Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 2 page

Конечно-амплитудные источники ударных волн

В отличие от точечных электроразрядных в конечно-ам­плитудных источниках ударная волна генерируется при смещении поверхности под действием электрического тока. Существуют два основных типа конечно-ампли­тудных источников ударных волн — пьезоэлектрические и электромагнитные. В основе работы пьезоэлектриче­ских источников лежит изменение размера пьезоэлек­трических элементов. Тысячи таких элементов, распо­ложенных на вогнутой поверхности, позволяют гене­рировать сфокусированную ударную волну (рис. 18.4). Принцип работы электромагнитных источников бли­зок к таковому акустических стереосистем: колебания электрического тока приводят к смещению металличе­ской мембраны, являющейся источником звуковой вол­ны. Ударная волна от электромагнитного источника тре­бует фокусировки.

Ударные волны независимо от источника при надле­жащей фокусировке способны разрушать камни. Разру­шение происходит вследствие эрозии и образования трещин (рис. 18.5). Эрозия обусловлена действием ка-витационных сил в точках входа и выхода ударной вол­ны, а образование трещин — действием сил сжатия, рас­тяжения и сдвига. Окружающие ткани не повреждаются ввиду своей эластичности, а также потому, что находят­ся вне фокуса ударной волны.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

После сбора анамнеза и физикального исследования уточняют количество, размер, локализацию камней и строение мочевых путей. Проводят рентгенографию жи­вота, экскреторную урографию, а также УЗ И либо спи­ральную КТ с контрастированием или без него. Помимо всего сказанного выше это позволяет выявить расшире­ние верхних и исключить обструкцию нижних мочевых путей. Если химический анализ камней не проводился, то судить об их составе до дистанционной литотрипсии

Глава 18. Дистанционная литотрипсия

Рисунок 18.1. Принцип действия литотриптора НМ-3 компании Dornier.

нельзя. Между тем знать состав мочевых камней очень полезно, поскольку разные камни имеют разную проч­ность. Камень с ровными краями, похожий на рентге­нограмме на матовое стекло на фоне кислой реакции мочи, вероятнее всего, состоит из цистина. Камни из

Рисунок 18.2. Зависимость давления от времени при формиро­вании ударной волны.

цистина и оксалата кальция моногидрата дробятся пло­хо. Напротив, камни из оксалата кальция дигидрата дробятся легко. На рентгенограммах они имеют неров­ные контуры, как бы покрыты шипами.

Тактика лечения определяется индивидуально. Ни всем больным мочекаменной болезнью показано неон ложное лечение. При бессимптомном течении возможно, наблюдение и консервативное лечение (гл. 17). При кам­нях почки и верхней трети мочеточника диаметром бол«| 2,5—3 см лучше провести эндоскопическую нефролитс-j томию. При необходимости на втором этапе возможна дистанционная литотрипсия. Можно также провести; дробление крупных камней в несколько этапов, однш почка и мочевые пути могут не справиться с удалением большого количества песка и фрагментов. Эндоскопиче­ская нефролитотомия показана при матриксных камняу Эти камни рентгенонегативны, могут иметь рентгенм позитивные включения по периферии (рис. 18.6). Он! мягкие, имеют студенистую консистенцию и не разру-j шаются при дистанционной литотрипсии (рис. 18.7) Дистанционная литотрипсия может быть неэффектив*! на при камне, локализующемся в дивертикуле почечной чашечки. Это наблюдается при узкой шейке дивертику-

Глава 18. Дистанционная литотрипсия

Рисунок 18.3. Электроразрядный источник ударных волн. А. Искровой разрядник. Б. Рефлектор фокусирует ударную волну на

камне.

ла. В этом случае показано анте- или ретроградное вме­шательство.

