Повторная и возвратная инфекция 2 page

Тактика врача при выявлении ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфицированные должны постоянно наблюдаться и лечиться в одном специализированном лечебном учре­ждении. В связи с ограниченным числом таких лечебных учреждений на ранних стадиях ВИЧ-инфекции больные обычно наблюдаются у врача общей практики. Больным рекомендуют посещать группы помощи ВИЧ-инфици­рованным. Ниже кратко описана тактика врача при вы­явлении ВИЧ-инфекции.

Недавно поставленный диагноз не означает недавнее заражение. Только что выявленное заболевание может находиться на любой из своих стадий. В связи с этим в первую очередь врач должен обращать внимание на сим­птомы, характерные для поздних стадий болезни: лихо­радку, похудание, понос, кандидозный стоматит, ка­шель, одышку. При наличии этих симптомов больного немедленно направляют к специалисту, занимающему­ся лечением ВИЧ-инфекции.

В остальных случаях начинают с тщательного обследо­вания. Оно включает подробный анамнез, касающийся половой жизни, употребления наркотиков, ЗППП. Об­ращают внимание на клинические проявления ВИЧ-ин­фекции, вторичные инфекции и злокачественные опухо­ли, наблюдаемые при этом заболевании. Женщинам про­водят гинекологическое исследование, во время которого обязательно получают мазки с шейки матки для цитоло­гического исследования и материал для исключения го­нореи и хламидиоза. Обязательно проводят общий ана­лиз и биохимическое исследование крови, серологиче-

Глава 16. Заболевания, передающиеся половым путем

ские исследования для исключения токсоплазмоза, гепатитов и сифилиса, определяют число лимфоцитов CD4. Кроме того, всем ВИЧ-инфицированным прово­дят туберкулиновые пробы и рентгенографию грудной клетки. Выявляют и обследуют лиц, контактировавших с ВИЧ-инфицированным.

ЛИТЕРАТУРА

Centers for Disease Control and Prevention: 1998 guidelines for treat­ment of sexually transmitted diseases. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-1).

Holmes К etal.: Sexually Transmitted Diseases, 2nd ed. McGraw-Hill, j 1990.

Krieger J: Acquired immunodeficiency syndrome and related condi- I tions. In: Walsh PC etal. (eds): Campbell's Urology, 7th ed., vol. l,p. 685. I Saunders, 1998.

Krieger JN: Urethritis: Etiology, diagnosis, treatment, and compli- j cations. In: GillenwaterJYetal. (eds): Adult and Pediatric Urology,m\.2, I p. 1879. Mosby, 1996.

Mandell GE, Bennett DR, Dolin R: Mandell, Douglas and Bennett's I Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed., vols. 1 -2, especially [ Chapters 87-91. Churchill Livingstone, 1990.

Rein MF (editor): Sexually Transmitted Diseases. Churchill Living- I stone, 1996. Mandell JF (editor): Atlas of Infectious Diseases, vol. 5.

11 M. Столлер, Д. Боултон _________________

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь занимает 3-е место по распро­страненности среди урологических заболеваний, усту­пая по частоте только инфекциям мочевых путей и па­тологии предстательной железы. Камни мочевых путей встречаются не только у людей, но и у животных. Моче­каменная болезнь издавна досаждает человечеству, о чем свидетельствуют древние летописи. Несмотря на это, этиология и патогенез мочекаменной болезни до сих пор не понятны. Если обе почки выделяют мочу одина­кового состава, а обструкции мочевых путей нет, поче­му камни в большинстве случаев образуются только с одной стороны? Почему мелкие камни не отходят само­произвольно сразу после образования? Почему в одних случаях образуется один крупный камень, а в других — множество мелких? На эти и многие другие вопросы од­нозначных ответов до сих пор нет.

За последние десятилетия значительно усовершенст­вовалось хирургическое лечение мочекаменной болезни. Именно оно, а также диагностика мочекаменной болез­ни представляют основной интерес для урологов. Одна­ко не менее важны длительное медикаментозное лечение и рекомендации по изменению образа жизни. Без этого в течение ближайших 5 лет у половины больных образуют­ся новые камни. При уратных камнях частота рецидивов еще выше. Возможно, расшифровка патогенеза этого по­лигенного заболевания позволит разработать его эффек­тивную профилактику.

