Повторная и возвратная инфекция 3 page

Первичная оксалурия — редкое наследственное забо­левание. Его проявления — оксалатные камни почек, нефрокальциноз, отложение оксалатов в других органах и тканях и прогрессирующая ХПН, приводящая к смер­ти. Причина первичной оксалурии типа I — недостаточ­ность аланин-глиоксилат-аминотрансферазы, при кото­рой увеличивается экскреция гликолевой и щавелевой кислот с мочой. Первичная оксалурия типа II обусловле­на недостаточностью фермента глицератдегидрогеназы и проявляется повышением экскреции с мочой L-глице-риновой кислоты. Кроме того, глицератдегидрогеназа обладает глиоксилатредуктазной активностью, поэтому недостаточность фермента приводит к накоплению гли-оксиловой кислоты и ее окислению до щавелевой ки­слоты. Лечение не разработано. При первичной оксалу­рии кристаллы оксалата быстро появляются в почечном трансплантате, поэтому к трансплантации почки при этом заболевании прибегают редко. Гипоцитратурия. Цитрат — важнейший ингибитор кри­сталлизации, предупреждающий образование мочевых камней. Экскреция цитрата с мочой уменьшается, когда увеличивается его потребление митохондриями почеч­ных клеток, например при метаболическом ацидозе, ги-покалиемии (на фоне лечения тиазидными диурети­ками), голодании, гипомагниемии, глюконеогенезе, лечении андрогенами и диете, способствующей под-кислению мочи. При инфекциях мочевых путей цитрат

в моче может утилизироваться бактериями. Выяснить I

причину гипоцитратурии удается не всегда. Факторы, I

повышающие уровень цитрата в моче, — алкалоз, диета, 1

способствующая ощелачиванию мочи, лечение эстро- 1

генами, соматропином, ПТГ и различными препарата- I
ми витамина D.

Цитрат связывает кальций, снижает концентрацию I

его свободных ионов и ионную силу раствора. Таким I

образом цитрат тормозит образование центров кристал- I

лизации, а также агрегацию и рост кристаллов оксалата I

кальция. Кроме того, цитрат препятствует образованию I

кристаллов оксалата кальция и за счет снижения уровня I

мононатриевой соли мочевой кислоты, которая нейтра- I
лизует ингибиторы кристаллизации.

При гипоцитратурии, когда экскреция цитрата с мо­
чой менее 320 мг/сут, кальциевые камни образуются, как I
правило, на фоне почечного дистальноканальцевого I
ацидоза, лечения тиазидными диуретиками или хрони- I
ческого поноса, изредка в отсутствие какой-либо пато- I
логии (рис. 17.4). Назначают цитрат калия, 20—30 ммоль ]
внутрь 3 раза в сутки. Лечение обычно хорошо перено- 1
сится больными. Прием лимонада (6—8 стаканов в день)
повышает экскрецию цитрата примерно на 150 мг/сут,
что позволяет отменить цитрат калия или уменьшить его
дозу.

Камни, не содержащие кальций

Трипельфосфатные камни состоят из магния, аммония и фосфата, в основном встречаются у женщин, быстро об­разуются вновь. Трипельфосфатными часто оказывают- I ся коралловидные камни (рис. 17.5). Трипельфосфатные 1 камни мочеточников образуются только после вмеша- ] тельств по поводу камней почек. Трипельфосфатные I камни обычно инфицированы бактериями, расщепляю- | щими мочевину: Proteus spp., Pseudomonas spp., Provi-dencia spp., Klebsiella spp., Staphylococcus spp., и микоплаз-мами. Жизнедеятельность этих бактерий способствует

Глава 17. Мочекаменная болезнь

повышению уровня аммония в моче и ее ощелачиванию. При трипельфосфатных камнях рН мочи составляет 6,8—8,3, но ниже 7,0 он опускается редко (в норме рН мочи 5,85). Именно щелочная реакция мочи — причина осаждения трипельфосфатов, так как при рН 5,0—7,0 они растворяются. Посев мочи до операции не всегда от­ражает состав микрофлоры, заселяющей камень. Поми­мо первичных инфекций мочевых путей причиной обра­зования трипельфосфатных камней бывают вторичные инфекции на фоне нейрогенной дисфункции или ино­родного тела мочевого пузыря. Образование трипель­фосфатных камней не зависит от диуреза. У женщин с рецидивирующими инфекциями мочевых путей обяза­тельно проводят рентгенографию живота и УЗИ забрю-шинного пространства для исключения трипельфосфат­ных камней почек. Если они есть, излечить инфекцию с помощью антимикробных средств невозможно, необхо­димо удалить камни.