Физикальное исследование должно быть тщательным, как перед любым хирургическим вмешательством. Опре­деляют частоту сердечных сокращений и АД. Тяжелая па­тология опорно-двигательного аппарата (деформации, контрактуры), а также ожирение (вес тела более 135 кг) могут препятствовать проведению дистанционной лито-трипсии. При сомнениях рекомендуется пробная укладка больного на стол аппарата. Дистанционная литотрипсия противопоказана во время беременности, при аневризме брюшной аорты и тяжелых нарушениях гемостаза. Боль­ные с имплантированными электрокардиостимулятора­ми должны быть проконсультированы кардиологом. Во время дистанционной литотрипсии у этих больных тре­буется присутствие кардиолога, который может перепро­граммировать электрокардиостимулятор.

Лабораторные исследования включают определение уровней креатинина сыворотки и АМК, общий анализ крови, общий анализ и посев мочи с определением чув­ствительности возбудителя к антимикробным средствам. Пожилым больным показана ЭКГ. Получают письмен­ное согласие больного на процедуру. Непосредственно перед вмешательством еще раз уточняют локализацию камня, так как он может смещаться.

ЭТАПЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Тщательно изучают последние рентгенограммы. Во из­бежание обструкции начинать лечение следует с дис-

тально расположенных камней. Камни мочеточника можно дробить, не смещая, а также после смещения в почечную лоханку. Ретроградное смещение камня вы­полняют под контролем рентгеноскопии. Оно может быть затруднено, если камень долго стоял на одном месте и имеются извитость и удлинение мочеточника. В на­стоящее время большинство камней мочеточника дро­бят, не смещая, либо удаляют эндоскопически. Ретро­градное смещение камня практически не применяют.

Определение положения камня

Успех дистанционной литотрипсии во многом зависит от правильной укладки больного. Пальпируют ребра и кости таза. При использовании дистанционного лито-триптора НМ-3 компании Dornier, в котором положение камня уточняется при рентгеноскопии, больных с кам­нями, расположенными близко к срединной линии, и камнями верхней и средней третей мочеточника уклады­вают на сторону поражения. Это позволяет избежать на­ложения тени камня на тень позвоночника. Больных с камнями нижней трети мочеточника укладывают на живот или сажают. Дистанционная литотрипсия при камнях нижней трети мочеточника не рекомендуется женщинам детородного возраста, поскольку действие ударных волн на функцию яичников не известно. Если камень расположен ближе к передней брюшной стенке (при дистопии почки, в срединной части подковообраз­ной почки, в почечном трансплантате), больного укла­дывают на живот. От понимания особенностей укладки

Глава 18. Дистанционная литотрипсия

Рисунок 18.4. Конечно-амплитудный (пьезоэлектрический) источник ударных волн. Пьезоэлектрические элементы расположе­ны на вогнутой поверхности, таким образом генерируемая ударная волна фокусируется в одной точке.

Рисунок 18.5. Действие ударной волны на камень.

больного при использовании разных моделей дистанци­онных литотрипторов зависит эффективность лечения.

Маленькие, содержащие мало кальция камни плохо видны на рентгенофаммах. Катетеризация мочеточника позволяет уточнить строение мочевых путей и провести ретрофадную пиелофафию. Введение по нему разведен­ного рентгеноконтрастного средства позволяет визуали­зировать рентгенонегативные камни. Катетеризация мо­четочника может быть невозможна у больных, перенес­ших операции по отведению мочи. В этом случае камни визуализируют с помощью экскреторной урографии.

Рентгеноскопия

Определение положения камня при рентгеноскопии требует подготовки кишечника. В помещении должен быть приглушенный свет. Все это позволяет получить необходимую информацию при минимальной лучевой нафузке. Определяют смещение камня при дыхании, Рентгеноскопия во время дистанционной литотрипсии требует применения электронно-оптических преобра­зователей, улучшающих качество изображения. Чтобы уменьшить толщу воды, через которую проходит рент­геновское излучение (если процедура проводится в ем-

Глава 18. Дистанционная литотрипсия

на одной оси с источником ударных волн, либо пере­мещается отдельно от него. УЗИ позволяет выявить рентгенонегативные и маленькие камни. Однако с его помощью бывает трудно определить положение кам­ней, находящихся близко к срединной линии, в том числе камней мочеточника, особенно в отсутствие об­струкции, и визуализировать камни у больных с ожире­нием. УЗИ требует большего опыта, навыков и времени на обучение, чем рентгеноскопия. Зачастую при нали­чии множественных камней или их фрагментов оце­нить ультразвуковую картину трудно.