Номенклатура мочевых камней пришла из разных об­ластей знаний. История названий мочевых камней так же увлекательна, как и история лечения мочекаменной болезни. Например, струвит, или трипельфосфат, на­зван в честь российского дипломата и естествоиспыта­теля Г. X. фон Струве (1772—1851). Раньше эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находили у летучих мышей. Камни из оксалата кальция дигидрата часто называют уэдделитами, так как такие же камни обнаруживаются в образцах породы, взятой со дна моря Уэдделла в Антарктиде.

КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ Этиология и патогенез

Минерализация в биологических системах означает от­ложение кристаллов на органическом матриксе. Камни мочевых путей не исключение. Камни образуются толь­ко в пересыщенной моче. Это зависит от рН мочи, ион­ной силы, концентрации ионов и присутствия ингибито­ров кристаллизации. рН мочи резко меняется в зависи­мости от физиологического состояния от относительно низкого (кислая моча) утром после пробуждении до вы­сокого (щелочная моча) после еды. Ионная сила мочи за-

висит от концентрации и заряда находящихся в ней ио­нов. Их состояние в растворе определяется активностью, которая, в свою очередь, зависит от ионной силы. Роль концентрации ионов в образовании мочевых камней по­нятна — чем выше концентрация двух противоположно заряженных ионов, тем больше вероятность их связыва­ния. При низкой концентрации ионов раствор ненасы­щен, поэтому в нем растворяется дополнительное коли­чество электролита. По мере достижения определенных концентраций, точнее активностей, ионов (произведе­ние которых для данной температуры постоянно) рас­твор становится насыщенным. В насыщенном растворе при наличии твердой фазы (кристалла) кристаллизация не происходит. Если твердая фаза отсутствует, то кон­центрацию ионов в растворе можно увеличить. Это со­стояние называют метастабильным пересыщением. При этом может начаться образование кристаллов за счет ге­терогенных ядер кристаллизации. По мере дальнейшего роста концентраций ионов достигается порог осажде­ния. Такой раствор становится нестабильным, в нем в любой момент может начаться гомогенное образование ядер кристаллизации.

Кристаллизацию могут подавлять различные вещест­ва, присутствующие в моче. Они называются ингибито­рами кристаллизации. Эти вещества уменьшают концен­трацию свободных ионов, участвующих в образовании кристаллов. Например, ионы натрия связывают оксала-ты, а сульфаты — ионы кальция. К ингибиторам кри­сталлизации относится целый ряд веществ, присутст­вующих в моче, — ионы магния, цитрат, пирофосфат, гликопротеиды, различные микроэлементы. Эти веще­ства действуют как на осаждение, так и на рост уже об­разовавшихся кристаллов.

Ни одна из существующих теорий патогенеза не объ­ясняет полностью образование мочевых камней. Со­гласно теории формирования ядер кристаллизации, мо­чевые камни образуются в пересыщенной моче. Однако при экскреции большого числа ионов с мочой или обез­воживании не всегда образуются мочевые камни, а со­держание электролитов в суточной моче больных моче­каменной болезнью часто не столь высокое, чтобы объяснить образование камней. Согласно другой тео­рии, причина образования мочевых камней — дефицит ингибиторов кристаллизации. Однако у многих лиц с дефицитом этих веществ мочевые камни никогда не об­разуются, и, напротив, избыток ингибиторов кристалли­зации не всегда предотвращает мочекаменную болезнь.

Кристаллический компонент

Кристаллический компонент образует большую часть камня. Относительно крупные и прозрачные камни лег­ко идентифицировать под поляризационным микроско­пом. Геометрию и микроструктуру камня изучают с по­мощью рентгеноструктурного анализа. У жителей одной территории мочевые камни часто схожи по составу.

Кристаллизация — процесс многостадийный, вклю­чающий образование ядра кристаллизации, рост кри-

Глава 17. Мочекаменная болезнь

сталлов и их агрегацию. Чтобы из мелких кристаллов образовался мочевой камень, требуется много времени. Все начинается с образования ядра кристаллизации, служить которым могут белки, кристаллы, инородные тела, фрагменты тканей. Гетерогенное образование яд­ра кристаллизации с эпитаксиальным ростом кристалла энергетически выгоднее, возможно в менее насыщен­ной моче и встречается чаще. Гетерогенное образование ядра кристаллизации характерно для камней, растущих в определенном направлении. Кристалл одного вещест­ва может служить ядром для кристаллизации другого, имеющего сходную кристаллическую решетку. Типич­ный пример — кристаллизация оксалата кальция на яд­ре из кристалла мочевой кислоты.

