Повторная и возвратная инфекция 4 page

При обследовании и лечении следует помнить об опасности рентгенологических исследований, примене­ния ряда лекарственных средств и хирургических вмеша­тельств, особенно в I триместре беременности. Пример­но в 90% случаев почечная колика возникает во II и в 111 триместрах. При обследовании применяют УЗИ и рентгенографию живота с экранированием. Метод лече­ния выбирают с учетом риска для матери и плода. Для временной декомпрессии мочевых путей устанавливают

мочеточниковый стент с J-образными кончиками или под местной анестезией выполняют нефростомию. Операцию или дистанционную литотрипсию можно провести после родов.

Патология опорно-двигательного аппарата

При выраженной врожденной (позвоночная расщели­на, миеломенингоцеле, детский церебральный пара­лич) или приобретенной (артрит, травма спинного моз­га) патологии опорно-двигательного аппарата лечение мочекаменной болезни представляет особые сложности (рис. 17.11). Больных бывает невозможно уложить так, чтобы во время дистанционной литотрипсии сфокуси­ровать на камне ударную волну или провести эндоско­пическую нефролитотомию. При выраженном сколиозе, когда камень расположен с вогнутой стороны позвоноч­ника, бывает невозможно пунктировать чашечно-лоха-ночную систему, поскольку отсутствует пространство для манипуляций между XII ребром и верхней задней подвздошной остью. При ретроградных вмешательствах

Рисунок 17.10. На рентгенограмме живота видны каменьлевой почки и стент с J-образными кончиками, дренирующий левую почечную лоханку. Хорошо визуализируется скелет плода.

Глава 17. Мочекаменная болезнь

Глава I

Рисунок 17.11. Рентгенограмма живота при камне правой поч­ки (показан стрелкой) и тяжелом кифосколиозе. Риск дыха­тельной недостаточности не позволил уложить больного на операционном столе в обычном положении.

часто приходится использовать гибкие эндоскопы, так как больного не удается уложить на стол с ногодержате-лями. Многим больным с указанной патологией выпол­няют различные операции по отведению мочи, что дела­ет ретроградные вмешательства по поводу камней моче­вых путей невозможными. Риск мочекаменной болезни повышен из-за гиперкальциурии, обусловленной дли­тельной неподвижностью, а также из-за относительного обезвоживания, которое объясняется неспособностью пить без посторонней помощи либо стремлением боль­ных или ухаживающих за ними ограничить объем мочи, поступающей в мочеприемник. Поскольку у таких боль­ных особенно важна профилактика мочекаменной бо­лезни, им обязательно проводят детальное биохимиче­ское исследование крови и мочи.

Ожирение

Ожирение повышает риск мочекаменной болезни. По­сле хирургического лечения ожирения (наложения раз­личных анастомозов, выключающих часть кишечника из пищеварения) возможна оксалурия. Образование моче­вых камней может спровоцировать значительная при­бавка или потеря веса. Ожирение затрудняет диагности­ку и лечение мочекаменной болезни. Толстая передняя брюшная стенка осложняет физикальное исследование, мешает правильно наметить кожный разрез. УЗ И часто бывает неинформативным из-за значительного ослабле-

ния отраженного сигнала. Аппаратура, предназначенная для КТ, МРТ, рентгеноскопии и литотрипсии, имеет ог­раничения по весу больного — 135 кг. Фокусное расстоя­ние в стандартных дистанционных литотрипторах не должно превышать 13 см, поэтому дистанционная лито-трипсия у тучных больных обычно невыполнима. Кроме того, больные ожирением нередко не могут лечь на жи­вот в нужном положении. Стандартные проводниковые катетеры для нефростомии слишком коротки, чтобы достичь чашечно-лоханочной системы при ожирении. Их приходится глубоко погружать в подкожную клетчат­ку. Чтобы извлечь проводниковый катетер из подкожной клетчатки, к нему предварительно фиксируют прочную лигатуру.

Ожирение повышает анестезиологический риск. При выполнении эндоскопической нефролитотомии в по­ложении больного лежа на животе могут потребоваться специальные респираторы, создающие высокое давле­ние. Перед любыми длительными вмешательствами тщательно выбирают положение больного, чтобы из­бежать сдавления мягких тканей и мышц, которое в тяжелых случаях приводит к рабдомиолизу. При ожи­рении важна профилактика тромбоэмболических ос­ложнений.