Среда воздействия

Для успешного дробления камней необходима среда для распространения ударных волн. Чтобы предупреж­дать боль, повреждения кожи и гематомы, она должна иметь свойства, близкие к свойствам кожи. Поврежде­ния возникают на границе газа и ткани. Пузырьки воз­духа на волосах, повязках, в жидкости, подушках пре­пятствуют распространению ударной волны и приводят к повреждениям кожи. Очень тяжелые последствия на­блюдаются при прохождении ударной волны через ле­гочную ткань. Ударные волны преломляются и отража­ются на границе тканей, что особенно заметно у больных с ожирением.

Хорошей средой для распространения ударных волн является вода. Однако погружение в ванну может при­водить к серьезным изменениям гемодинамики. Сдав-ление поверхностных вен может вызывать повышение давления в правом предсердии, давления заклинивания легочной артерии и сердечного индекса. В связи с этим больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями дис-

Рисунок 18.6. Рентгенограмма живота после неудачной дис­танционной литотрипсии. Виден рентгенонегативный камень левой почки с рентгенопозитивными контурами.

кости с водой), применяют воздушные подушки. Одна­ко больной не должен лежать на них. В противном случае при удалении из них воздуха положение больно­го меняется и нарушается фокусировка. Перед дистан­ционной литотрипсией и после нее выполняется кон­трольная рентгенография. Ввиду большей разрешающей способности она позволяет уточнить положение и гео­метрию камня до процедуры и результаты его дробления. Следует помнить, что выполнение одной рентгенограм­мы по лучевой нагрузке соответствует примерно 30 с рентгеноскопии.

УЗИ

Несомненным преимуществом определения положе­ния камня с помощью УЗИ является отсутствие луче­вой нагрузки на персонал и больного. В дистанционном литотрипторе ультразвуковой датчик либо установлен

Рисунок 18.7. Матричный камень, удаленный при эндоскопи­ческой нефролитотомии после неудачной дистанционной ли­тотрипсии.

Глава 18. Дистанционная литотрипсщ

танционную литотрипсию проводят с особой осторож­ностью. Учитывая возможность загрязнения воды био­логическими жидкостями, после каждого больного ее меняют и обрабатывают ванну. Это занимает опреде­ленное время, а в засушливых районах заставляет тра­тить драгоценные ресурсы. Кроме того, требуется тща­тельное соблюдение техники безопасности при работе с электрооборудованием.

Расход воды уменьшается при использовании водя­ных подушек. Контакт с кожей обеспечивают с помо­щью специального геля, похожего на гель, используемый при УЗИ. Объем подушек легко меняется, что облегчает фокусировку у тучных и худых больных, а также у детей. В последнем случае может потребоваться дополнитель­ная емкость объемом 1—3 л с физиологическим раство­ром. Для заполнения ванн и водяных подушек использу­ют дегазированную воду.

Синхронизация ударных волн

Для предупреждения аритмий во время дистанционной литотрипсии было предложено синхронизировать удар­ные волны с ЭКГ. При этом ударная волна генерируется через 20 мс после зубца R, чтобы не попадать в фазу ре-поляризации, во время которой миокард наиболее уяз­вим. При возникновении аритмии прекращают процеду­ру. Изредка, если это не нормализует сердечный ритм, приходится прибегать к медикаментозному лечению. Теоретически, целесообразнее синхронизировать удар­ную волну с фазами дыхания, поскольку это повышает точность фокусировки. Такие дистанционные литотрип-торы уже имеются. Многие современные аппараты ра­ботают без синхронизации с ЭКГ, и повышения часто­ты аритмий при этом не наблюдается. Следует сказать, что это ускоряет проведение дистанционной литотрип­сии, особенно у больных с брадиаритмиями, не поддаю­щимися медикаментозному лечению.