Почему мелкие кристаллы задерживаются в верхних мочевых путях и не отходят с мочой, непонятно. Пред­полагается, что они нарушают проходимость дисталь-ных канальцев или собирательных трубочек, в результа­те чего возникает застой мочи, благоприятствующий дальнейшему росту кристаллов и образованию камней. Однако такое объяснение вряд ли уместно, поскольку почечные канальцы, собирательные трубочки и сосоч-ковые протоки по мере приближения к почечному со­сочку расширяются, что делает обструкцию их дисталь-ной части маловероятной. Кроме того, моча проходит от клубочка до почечной лоханки всего за несколько минут, поэтому образование кристаллов и их рост в про­свете канальцев вряд ли возможны.

Согласно теории фиксированных частиц, сформиро­ванные кристаллы задерживаются внутри клеток или под эпителием почечных канальцев. Описаны светло-жел­тые отложения кристаллов в подслизистом слое почеч­ных сосочков. Их обнаруживают и при нефро- или уре-теропиелоскопии. Некоторые авторы предполагают, что кристаллы образуются в закупоренных лимфатических сосудах и при разрыве последних попадают в своды бли­жайших почечных чашечек. Между тем видимые на глаз мельчайшие мочевые камни могут находиться вдали от сводов почечных чашечек.

Органический матрикс

В зависимости от состава камня на органический мат­рикс обычно приходится 2—10% его веса. Органиче­ский матрикс состоит в основном из белка с небольшой примесью гексоз и гексозаминов. Необычные, так на­зываемые матричные, камни студенистой консистен­ции образуются после операций на почке и на фоне хронических инфекций мочевых путей (рис. 17.1). При микроскопии выявляется характерная для этих камней слоистая структура с единичными кальцификатами. При рентгенографии живота матричные камни, как правило, рентгенонегативны и выглядят как дефекты наполне­ния, поэтому их следует дифференцировать со сгустками крови, скоплениями мицелия грибов, с опухолями. С це­лью дифференциальной диагностики проводят КТ, ко­торая выявляет кальцификаты. Роль органического мат-рикса в образовании обычных и матричных камней не

известна. Возможно, он служит центром агрегации кри­сталлов или фиксирует мелкие кристаллы, препятствуя их самопроизвольному отхождению. Не исключено, что органический матрикс, наоборот, препятствует образо­ванию мочевых камней или вообще не участвует в этом процессе.

Вещества, содержащиеся в моче Кальций

Кальций входит в состав большинства мочевых камней. Лишь половина кальция сыворотки не связана с белка­ми и подвергается клубочковой фильтрации. Более 95% кальция реабсорбируется в проксимальных и дисталь-ных канальцах и в меньшей степени в собирательных трубочках. В результате с мочой выводится менее 2% кальция. Экскрецию кальция снижают тиазидные диу­ретики. Ионы кальция в растворе связываются цитра­том, фосфатом и сульфатом. При снижении рН мочи и повышении в ней уровня мононатриевой соли мочевой кислоты связывание кальция этими ионами нарушает­ся, что способствует образованию кристаллов.

Оксалаты

Оксалаты — конечные продукты нормального метабо­лизма, плохо растворимы в воде. В норме всего 10—15% оксалатов мочи поступают в организм с пищей, остальг ная их часть имеет эндогенное происхождение. Тем не менее рацион все же влияет на уровень оксалатов в моче. После всасывания в тонкой кишке оксалаты, не мета-болизируясь, выводятся почти исключительно прокси­мальными канальцами. Всасывание оксалатов в кишеч­нике зависит от содержания кальция. Большую часть оксалатов, поступающих в толстую кишку, разрушают бактерии. Снижение уровня оксалатов в моче — основа профилактики образования оксалатных камней. В моче

Глава 17. Мочекаменная болезнь

оксалаты могут связываться магнием и натрием. В нор­ме суточная экскреция оксалатов составляет 20—45 мг и почти не меняется с возрастом. Экскреция оксалатов максимальна днем, когда человек ест. Даже незначи­тельные колебания уровня оксалатов могут привести к пересыщению мочи оксалатом кальция. Главные ис­точники оксалатов — глицин и аскорбиновая кислота, но как прием последней влияет на оксалурию, пока не известно.