Губчатая почка

Губчатая почка — достаточно распространенное забо­левание. Для него характерно кистозное расширение собирательных трубочек, повышающее риск образова­ния мочевых камней. Они наблюдаются у 50% больных. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, хотя возможны почечная колика, гематурия и инфекции мо­чевых путей. Диагноз ставят при экскреторной урогра-фии. Контрастированные расширенные собирательные трубочки похожи на многочисленные щетинки у щетки. Изменения могут носить ограниченный характер, но чаще бывают поражены все почечные сосочки. При на­личии камней показаны эндоскопическая нефролито-томия или дистанционная литотрипсия. Обязательно тщательное обследование для профилактики повторно­го образования камней.

Почечный канальцевый ацидоз

Различают три типа почечного канальцевого ацидоза -дистальноканальцевый, проксимальноканальцевый и гиперкалиемический дистальноканальцевый. Образова­ние мочевых камней характерно для почеч ного дисталь-ноканальцевого ацидоза. Нарушения обусловлены из­быточной реабсорбцией или недостаточной секрецией ионов водорода в дистальных канальцах. В результате снижается экскреция ионов водорода и возрастает экс­креция натрия и калия. Причины почечного прокси-мальноканальцевого ацидоза — нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. Почечный ги­перкалиемический дистальноканальцевый ацидоз воз-

Глава 17. Мочекаменная болезнь

никает на фоне ХПН и гипоальдостеронизма и характе­ризуется ацидозом и гиперкалиемией.

Для почечного дистальноканальцевого ацидоза харак­терны постоянный ацидоз и снижение уровня бикарбо­ната в сыворотке в отсутствие гипервентиляции и ХПН. Заподозрить почечный дистальноканальцевый ацидоз следует при отягощенном семейном анамнезе, выра­женной гипоцитратурии, нефрокальцинозе, губчатой почке и при рН мочи натощак более 6,0 в отсутствие ин­фекции мочевых путей. При почечном дистальнока-нальцевом ацидозе наблюдаются также мочевые кам­ни из фосфата кальция и остеомаляция. Почечный дистальноканальцевый ацидоз бывает приобретенным и врожденным, чаще с аутосомно-доминантным типом наследования. Диагноз подтверждает проба с нагрузкой аммония хлоридом, 0,1 г/кг внутрь в течение 1 ч. Аммо­ния хлорид назначают перед сном, больного просят го­лодать до следующего утра. Исследуют мочу (вторую ут­реннюю порцию) и кровь. В норме избыток кислоты выводится с мочой и ее рН падает ниже 5,3. Низкий рН крови и высокий рН мочи после приема аммония хло­рида свидетельствуют о почечном дистальноканальце-вом ацидозе. В отсутствие гипоцитратурии диагноз со­мнителен. Назначают калия цитрат или калия бикарбонат внутрь. Эффективность лечения оценивают по уровню цитрата в моче.

Сопутствующие опухоли

У 50% больных плоскоклеточным раком верхних моче­вых путей (встречается редко) имеется мочекаменная болезнь. Возможно, в развитии опухоли играют роль длительное раздражение слизистой камнем или сопут­ствующие инфекции мочевых путей. Мочевые камни могут повышать риск переходноклеточного рака моче­точника и почечной лоханки.

Мочекаменная болезнь у детей

Удетей мочекаменная болезнь наблюдается редко. Обя­зательно проводят тщательное биохимическое исследо­вание крови и мочи. Обследование планируют исходя из химического состава камня. Риск мочекаменной бо­лезни повышен у недоношенных детей, получавших в отделении реанимации фуросемид. Эндоскопическое удаление камней не всегда возможно, поскольку боль­шие инструменты не подходят для детей. Предваритель­ные данные свидетельствуют о том, что дистанционная литотрипсия, проведенная в детском возрасте, не влия­ет на дальнейшее развитие почки.