Анестезия

Какая анестезия требуется во время дистанционной ли­тотрипсии, было не известно, поэтому первые вмеша­тельства проводились под общей или эпидуральной ане­стезией. С целью ограничения смещения камня придыха­нии некоторые авторы рекомендовали высокочастотную искусственную вентиляцию легких. Позже было выясне­но, что даже при использовании немодифицированного дистанционного литотриптора НМ-3 и периодических эндоскопических манипуляциях достаточно в/в введе­ния наркотических анальгетиков и транквилизаторов. Дробление камней с помощью современных дистанци­онных литотрипторов сопровождается гораздо менее ин­тенсивной болью. Боль — это субъективное ощущение, поэтому, если перед дистанционной литотрипсией опи­сать больному ощущения от воздействия ударных волн, это устранит неожиданность, улучшит переносимость и уменьшит возможность непроизвольных движений во

время процедуры. Если она проводится без анестезии, мощность ударных волн повышают постепенно.

Дробление камня

Предел безопасности ударных волн и отдаленные по­следствия их воздействия еще не известны. На практике 1 рекомендации производителей дистанционных лито-; трипторов зачастую нарушаются. Воздействие ударных волн достаточно травматично. В почечной паренхиме и окружающих тканях появляются отек и кровоизлияния. Очевидно, что следует использовать минимальную мощ­ность, необходимую для дробления камня. Увеличение длительности процедуры, по-видимому, не повышает ее эффективность, поскольку образовавшиеся мелкие фрагменты камня экранируют более крупные.

Дробление крупного одиночного камня начинают с его дистальной части. Чем ниже мощность ударной вол­ны, тем меньше вероятность смещения камня и необхо­димости повторной фокусировки. При множественных камнях первыми во избежание обструкции дробят кам­ни, расположенные в почечной лоханке или рядом с ней, затем более удаленные от нее. Сначала полностью дробят один камень, затем переходят к следующему. При лече­нии больших и инфицированных камней рекомендует­ся предварительная установка мочеточникового стента с J-образными кончиками. Он не столько облегчает уда­ление фрагментов камня, сколько гарантирует отток мо­чи, что особенно важно для больных, проживающих вда­ли от лечебного учреждения, где проводится лечение. Кроме того, стент предупреждает попадание крупных фрагментов камня в мочеточник. Лечение множествен­ных камней почечных чашечек проводят снизу вверх, то есть сначала дробят камни, расположенные в нижних почечных чашечках, затем в средних и верхних. В про­тивном случае миграция образовавшихся фрагментов в нижние почечные чашечки может привести к экраниро­ванию еще не разрушенных камней. При двусторонних камнях можно провести одномоментное вмешательство с обеих сторон. Начинают обычно с той стороны, где более выражены симптомы либо ожидаются технические труд­ности. Во избежание двусторонней обструкции, особенно при дроблении крупных камней, устанавливают один или два мочеточниковых стента с J-образными кончиками.

Не всегда просто определить, полностью разрушен ка­мень или нет. Во время дробления первоначально четкие контуры камня становятся расплывчатыми, а форма-вытянутой. После дробления камень может перестать визуализироваться. Периодические рентгеноскопия или УЗИ позволяют уточнить фокусировку, оценить резуль­таты дистанционной литотрипсии и при необходимо­сти прекратить ее.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Цель дистанционной литотрипсии — полностью изба­вить больного от камней. К этому стремятся и больные,

Глава 18. Дистанционная литотрипсия

и направляющие их на лечение врачи. Чтобы обеспе­чить гладкое течение послеоперационного периода, и больному, и при необходимости направившему его вра­чу следует заранее объяснить реальные возможности метода. Если лечение проводится амбулаторно, то при стабильной гемодинамике и в отсутствие симптомов раздражения брюшины больного отпускают домой. Воз­можны небольшие синяки в месте входа ударных волн. У большинства больных наблюдается макрогематурия. Удаляют мочеточниковый катетер или стент (если он не нужен для обеспечения оттока мочи) и катетер Фоли. Перед уходом домой больной должен помочиться само­стоятельно.