Оксалурия бывает при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме короткой кишки, после еюноилеоанастомоза (широко применялся рань­ше для лечения ожирения). В таких случаях камни почек образуются у 5—10% больных. Хроническая стеаторея приводит к тому, что кальций связывается не с оксала-тами, а с жирными кислотами, поэтому оксалаты легко всасываются. Уровень оксалатов может повышаться после отравления этиленгликолем, который частично окисляется до оксалатов. При этом в почечных каналь­цах образуется большое количество кристаллов оксала-та кальция, что приводит к ОПН.

Фосфаты

Фосфаты входят в состав фосфатной буферной системы крови и связывают кальций в моче. Кроме того, фосфа­ты являются основным компонентом мочевых камней из трипельфосфатов и фосфата кальция. В норме у взрос­лых экскреция фосфатов с мочой зависит от содержа­ния фосфора в рационе (его особенно много в мясе, мо­лочных продуктах и овощах). Небольшая доля фосфатов, прошедшая через клубочковый фильтр, реабсорбирует-ся преимущественно в проксимальных канальцах. Этот процесс ингибирует ПТГ. Вследствие этого фосфаты в составе гидроксиапатита, аморфного фосфата кальция и карбонатапатита являются основным компонентом мочевых камней при гиперпаратиреозе.

Мочевая кислота

Мочевая кислота — продукт обмена пуриновых основа­ний. Это слабая двухосновная кислота (рК, 5,75 и 10,3). В кислой среде мочевая кислота присутствует в недис-социированной форме, в щелочной — в виде раствори­мых уратов. С мочой выводится примерно 10% мочевой кислоты, прошедшей через клубочки. Основная причи­на образования уратных камней — подагра. При недос­таточности ксантиноксидазы наблюдается ксантину-рия, возможно образование ксантиновых камней. При редком нарушении обмена аденина — недостаточности аденинфосфорибозилтрансферазы — в моче появляется малорастворимый 2,8-дигидроксиаденин, из которого тоже образуются камни. Уратные камни рентгенонега-тивны (рис. 17.2). Однако примесь солей кальция может делать их слабо рентгенопозитивными.

Натрий

Натрий редко входит в состав мочевых камней, но игра­ет важную роль в патогенезе мочекаменной болезни, ре-

гулируя кристаллизацию солей кальция в моче. Как ни странно, натрий в больших количествах содержится в центре мочевых камней. Возможно, он способствует выпадению и агрегации кристаллов. Высокое содержа­ние натрия в рационе повышает экскрецию кальция и снижает экскрецию цитрата с мочой. Все это способст­вует образованию кристаллов оксалата кальция. Счита­ется, что эти процессы обусловлены отчасти увеличе­нием уровня бикарбоната в моче и снижением его в сыворотке. Ограничение поступления натрия с пищей обычно препятствует повторному образованию моче­вых камней.

Цитрат

Цитрат — основной фактор, регулирующий образова­ние кальциевых камней. Дефицит цитрата наблюдается при хроническом поносе, почечном дистальноканаль-цевом ацидозе и на фоне длительного лечения тиазид-ными диуретиками. Цитрат — важнейший компонент цикла Кребса. Все метаболические нарушения с уси­ленным потреблением цитрата (внутриклеточный ме­таболический ацидоз при голодании, гипокалиемии, гипомагниемии) снижают его экскрецию с мочой. Эст­рогены, наоборот, ее повышают, возможно, именно по­этому мочекаменная болезнь у женщин, особенно во время беременности, встречается реже. Алкалоз тоже усиливает экскрецию цитрата.