Дивертикулы почечных чашечек

Дивертикулы представляют собой выпячивания сте­нок почечных чашечек, сообщающиеся с чашечно-ло-ханочной системой через узкий перешеек (рис. 17.12). Дивертикулы заполнены мочой и расположены в по-

чечной паренхиме. Дивертикулы почечных чашечек — врожденная патология, она встречается у 0,2—0,5% насе­ления, у 40% больных имеются камни. Чаще всего встре­чаются дивертикулы типа I, сообщающиеся с малыми почечными чашечками. Дивертикулы типа II больше по размеру, сообщаются непосредственно с почечной ло­ханкой и чаще проявляются клинически. Дивертикулы почечных чашечек протекают обычно бессимптомно. Иногда наблюдаются боль в пояснице или рецидиви­рующие инфекции мочевых путей. Диагноз, как правило, устанавливают при экскреторной урографии. В диверти­кулах почечных чашечек чаще находят множественные мелкие камни. В прошлом, если лечение было показано, выполняли нефрэктомию, резекцию почки или откры­тую нефролитотомию. Сейчас предпочтение отдают ма-лоинвазивным вмешательствам. Устье дивертикула мо­жет быть крошечным, что затрудняет ретроградные вмешательства, хотя при дивертикулах верхних почеч­ных чашечек они бывают успешны. Любопытно, что при камнях дивертикулов, если камень дробится на мель­чайшие фрагменты, способные отойти самопроизволь­но, эффективна дистанционная литотрипсия. Обычно проводят антеградные, а в последнее время и лапароско­пические вмешательства. Для профилактики повторно­го образования камней шейку дивертикула расширя­ют. Проводят также электрокоагуляцию дивертикулов и склеротерапию.

Пороки развития почек

Дистопия почки и подковообразная почка повышают риск мочекаменной болезни из-за нарушения оттока мочи. Клиническая картина почечной колики при этом такая же, как у больных с нормально расположенными почками. Рентгенологическая диагностика затруднена из-за необычного положения почек и мочеточников (рис. 17.13). Если при дистанционной литотрипсии уда-

Глава 17. Мочекаменная болезнь

Рисунок 17.13. Рентгенограмма живота при подковообразной почке. Мочеточник, в котором установлен стент с J-образными кончиками, смещен латерально. Внекостные кальцификаты — камни нижних чашечек левой половины подковообразной почки.

ется сфокусировать ударную волну на камне, то, как ни удивительно, большинство фрагментов отходит само­произвольно. При крупных и множественных камнях проводят антеградные вмешательства такие же, как при нормальном положении почек. Выраженная обструк­ция мочевых путей — показание к открытой операции, во время которой выполняют пластику суженного уча­стка и удаляют камни, если таковые имеются. Перед чрескожными и открытыми вмешательствами обяза­тельно исследуют топографию сосудов, питающих почку.

ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика

Проявления мочекаменной болезни могут напоминать симптомы других болезней органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При подозрении на ост­рый живот исключают такие заболевания, как острый аппендицит, патологию маточной и внематочную бере­менность, заболевания придатков матки (в том числе пе-рекрут ножки объемного образования яичника), дивер-тикулез, кишечную непроходимость, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь, тромбоэмболию почечной артерии, аневризму брюшной аорты. При физикальном

исследовании особое внимание обращают на наличие симптомов раздражения брюшины.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза — неотъемлемая часть обсле­дования. Уточняют локализацию, характер и иррадиа­цию боли. Выясняют, как она возникла, что усиливает и облегчает боль, есть ли тошнота, рвота, макрогематурия, была ли такая боль раньше. Многие больные мочека­менной болезнью в прошлом уже переносили почечную колику.

Факторы риска

Кристаллурия

Кристаллурия — фактор риска мочекаменной болезни. При мочевых камнях, особенно оксалатных, в моче содержится большое количество кристаллов оксалата кальция, причем они крупнее обычных (более 12 мкм). Скорость образования оксалатных камней тем выше, чем больше доля крупных кристаллов и их скоплений. Выпадение кристаллов зависит от концентрации соот­ветствующих ионов в моче, а также присутствия инги­биторов и активаторов кристаллизации. Чтобы оценить кристаллурию, необходима свежая моча. Ее немедлен­но центрифугируют и проводят микроскопию осадка. Кристаллы цистина имеют шестиугольную форму, кри­сталлы трипельфосфатов похожи на крышку гроба. Кри­сталлы брушита напоминают длинные узкие прямо­угольные бруски. Они могут образовывать скопления в виде колеса со спицами. Кристаллы гидроксиапатита и мочевой кислоты из-за крошечного размера выглядят как аморфная масса. Кристаллы оксалата кальция ди-гидрата имеют бипирамидальную форму, моногидра­та — двояковогнутые, могут напоминать гантели. Обна­ружение кристаллов цистина и трипельфосфатов -признак патологии и показание к дальнейшему обсле­дованию. Другие кристаллы встречаются в моче и у здо­ровых людей.