Следует предупредить больного о необходимости об­ратиться к врачу при появлении тошноты, рвоты, лихо­радки или сильной боли, при которой неэффективны ненаркотические анальгетики. Эти симптомы указыва­ют на обструкцию мочевых путей. Обструкция в сочета­нии с инфицированием мочи (дистанционная лито­трипсия на микрофлору инфицированных камней не действует) может приводить к сепсису. Больному реко­мендуют собрать фрагменты камней для химического анализа. При рецидивирующих камнях после полного отхождения фрагментов показано обследование для ис­ключения метаболических нарушений.

Для скорейшего отхождения песка и фрагментов камней больному рекомендуют вести активный образ жизни и больше пить. Возвращаться к профессиональ­ной деятельности можно в любое время. Макрогемату­рия обычно проходит в течение недели. Через 2 нед вы­полняют рентгенографию живота и УЗИ для оценки результатов лечения и контроля за отхождением фраг­ментов камней. Если у больного оставлен мочеточни­ковый стент, обязательно предупреждают о необходи­мости его удаления. Обычно это делают через 2 нед, поскольку к этому времени отходит большая часть пес­ка и фрагментов камней. Если это не происходит, то стент оставляют, каждые 2—4 нед проводят контроль­ную рентгенографию живота.

После дистанционной литотрипсии может наблюдать­ся боль в животе. При сильной боли, при которой неэф­фективны ненаркотические анальгетики, следует запо­дозрить довольно редкое осложнение (частота 0,66%) — околопочечную гематому. При рентгенографии живота в этом случае отмечается исчезновение контуров большой поясничной мышцы и почки. При подозрении на травму почки показана КТ. При продолжающемся кровотече­нии, которое проявляется тахикардией и артериальной гипотонией, показана операция. Следует помнить и о таком редком осложнении дистанционной литотрип­сии, как острый панкреатит, особенно после дробления камней левой почки. Описаны двигательные и чувстви­тельные нарушения вследствие сдавления нервов при неправильной укладке больного. Связь дистанционной литотрипсии и артериальной гипертонии пока не доказана.

Чем больше размеры камней и их количество, тем вы­ше вероятность осложнений. При контрольной рентге-

нографии живота обязательно обращают внимание на симптом каменной дорожки. Если других клинических проявлений при этом нет, больного наблюдают, прово­дят рентгенографию живота и УЗИ. Сильная боль и ли­хорадка требуют лечения. Выполняют нефростомию. Это вмешательство обычно не представляет сложностей вследствие имеющегося гидронефроза. Декомпрессия верхних мочевых путей способствует спадению стенок мочеточника и быстрому выведению песка и фрагмен­тов камней. В редких случаях, когда это неэффективно, проводят уретеропиелоскопию и устраняют обструк­цию. Обычно при этом обнаруживают 1—2 крупных фрагмента, которые и явились ее причиной.

Эффективность дистанционной литотрипсии зависит от размеров, количества, локализации и химического со­става мочевых камней. Одним из наиболее неприятных последствий неудачного вмешательства является отхо-ждение крупных фрагментов, вызывающее сильную боль. Результаты лечения окончательно оценивают че­рез 3 мес на основании результатов рентгенографии и УЗИ. Тщательно изучают мочеточник на всем протяже­нии, в том числе пузырно-мочеточниковый сегмент и часть, расположенную в проекции крестцово-подвздош-ного сустава. В сомнительных случаях, чтобы отличить камни нижней трети мочеточника от флеболитов, прово­дят УЗИ абдоминальным датчиком при наполненном мочевом пузыре. Через несколько месяцев для исключе­ния бессимптомного гидронефроза проводят рентгено­графию живота, УЗИ или экскреторную урографию.