Магний

Дефицит магния в рационе — фактор риска мочекамен­ной болезни. В эксперименте отсутствие магния в пище способствует образованию оксалатных камней. Причи­на этого явления не известна. Прием препаратов магния здоровыми людьми для профилактики мочекаменной

Рисунок 17.2. Антеградная пиелограмма при рентгенонегатив-ном коралловидном камне правой почки. Этотуратный камень был успешно удален одномоментно при эндоскопической неф-ролитотомии. Профилактическое ощелачивание мочи преду­предило рецидив заболевания.

Глава 17. Мочекаменная болезнь

болезни бесполезен. Следует отметить, что магний вхо­дит в состав трипельфосфатов.

Сульфаты

Сульфаты могут препятствовать образованию мочевых камней, связывая кальций. Комплексобразующие суль­фаты в основном входят в состав таких содержащихся в моче веществ, какхондроитинсульфати гепарансульфат.

Другие ингибиторы кристаллизации

Помимо цитрата, магния и сульфатов существуют и дру­гие ингибиторы кристаллизации. Это некоторые белки, гликозаминогликаны, пирофосфат и уропонтин. Хотя эти вещества являются менее активными ингибиторами кристаллизации, чем цитрат, они все же играют сущест­венную роль в этом процессе. У органических соедине­ний подавление кристаллизации связано с N-концевой последовательностью аминокислот и высоким содер­жанием остатков кислых аминокислот, прежде всего ас-партата. Подавлять кристаллизацию и образование мо­чевых камней могут также фториды.

Виды мочевых камней

Кальциевые камни

Мочекаменная болезнь может начинаться с осаждения и накопления в чашечно-лоханочной системе солей кальция. Кальциевые камни составляют 80—85% всех мочевых камней. При кальциевых камнях могут наблю­даться гиперкальциурия, гиперурикозурия, оксалурия и гипоцитратурия. Гиперкальциурия как единственное изменение при биохимическом исследовании мочи на­блюдается у 12% больных, в сочетании с другими изме­нениями — у 18%, гиперурикозурия — у 8 и 16%, оксалу­рия — у 5 и 16%, гипоцитратурия — у 17 и 10% больных соответственно. Примерно у трети больных биохимиче­ское исследование мочи не выявляет изменений.

Клинические проявления — боль, вторичная инфек­ция, тошнота, рвота и изредка почечная недостаточ­ность — обусловлены обструкцией мочевых путей. О мочекаменной болезни следует думать при безболевой гематурии и рецидивирующих инфекциях мочевых пу­тей, не поддающихся антимикробной терапии. Обыз­вествление почечной паренхимы, известное как неф-рокальциноз, клинически проявляется редко, и лечат его не так, как мочекаменную болезнь (рис. 17.3). Неф-рокальциноз нередко сочетается с мочекаменной бо­лезнью, однако у большинства больных мочекаменной болезнью нефрокальциноз отсутствует. Причин неф-рокальциноза много. Он часто встречается при почеч­ном канальцевом ацидозе, гиперпаратиреозе, губчатой почке. В последнем случае процесс нередко двусто­ронний. Нефрокальциноз развивается также при уси­ленном всасывании кальция в тонкой кишке. Это ха­рактерно для саркоидоза, синдрома Бернетта, гипер-витаминоза D и гиперпаратиреоза. Еще одна группа

причин — болезни, приводящие к деструкции костей, например уже упомянутый гиперпаратиреоз, остеоли-тические метастазы в кости, миеломная болезнь. На­конец, нефрокальциноз может развиваться после ин­фаркта почки.

Кишечная гиперкальциурия. В норме суточное потреб­ление кальция составляет примерно 900—1000 мг. Око­ло трети этого количества всасывается в тонкой киш­ке, примерно 150—200 мг всегда выводится с мочой. Большая часть кальция сосредоточена в костях. Основ­ная часть кальция, принятого с пищей, выводится с ка­лом. Кишечная гиперкальциурия — результат усилен­ного всасывания кальция в тощей кишке. Преходящая гиперкальциемия подавляет секрецию ПТГ, что, в свою очередь, уменьшает реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Все описанное направлено на компенсацию усиленного всасывания кальция в тонкой кишке.