Социально-экономические факторы

Мочекаменная болезнь характерна для жителей эконо­мически развитых государств. У иммигрантов из менее развитых стран заболеваемость мочекаменной болез­нью постепенно увеличивается и достигает показате­лей, характерных для коренного населения. Употребле­ние мягкой воды на риск мочекаменной болезни не влияет.

Рацион

Рацион играет важную роль в образовании мочевых камней. По мере роста дохода на душу населения он меняется, при этом потребление насыщенных и нена­сыщенных жирных кислот, животного белка и легко­усвояемых углеводов увеличивается, а клетчатки и рас-

Глава 17. Мочекаменная болезнь

тигельного белка уменьшается. Не исключено, что менее калорийная пища снижает риск мочекаменной болезни. Подтверждением тому служат наблюдения, сделанные во время войн, когда потребление жиров и белка резко падало. Не исключено также, что мочекаменная бо­лезнь реже встречается у вегетарианцев. Потребление большого количества поваренной соли усиливает экс­крецию натрия и кальция с мочой, повышает рН мочи и снижает экскрецию цитрата. Это повышает вероятность образования кальциевых камней. На риск образования мочевых камней может влиять диурез. У больных моче­каменной болезнью он составляет в среднем 1,6 л/сут.

Профессия

Профессия тоже может быть фактором риска мочека­менной болезни. Так, у врачей и служащих мочекамен­ная болезнь встречается чаще, чем у рабочих. Причина этих различий может скрываться не только в разном ра­ционе, но и в разной физической активности, ведь при движении моча не застаивается и скопления кристаллов распадаются. Работа в жарком помещении вызывает обезвоживание, что, вероятно, способствует образова­нию мочевых камней.

Климат

Жители жарких стран подвержены обезвоживанию, по­этому мочевые камни, особенно уратные, образуются у них чаще. Хотя в жару потребление жидкости увеличива­ется, обильное потоотделение уменьшает диурез. Кроме того, в жарких странах больше ультрафиолетового излу­чения, стимулирующего синтез превитамина D₃. Отме­чено, что после длительного пребывания на солнце увели­чивается экскреция кальция и оксалатов с мочой. Жаркий климат особенно заметно сказывается на белых, воз­можно, именно поэтому в США мочекаменная болезнь у негров встречается реже.

Семейный анамнез

В семейном анамнезе больных мочекаменной болезнью обычно есть указания на эту патологию. Больные моче­каменной болезнью в 2 раза чаще имеют хотя бы одного родственника 1 -й степени с той же патологией, чем здо­ровые (30 и 15% соответственно). Улиц с отягощенным семейным анамнезом чаще встречаются множествен­ные камни и быстрее образуются новые. Супруги боль­ных с оксалатными камнями тоже входят в группу риска мочекаменной болезни, что, скорее всего, объясняется схожими образом жизни и рационом.

Прием лекарственных средств

При сборе анамнеза обязательно уточняют, какие ле­карственные средства принимает или принимал боль­ной. Образованием мочевых камней осложняется прием калийсберегающего диуретика триамтерена, входящего в состав разных гипотензивных средств. Силикатные кам­ни могут образовываться после длительного приема ан-тацидов, содержащих силикаты. В 10—20% случаев со-

провождается образованием мочевых камней лечение ингибиторами карбоангидразы. Риск образования мо­чевых камней после длительного применения препара­тов, содержащих натрий и кальций, не известен. Моче­вые камни образуются также при лечении ингибиторами протеаз, широко используемых при ВИЧ-инфекции.