В целом через 3 мес камни отсутствуют у 75% боль­ных, перенесших дистанционную литотрипсию. Эф­фективность вмешательства при крупных (диаметром более 1,5 см) камнях почечной лоханки составляет 75%, при камнях нижних почечных чашечек — 50%, при кам­нях диаметром менее 1,5 см — 90 и 70% соответственно, при небольших камнях средних почечных чашечек — 75%. Эффективность лечения камней нижних почеч­ных чашечек снижается при больших размерах камня, узкой и длинной шейке почечной чашечки и остром уг­ле между ней и почечной лоханкой. Большие размеры камней снижают эффективность дистанционной ли­тотрипсии, что особенно заметно при камнях нижних и средних почечных чашечек.

ЛИТЕРАТУРА

Barcena M et al.: EMLA cream for renal extracorporeal shock wave lithotripsy in ambulatory patients. Eur J Anaesthesiol 1996; 13:373.

Baskin LS, Floth A, Stoller ML: Monitored anesthesia care with the standard Dornier HM3 lithotriptor. J Endourol 1990; 4:49.

Bush WH, Brannen GE: Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) of pelvic kidney calculus. Urology 1987; 29:357.

Chaussy CG, ed: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: Technical Concept, Experimental Research, and Clinical Application. Karger, 1986.

Chaussy CG et al.: Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for treatment of urolithiasis. Urology 1984; 23:59.

Chaussy CG et al.: First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol 1982; 127:417.

Глава 18. Дистанционная литотрипсш

Coleman AJ, Choi MJ, Saunders JE: Detection of acoustic emission from cavitation in tissue during clinical extracorporeal lithotripsy. Ultra­sound Med Biol 1996; 22:1079.

Drach GW et al.: Report of the United States cooperative study of extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1986; 135:1127.

Dretler SP: Stone fragility: A new therapeutic distinction. In: Lin-geman JE, Newman DM, eds: Shock Wave Lithotripsy: State of the Art. Plenum Press, 1988.

Elbahnasy AM et al.: Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: The impact of lower pole radiographic ana­tomy. J Urol 1998; 159:676.

Gleeson MJ, Shabsigh R, Griffith DP: Outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy in patients with multiple renal calculi based on stone burden and location. J Endourol 1988; 2:145.

Grenabo L et al.: Stone fragmentation pattern of piezoelectric shock-wave lithotripsy in vitro. J Endourol 1998; 12:247.

Heine G: Physical aspects of shock-wave treatment. In: Gravenstein JS, Peter K, eds: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for Renal Stone Disease. Butterworths, 1986.

HeppW: Survey of the Development of Shock Wave Lithotripsy. Dornier MedizintechnikGmbH, 1984.

Hunter PT et al.: Geometry of and pressures with ESWL. In: Gra­venstein JS, Peter K, eds: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for Renal Stone Disease. Butterworths, 1986.

Jewett MA et al.: A randomized controlled trial to assess the incidence of new onset hypertension in patients after shock wave lithotripsy for asymptomatic renal calculi. J Urol 1998; 160:1241.

Kahnoski RJ et al.: Combined percutaneous and extracorporeal shock wave lithotripsy for staghorn calculi: An alternative to anatrophic neph­rolithotomy. J Urol 1986; 135:679.

Kamihira О et al.: Long-term stone recurrence rate after extracor­poreal Shockwave lithotripsy. J Urol 1996; 156:1267.

Kaude JV et al.: Renal morphology and function immediately after extracorporeal Shockwave lithotripsy. AIR 1985; 145:305.

Knapp PM et al.: Extracorporeal Shockwave lithotripsy induced peri­renal hematomas. J Urol 1988; 139:700.

Kramolowsky EV, Willoughby BL, Loening SA: Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Urol 1987; 137:939.

Lingeman JE, Woods JR, Toth PD: Blood pressure changes following extracorporeal shock wave lithotripsy and other forms of treatment for nephrolithiasis. JAMA 1990; 263:1789.

Lingeman J E et al.: Comparison of results and morbidity of percutaneous

nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 198?; 138:485.

Lingeman JE et al.: Management of upper ureteral calculi with extra­corporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138:720.