Выделяют три типа кишечной гиперкальциурии. Про­явления кишечной гиперкальциурии типа I не зависят от рациона. Она является причиной 15% кальциевых камней. Характерна усиленная экскреция кальция с мо­чой (более 150—200 мг/сут) даже на фоне диеты, бедной кальцием. В этом случае применяют целлюлозы натрия фосфат, представляющий собой невсасывающуюся ио­нообменную смолу. Этот препарат связывает кальций в кишечнике, препятствуя его всасыванию. Целлюлозы натрия фосфат на дефект транспорта кальция не влияет. На фоне лечения экскреция кальция с мочой нормали­зуется. Целлюлозы натрия фосфат нужно обязательно принимать во время еды. Препарат обычно назначают в дозе 10—15 г/сут в 3 приема. Он хорошо переносится больными. Относительные противопоказания — пост­менопауза и период активного роста у детей. Слишком высокие дозы препарата могут привести к отрицательно­му балансу кальция и вторичному гиперпаратиреозу. Как во всех случаях мочекаменной болезни, при кишечной

Глава 17. Мочекаменная болезнь

гиперкальциурии типа I требуется длительное наблюде­ние. Помимо кальция целлюлозы натрия фосфат связы­вает и другие катионы, в том числе магний. Снижение содержания свободного кальция в кишечнике может приводить к оксалурии (см. ниже). При кишечной ги­перкальциурии типа I применяют и тиазидные диуретики. В начале лечения экскреция кальция почками уменьша­ется. Избыточное количество кальция, всасывающееся в кишечнике, вероятнее всего, откладывается в костях. Как только костная ткань насыщается кальцием полно­стью, тиазидные диуретики становятся неэффективны. В связи с этим для длительного лечения кишечной ги­перкальциурии они не пригодны. На транспорт кальция в кишечнике они не влияют. Возможно чередование тиа-зидных диуретиков с целлюлозы натрия фосфатом.

Проявления кишечной гиперкальциурии типа II за­висят от состава пищи. Это самая частая причина мо­чекаменной болезни (наблюдается примерно у 50% больных). Медикаментозное лечение не разработано. Экскреция кальция с мочой нормализуется при огра­ничении кальция в рационе до 400—600 мг/сут. Ки­шечная гиперкальциурия типа II менее опасна, чем ки­шечная гиперкальциурия типа I.

Причина кишечной гиперкальциурии типа III — по­теря фосфатов с мочой. Это нарушение вызывает при­мерно 5% случаев мочекаменной болезни. Из-за сниже­ния уровней фосфатов усиливается синтез 1,25-дигид-роксивитамина D₃. В итоге увеличиваются всасывание кальция в тощей кишке и экскреция кальция с мочой. Показано восполнение дефицита фосфатов. Фосфаты, например калия фосфат/натрия фосфат, подавляют син­тез 1,25-дигидроксивитамина D₃. Препарат назначают по 250—2000 мг 3—4 раза в сутки после еды и перед сном. Фосфаты не связывают кальций в кишечнике. Первичный гиперпаратиреоз. Мочекаменной болезнью страдают примерно половина больных первичным ги-перпаратиреозом. Однако это заболевание является при­чиной образования мочевых камней менее чем в 5—10% случаев. Первичный гиперпаратиреоз следует заподоз­рить при наличии камней из фосфата кальция, при по­вторном образовании кальциевых камней у женщин, а также при сочетании мочекаменной болезни с нефро-кальцинозом. Самый характерный признак гиперпара-тиреоза — гиперкальциемия. ПТГ сначала вызывает гиперфосфатурию и гипофосфатемию, а затем гипо-кальциурию и гиперкальциемию. ПТГ действует на поч­ки и кости независимо. Почки повреждаются прежде всего из-за гиперкальциемии, что проявляется сниже­нием концентрационной функции и неспособностью подкислять мочу. Удаление аденомы паращитовидной железы — единственный метод лечения первичного ги-перпаратиреоза. Медикаментозное лечение этой пато­логии неэффективно.

Почечная гиперкальциурия возникает в результате на­рушения реабсорбции кальция в почечных канальцах. Из-за усиленной экскреции с мочой уровень кальция в сыворотке снижается, что стимулирует выработку ПТГ.

