенам DR. Данные Реестра транс­плантации почки Калифорнийского университета (Сан-Фран­циско) о 1420 трансплантациях трупной почки, проведенных в 1984-1992 гг.

страны — за время, которое уйдет на подбор реципиен­та и доставку органа, преимущества трансплантации частично совместимой по антигенам HLA почки сойдут на нет.

ХРАНЕНИЕ ПОЧКИ

Простое охлаждение и растворы для перфузии

Для хранения предназначенных для трансплантации почек используют простое охлаждение либо гипотерми-ческую аппаратную перфузию. Правила каждого метода хранения и показания к ним подробно описаны. Чаще прибегают к простому охлаждению. Почку перфузиру-ют холодным консервирующим раствором сразу после нефрэктомии. Для перфузии донорской почки требует­ся раствор, осмоляльность которого соответствует тако­вой внеклеточной жидкости (раствор Рингера с лакта-том), поскольку в этом случае время холодовой ишемии невелико (1—3 ч). При более продолжительной холодо­вой ишемии перфузия таким раствором может спрово­цировать переход воды во внутриклеточное пространст­во и отек клеток. Чтобы этого не произошло, применяют растворы с высокой осмоляльностью. Сегодня чаще все­го используют раствор Висконсинского университета (UW-1). С его появлением возможности хранения орга­нов значительно расширились. Раствором Висконсин­ского университета проводят перфузию большинства трупных почек. У 80% доноров забирают несколько ор­ганов (обычно печень, почки и поджелудочную железу),

для их перфузии и хранения применяют также раствор Висконсинского университета.

Гипотермическая аппаратная перфузия

Гипотермическую аппаратную перфузию обычно ис­пользуют для хранения почек, пригодность которых для трансплантации считают спорной. Таким образом хра­нят не более 20% почек, поскольку их сложно распреде­лять и доставлять — потребность в них мала, а оборудо­вание слишком громоздкое.

Результаты

Оба метода обеспечивают хорошую сохранность по­чек, если время холодовой ишемии не превышает 24 ч. При сроке хранения почки более 48 ч существенно воз­растает частота острого канальцевого некроза и позд­него начала функционирования трансплантата. У боль­ных с длительно не функционирующим трансплантатом нередко остается незамеченной реакция отторжения, поскольку обычные клинические показатели, позво­ляющие диагностировать ее, если трансплантат начал функционировать сразу, в данном случае непримени­мы. По нашему опыту (1420 трансплантаций трупной почки в 1984—1992 гг.), выживаемость трансплантиро­ванной трупной почки значительно выше (р < 0,04), если срок ее хранения (время холодовой ишемии) не превышал 24 ч (рис. 37.4). Аналогичные результаты по­лучены и в других крупных исследованиях. Методы простого охлаждения почки хорошо изучены и отра­ботаны. Мы надеемся, что с развитием этой области трансплантологии частота позднего начала функцио­нирования трансплантата, обусловленного погрешно­стями хранения почки, сократится и в конечном счете повысится выживаемость трансплантатов.