Lingeman JE et al.: Shock wave lithotripsy with the Dornier MFL 5000 lithotriptor using an external fixed rate signal. J Urol 1995; 154:951, i

Low RL et al.: Outcome assessment of double-J stents during extra­corporeal shock wave lithotripsy of small, solitary renal calculi. J Endo-urol 1996; 10:341.

Meretyk S et al.: Complete staghorn calculi: Random prospective comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy and combined with percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 1997; 157:780.

Nakada SY et al.: Extracorporeal shock-wave lithotripsy of middle ureteral stones: Are ureteral stents necessary? Urology 1995; 46:649.

Newman DM et al.: Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children. J Urol 1986; 136:238.

Politis G, Griffith DP: ESWL: Stone-free efficacy based on stone size and location. World J Urol 1987; 5:255.

Psihramis KE, Dretler SP: Extracorporeal shock wave lithotripsy of calyceal diverticula calculi. J Urol 1987; 138:707.

Reichenberger H: Lithotriptor systems. IEEE Proc 1988; 76(9):I236.

Remer EM et al.: Spiral noncontrast CT versus combined plain radiography and renal US after extracorporeal shock wave lithotripsy: Cost-identification analysis. Radiology 1997; 204:33.

Rubin JI et al.: Kidney changes after extracorporeal shock wave litho­tripsy: CT evaluation. Radiology 1987; 162:21.

Sen S et al.: Effect of extracorporeal shock wave lithotripsy on glome­rular and tubular functions. Int Urol Nephrol 1996; 28:309.

Smith LH et al.: National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) review paper on complications of shock wave lithotripsy for urinary calculi. Am J Med 1991; 91:635.

Stoller ML, Litt L, Salazar RG: Severe hemorrhage after extracor­poreal shock-wave lithotripsy. Ann Intern Med 1989; 111:612.

Stoller ML et al.: Extracorporeal shock wave lithotripsy performed on woman with a cardiac pacemaker. J Urol 1988; 140:1510.

Streem SB, Yost A, Mascha E: Clinical implications of clinically insignificant stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996; 155:1186.

Winfield HN, Clayman RV, Chaussy CG: Monotherapy of staghorn renal calculi: Comparative study between percutaneous nephrolitho­tomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1988; 139:895.

JO, Дж. Маканинч

ОБСЛЕДОВАНИЕ

ТРАВМА МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Примерно у 10% больных, перенесших травму, повреж­дены мочевые пути или половые органы. Эти поврежде­ния часто незначительны, и их диагностика требует большого опыта. Между тем чем раньше поставлен ди­агноз, тем больше вероятность предотвратить тяжелые осложнения.

Неотложная помощь при травме заключается в оста­новке кровотечения, противошоковых и реанимацион­ных мероприятиях. Устанавливают венозный и мочевой катетеры. Перед катетеризацией мочевого пузыря вни­мательно осматривают наружное отверстие мочеиспус­кательного канала и исключают уретроррагию. Это осо­бенно важно у мужчин. При подозрении на травму почки или мочеточника после установки венозного ка­тетера сразу вводят рентгеноконтрастное средство, что­бы затем провести экскреторную урографию.

При сборе анамнеза подробно расспрашивают о ме­ханизме травмы. При огнестрельных ранениях уточня­ют тип и калибр оружия, поскольку чем выше скорость пули, тем обширнее травма.

При осмотре живота и наружных половых органов от­мечают синяки и гематомы, которые могут косвенно указывать на повреждение внутренних органов. Травма почки часто сопутствует перелому нижних ребер, трав­ма мочевого пузыря и мочеиспускательного канала — перелому таза. Болезненность при пальпации во всех отделах живота наблюдается при перфорации кишеч­ника, скоплении в брюшной полости мочи или крови, забрюшинной гематоме. Чтобы выявить травму органов брюшной полости и малого таза, можно использовать следующий прием. В брюшную полость устанавливают тонкий катетер и вводят через него небольшое количе­ство физиологического раствора. Если в аспирирован-ной жидкости есть кровь, то имеется повреждение внут­ренних органов.