Физикальное исследование

При подозрении на мочекаменную болезнь проводят тщательное физикальное исследование. Больной с по­чечной коликой, как правило, жалуется на сильную боль, мечется, пытаясь найти любое положение, чтобы облегчить боль. Это позволяет исключить перитонит, при котором больной избегает любого движения. При почечной колике возможны общие симптомы, в част­ности тахикардия, потливость и тошнота. При пальпа­ции нередко определяется резкая болезненность в ре-берно-позвоночном углу. При длительной обструкции мочевых путей и выраженном гидронефрозе может пальпироваться объемное образование — увеличен­ная почка.

При уросепсисе возможны лихорадка, артериальная гипотония и расширение сосудов кожи. В таких случаях показаны экстренная декомпрессия мочевых путей, мас­сивная инфузионная терапия, антимикробные средства для в/в введения, иногда — интенсивная терапия, на­правленная на поддержание жизненно важных функций.

Тщательное физикальное исследование позволяет ис­ключить другие причины боли в животе. Среди них — опухоли органов брюшной полости, аневризма брюш­ной аорты, грыжа межпозвоночного диска и беремен­ность. Из-за общности иннервации локализация и ир­радиация боли при этих состояниях могут совпадать с таковыми при почечной колике. Парез кишечника на­блюдается как при почечной колике, так и при другой патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Обязательна пальпация мочевого пузыря, так как острая задержка мочи может напоминать почеч­ную колику. Помимо перечисленных болезней исклю­чают ущемление паховой грыжи, острый эпидидимит, острый орхит и различные болезни женских половых органов. Может быть информативно пальцевое ректаль­ное исследование.

Лучевая диагностика КТ

Спиральная КТ сейчас является методом выбора при обследовании больных с почечной коликой. Это иссле­дование занимает немного времени и сейчас дешевле экскреторной урографии. КТ позволяет визуализиро­вать органы брюшной полости и забрюшинного про­странства и провести дифференциальную диагностику в сложных случаях. В отличие от экскреторной урогра­фии, при которой, чтобы четко визуализировать ка-

Глава 17. Мочекаменная болезнь

мень, могут потребоваться рентгенограммы в различ­ных косых проекциях, результаты КТ не зависят от опыта персонала, проводящего исследование. Контра­стирование обычно не требуется. Трудности возникают при камнях нижней трети мочеточника, которые при­ходится дифференцировать с флеболитами. КТ без кон­трастирования не позволяет судить об органических изменениях мочевых путей, например об удвоении ча-шечно-лоханочной системы, что очень важно при пла­нировании лечения. Если КТ проводилось с контрасти­рованием, выполняют рентгенографию живота, которая дает дополнительную информацию о состоянии моче­вых путей. При КТ уратные камни выглядят так же, как оксалатные. Матричные камни тоже визуализируются при КТ, поскольку содержат достаточное для этого ко­личество кальция.

Экскреторная урография

Экскреторная урография позволяет выявить одновре­менно мочевые камни и органические изменения моче­вых камней. Следует помнить, что за мочевой камень можно ошибочно принять внекостные кальцификаты (рис. 17.14). Камни желчного пузыря и правой почки легко отличить на рентгенограмме в косой проекции. Анализировать обычные серийные экскреторные уро-граммы умеют большинство врачей. Описаны случаи, когда во время экскреторной урографии самопроизволь­но отходили мелкие камни мочеточника. Экстренное ис­следование при почечной колике бывает малоинформа­тивным из-за плохой подготовки, пареза кишечника, заглатывания воздуха и неопытности персонала. В та­ких случаях лучше провести плановую экскреторную урографию. Полная обструкция мочеточника камнем нередко приводит к разрыву сводов почечных чаше­чек, что визуализируется на рентгенограммах, однако не требует экстренного вмешательства. Одной из при­чин разрыва свода почечной чашечки является стиму­ляция диуреза после в/в введения рентгеноконтрастно-го средства.

Томография

Томография помогает обнаружить камни в почке, когда рентгенограммы в косых проекциях неинформативны. На томограмме визуализируется фронтальный срез поч­ки на заданном расстоянии от поверхности стола. При этом могут быть видны слабо рентгенопозитивные кам­ни, которые не визуализируются при стандартном ис­следовании на фоне метеоризма или ожирения.