Чтобы снизить риск образования трипельфосфатных камней, нужно удалить из мочевых путей все инородные тела, в том числе катетеры и стенты. У больных, перенес­ших операции по отведению мочи, сегмент тонкой киш­ки должен иметь минимальную длину. Обязательно уда­ляют все фрагменты камней. Для их растворения можно использовать хемиацидрин. Однако следует помнить, что этот препарат не одобрен FDA для растворения кам­ней верхних мочевых путей. Даже при относительно низ­ком внутрилоханочном давлении (менее 20 см вод. ст.), отрицательных результатах ежедневных посевов мочи и в отсутствие признаков выхода раствора из чашечно-лоха-ночной системы возможно быстрое развитие гипермаг-ниемии с летальным исходом. Ацетогидроксамовая ки­слота блокирует уреазу бактерий, снижает рН мочи и риск осаждения трипельфосфатов, но часто оказывает побочные действия.

Уратные камни. На уратные камни приходится менее 5% всех мочевых камней. Они, как правило, наблюдаются у мужчин. Риск образования уратных камней особенно высок при подагре, миелопролиферативных заболева­ниях и у онкологических больных, получающих химио­терапию. Следует отметить, что у большинства больных суратными камнями гиперурикемия отсутствует. У тех больных, у которых гиперурикемия имеется, она обыч­но вызвана обезвоживанием или обильным потребле­нием пуринов. Главный фактор риска образования урат­ных камней — постоянно низкий рН мочи. В кислой среде мочевая кислота присутствует в недиссоцииро-ванной форме, в щелочной — в виде растворимых ура-тов. Лечение сводится к поддержанию диуреза более 2 л/сут, а рН мочи — более 6,0. Экскрецию мочевой ки­слоты также снижают ограничение пуринов в рационе и аллопуринол. Ощелачивание мочи (прием внутрь на­трия или калия бикарбоната, калия цитрата или в/в вве­дение 0,17 М раствора натрия лактата) может приводить к растворению уратных камней, однако это зависит от площади поверхности камня. После литотрипсии пло­щадь поверхности фрагментов гораздо больше, чем пло-

щадь поверхности целого камня, поэтому растворяются они быстрее. Скорость растворения камня при условии, что больной строго следует всем назначениям врача, 1 см/мес.

Цистиновые камни. Причина образования цистиновых камней — цистинурия. Это врожденное нарушение вса­сывания в кишечнике и канальцевой реабсорбции диа-миномонокарбоновых кислот (орнитина, лизина, арги­нина) и цистина. Единственное клиническое проявле­ние цистинурии — мочекаменная болезнь. Цистинурия наследуется аутосомно-рецессивно. Распространенность гомозиготной формы цистинурии 1:20 000, гетерози­готной — 1:2000. Цистиновые камни составляют 1—2% всех мочевых камней и возникают чаще всего в возрасте 10—30 лет. У гомозигот суточная экскреция цистина с мочой превышает 500 мг, поэтому моча постоянно пе­ресыщена цистином, у гетерозигот этот показатель со­ставляет 100—300 мг/сут. В норме с мочой выводится менее 40 мг цистина в сутки.

Растворимость цистина зависит от рН мочи, его рК_а около 8,1. Кривые растворимости цистина у здоровых и больных цистинурией одинаковы. При рН 7,0 концен­трация цистина в моче может достигать 400 мг/л. При увеличении рН растворимость цистина возрастает экс­поненциально. Ингибиторы кристаллизации цистина не известны, этот процесс целиком зависит от усилен­ной экскреции цистина с мочой. Цистиновые камни часто сочетаются с кальциевыми камнями и сопутст-

Рисунок 17.5. Трипельфосфатные коралловидные камни обеих почек на рентгенограмме живота. Больной в течение многих лет получал различные антимикробные средства по поводу ре­цидивирующей инфекции мочевых путей. После удаления камней ее удалось излечить.