В свою очередь, ПТГ стимулирует вымывание кальция из костей и его всасывание в кишечнике. Порочный круг замыкается — в почки, которые и без того экскре-тируют большое количество кальция, его поступает еще больше. Почечную гиперкальциурию диагностируют при высоком уровне кальция в моче натощак на фоне его нормального уровня в сыворотке и при высоком уровне ПТГ в плазме. При почечной гиперкальциурии эффективны тиазидные диуретики, которые в отличие от кишечной гиперкальциурии типа I дают стойкий и длительный эффект. Эти препараты действуют как на проксимальные, так и на дистальные канальцы. Как любые диуретики, они уменьшают ОЦК, стимулируют реабсорбцию кальция и других веществ в проксималь­ных канальцах. Кроме того, тиазидные диуретики сти­мулируют реабсорбцию в дистальных канальцах. Оба механизма устраняют вторичный гиперпаратиреоз. Гиперурикозурия развивается в результате избыточного потребления пуринов с пищей или образования боль­шого количества мочевой кислоты. И в том, и в другом случае в моче повышается уровень мононатриевой соли мочевой кислоты, которая связывает ингибиторы кри­сталлизации, способствуя гетерогенному образованию ядер кристаллизации. Гиперурикозурию диагностиру­ют при повышенной экскреции мочевой кислоты с мо­чой (более 600 мг/сут), рН мочи при этом более 5,5. По рН мочи на фоне гиперурикозурии можно предсказать состав мочевых камней (кальциевые или уратные). При уратных камнях рН мочи менее 5,5, при кальциевых, как уже отмечалось, более 5,5.

При обильном потреблении пуринов рекомендуют снизить их содержание в рационе. При образовании из­быточного количества мочевой кислоты эффективен ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Этот препа­рат подавляет образование мочевой кислоты, не влияя на синтез пуринов. Он также снижает почечную экс­крецию мочевой кислоты и предотвращает образова­ние кристаллов из мочевой кислоты и оксалата кальция. Аллопуринол оказывает целый ряд побочных дейст­вий. При его применении возможны сыпь и наруше­ние функции печени, поэтому во время лечения нужно тщательное наблюдение. Начальная доза — 100 мг/сут внутрь, при необходимости ее повышают до 300 мг/сут. При образовании кальциевых камней на фоне гиперу­рикозурии, особенно при гипоцитратурии, применяют калия цитрат.

Оксалурия развивается при усиленной экскреции окса-латов с мочой (более 40 мг/сут). Это часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишеч­ника и других болезнях, вызывающих хронический по­нос и тяжелое обезвоживание. Лишь в редких случаях оксалурии кальциевые камни образуются из-за избы­точного образования оксалатов при отравлении эти-ленгликолем, метоксифлураном, щавелевой кислотой, а также при авитаминозе В₆, фенилкетонурии и первич­ной оксалурии. Роль аскорбиновой кислоты в образова­нии оксалатных камней не известна.

Глава 17. Мочекаменная болезнь

При хроническом поносе нарушается метаболизм ок-салатов. Из-за нарушения всасывания в просвете кишеч­ника накапливаются жиры, с которыми легко связывает­ся кальций. Экскреция кальция с мочой, как правило, снижается (менее 100 мг/сут). Из-за низкого содержа­ния свободного кальция в кишечнике оксалаты легко всасываются за счет диффузии. Всасыванию оксалатов способствуют желчные кислоты. Даже незначительное увеличение всасывания оксалатов и повышение их уров­ней в моче создает условия для гетерогенного образо­вания ядер кристаллизации и роста кристаллов в этом метастабильном состоянии. Однако далеко не у всех больных с оксалурией образуются камни из оксалата кальция. Значит, в их образовании участвуют и другие факторы, в частности обезвоживание, гипоцитратурия (на фоне ацидоза), снижение экскреции других ингиби­торов кристаллизации, в том числе магния, и наруше­ние всасывания белков.

При оксалурии на фоне патологии кишечника эф­фективны препараты кальция для приема внутрь. Каль­ций связывает оксалаты в просвете кишечника и пре­пятствует их всасыванию. Препараты кальция нужно принимать во время еды. Применяют также препараты магния. Возможно ограничение продуктов, содержа­щих среднецепочечные жирные кислоты и триглице-риды, но такую диету больные переносят плохо. Так же трудно заставить их отказаться от продуктов, содержа­щих оксалаты. Если больной употребляет их в больших количествах, ограничение других продуктов может при­вести к усилению оксалурии.