Рентгенография живота и УЗИ

Комбинация рентгенографии живота и УЗИ может быть такой же информативной, как экскреторная урография. УЗИ проводят после рентгенографии живота, обращая особое внимание на подозрительные участки, выявлен­ные на рентгенограмме. Недостаток УЗИ в том, что ре­зультаты исследования зависят от опыта врача. Если мочевой пузырь наполнен, то при УЗИ хорошо визуали-

зируется нижняя треть мочеточника. Кроме того, УЗИ позволяет выявить отек и мелкие камни, не видимые при экскреторной урографии.

Ретроградная пиелография

Ретроградную пиелографию иногда проводят для изу­чения анатомии верхних мочевых путей и выявления мелких или рентгенонегативных камней. При исполь­зовании мочеточникового катетера с оливообразным кончиком рентгеноконтрастное средство часто выте­кает в мочевой пузырь и верхние мочевые пути контра-стируются плохо. Чтобы избежать этого, можно ис­пользовать ангиографический катетер. Его вводят по гибкому проводнику на 3—4 см проксимальнее устья мочеточника. Рентгеноскопия позволяет контролиро­вать количество вводимого рентгеноконтрастного сред­ства и снизить риск пиелолимфатического и пиелове-нозного рефлюкса.

Рисунок 17.14. На рентгенограмме живота виден крупный вне-костный кальцификат — обызвествленная миома матки. Ее можно легко принять за крупный камень мочевого пузыря.

Глава 17. Мочекаменная болезнь

МРТ

МРТ при мочекаменной болезни малоинформативна.

Изотопные исследования

В последнее время в диагностике мочекаменной болезни стала применяться сцинтиграфия с мечеными дифосфо-натами. Они позволяют визуализировать даже мелкие камни, не видимые при рентгенографии (рис. 17.15). In vitro изучено, что поглощение изотопа зависит от состава мочевых камней. Однако аналогичное исследование in

vivo невозможно. Недостаток сцинтиграфии — невоз­можность детальной оценки анатомии верхних мочевых путей.

ЛЕЧЕНИЕ Наблюдение

Большинство камней мочеточника отходят самопроиз­вольно. Вероятность этого зависит от размеров камня",

Рисунок 17.15. Выявление мочевых камней с помощью сцинтиграфии. А. На рентгенограмме живота виден крупный коралло­видный камень левой почки. Б. На сцинтиграмме после введения фуросемида отмечается накопление изотопа в проекции ко­ралловидного камня слева. Кроме того, изотоп накапливается в нижнем полюсе правой почки. В. Томограмма подтверждает наличие камня (показан стрелкой) в нижнем полюсе правой почки. На рентгенограмме живота он не был виден.

Глава 17. Мочекаменная болезнь

его формы и локализации, а также выраженности отека мочеточника (отек тем больше, чем дольше камень на­ходится на одном месте). Камни мочеточника диамет­ром 4—5 мм отходят самопроизвольно в 40—50%, диа­метром более 6 мм — менее чем в 5% случаев. Однако это вовсе не означает, что камень диаметром 1 см нико­гда не отойдет самопроизвольно, а камень диаметром 1 —2 мм отойдет обязательно. Если камень может отой­ти самопроизвольно, в большинстве случаев это проис­ходит в течение 6 нед после почечной колики. Чем дис-тальнее расположен камень, тем легче это происходит. Так, камни нижней трети мочеточника отходят само­произвольно в 50%, средней и верхней трети — только в 25 и 10% случаев соответственно.

Средства для растворения мочевых камней

Эффективность средств для растворения мочевых кам­ней зависит от площади поверхности и состава камня, а также от дозы средства и пути введения. Среди средств для растворения мочевых камней, ощелачивающих мо­чу и принимаемых внутрь, следует отметить калия цит­рат, натрия и калия бикарбонат. В организме цитрат превращается в бикарбонат. Выпускают следующие комбинированные препараты, включающие цитрат: на­трия цитрат/калия цитрат/лимонная кислота и натрия цитрат/лимонная кислота. У больных с сердечной не­достаточностью и ХПН все перечисленные средства на­значают с осторожностью. Особенности питания на их эффективность не влияют. Для ощелачивания мочи можно применять апельсиновый сок. В/в с целью още­лачивания мочи вводят 0,17 М раствор натрия лактата. Возможно и чрескожное растворение мочевых кам­ней. В этом случае соответствующие средства вводят непосредственно в почечную лоханку по нефростоми-ческому или мочеточниковому катетеру. Давление при введении не должно превышать 25 см вод. ст., что кон­тролируют с помощью манометра, аналогичного при­меняемому для измерения ЦВД. Он недорого стоит, имеется во всех крупных больницах и удобен. Вводят натрия бикарбонат (2—4 ампулы по 44 ммоль растворя­ют в 1 л физиологического раствора). Он повышает рН мочи до 7,5—9,0. Можно использовать также тромета-мол. Этот препарат повышает рН мочи до 8,0—10,5, по­этому особенно эффективен при камнях, растворимых в щелочной среде, — уратных и цистиновых. Для рас­творения цистиновых камней применяют также 0,5% раствор пеницилламина, 2—5% раствор ацетилцистеи-на и 5% раствор тиопронина. Поскольку трипельфос-фатные камни растворяются в кислой среде, для их чрес-кожного растворения используют раствор Сьюби G и хемиацидрин, которые снижают рН мочи до 4,0. Чрес­кожное растворение мочевых камней возможно только в отсутствие инфекции мочевых путей. При использо­вании раствора Сьюби G и хемиацидрина регулярно оп­ределяют уровень магния в сыворотке. Хемиацидрин не

одобрен FDA для растворения камней верхних мочевых путей. Больного нужно проинформировать об этом и 1 получить письменное согласие на процедуру.

Устранение обструкции

Мочекаменная болезнь при наличии обструкции моче­вых путей, особенно в сочетании с инфекцией, можя приводить к тяжелым осложнениям и даже летальному исходу. Обструкция мочевых путей на фоне лихорадки I и бактериурии — показание к экстренной декомпрес-1 сии мочевых путей. Тактика может быть следующей.! Выполняют ретроградную пиелографию для уточнеЯ ния анатомии верхних мочевых путей и одномоментно! устанавливают мочеточниковый стент с J-образными. кончиками. В редких случаях, когда стент выше камня! провести не удается или высок риск перфорации моче-1 точника, накладывают нефростому.

Дистанционная литотрипсия

Если камень не отходит самопроизвольно и консерва­тивное лечение неэффективно, показаны дистанцион-1 ная литотрипсия, открытое, анте- или ретроградное вме-1 шательство. При камнях мочеточника (за исключением I камней нижней трети мочеточника у женщин детород-1 ного возраста) дистанционную литотрипсию проводят, предварительно не смещая камень. Если он плохо ви-1 зуализируется на рентгенограмме из-за наложения те-1 ни крестцово-подвздошного сустава, дистанционная литотрипсия может быть невозможна. Дистанционная литотрипсия оптимальна при камнях верхних мочевым путей диаметром менее 2,0—2,5 см. При камнях нижних почечных чашечек эффективность дистанционной ли-■ тотрипсии невысока. Облегчают ли отхождение фрагЯ ментов мочеточниковые стенты с J-образными кончи-Я ками, не известно. Если фрагменты камня могут отойтвЯ самопроизвольно, это происходит чаще всего в теченЯ 2 нед после дистанционной литотрипсии. Через 3 месв после лечения выполняют контрольную рентгеногра-I фию живота и решают, необходимо ли дальнейшее ле­чение. Дистанционная литотрипсия подробно описашЯ в гл. 18.

Ретроградная литоэкстракция

Ретроградная литоэкстракция особенно эффективщи при камнях нижней трети мочеточника. РезультатьЯ этого вмешательства заметно улучшились с появлениемЯ тонких уретеропиелоскопов и баллонных дилататоровЯ Однако при ретроградной литоэкстракции с успехов используют и уретеропиелоскопы относительно больв шого диаметра. Эффективность ретроградной литоэвЯ тракции составляет 66— 100% и зависит от числа, разме-Н ров и локализации камней, опыта врача, а также оттоки как долго камень был неподвижен и были ли у больной в прошлом операции на органах забрюшинного про*