Глава 17. Мочекаменная болезнь

вующими им нарушениями метаболизма, бывают оди­ночными, множественными и коралловидными. О цис­тинурии следует думать при мочекаменной болезни в семейном анамнезе и характерных рентгенологических признаках. На рентгенограммах цистиновые камни сла­бо рентгенопозитивны, имеют ровные края, похожи на матовое стекло (рис. 17.6). При микроскопии мочевого осадка при цистинурии видны шестиугольные кристал­лы. Химический анализ камней подтверждает диагноз. Для качественного выявления цистинурии применяют цианид-нитропруссидный тест (моча окрашивается в фиолетовый цвет). Количественное определение цис-тина в моче позволяет подтвердить диагноз, дифферен­цировать гомозиготную и гетерозиготную формы бо­лезни и контролировать лечение.

Больным рекомендуют обильное питье (более 3 л/сут) и средства, ощелачивающие мочу. Они должны регу­лярно определять рН мочи тест-полоской и стремиться поддерживать его более 7,5. Добиться, чтобы рН мочи был более 8,0, крайне трудно. Ограничение метионина (предшественника цистина) в рационе неэффективно, поскольку большая часть цистина имеет эндогенное происхождение, а основная доля метионина, поступаю­щего с пищей, включается в белки. Риск повторного об­разования цистиновых, как и других мочевых, камней снижает ограничение потребления поваренной соли. У некоторых больных могут быть эффективны глутамин, аскорбиновая кислота и каптоприл. Уровень цистина в моче снижает пеницилламин. Этот препарат образует с цистином комплекс, гораздо лучше растворимый в во­де, чем цистин. Дозу пеницилламина подбирают по уровню цистина в моче. Однако этот препарат часто оказывает побочные действия. Среди них сыпь, иногда с зудом, тошнота, рвота, нарушение вкуса, отсутствие аппетита. Пеницилламин вызывает авитаминоз В₆, по­этому одновременно с ним назначают пиридоксин в до­зе 25—50 мг/сут внутрь. Образование цистиновых кам­ней замедляет тиопронин, который образует с цистином растворимый комплекс. Препарат назначают в дозе 300—1200 мг/сут в несколько приемов. Его недостат­ки — побочные эффекты и необходимость многократ­ного приема. Тиопронин переносится больными лучше, чем пеницилламин, поэтому сейчас считается препара­том выбора при цистинурии.

Хирургическое лечение мочекаменной болезни при цистинурии сходно с таковым при мочекаменной бо­лезни другой этиологии. Однако в отличие от камней другого состава при цистиновых камнях малоэффек­тивна дистанционная литотрипсия. Это объясняет, по­чему больным цистинурией часто рекомендуют эндоско­пическую нефролитотомию. Цистиновые камни бывают шероховатыми и гладкими. Считается, что дистанцион­ная литотрипсия неэффективна именно при гладких цистиновых камнях. К сожалению, несмотря на все уси­лия, цистиновые камни часто образуются вновь. Ксантиновые камни. Причина образования ксантино-вых камней — наследственная недостаточность ксантин-

оксидазы. В норме этот фермент катализирует окисле­ние гипоксантина до ксантина и ксантина до мочевой кислоты. Отмечено, что ксантинурию вызывает аллопу­ринол, назначаемый для лечения кальциевых камней на фоне гиперурикозурии и уратных камней. При этом уро­вень мочевой кислоты в сыворотке и моче снижается, а уровни гипоксантина и ксантина повышаются. Однако не описано ни одного случая образования ксантиновых камней при приеме аллопуринола. Скорее всего, он ин-гибирует ксантиноксидазу лишь частично. Ксантиновые камни образуются примерно у 25% больных с недоста­точностью ксантиноксидазы. Эти камни рентгенонега-тивны и имеют коричневато-желтый цвет. Тактика ле­чения определяется клинической картиной и наличием обструкции мочевых путей. Чтобы предупредить обра­зование камней, больным с недостаточностью ксантин­оксидазы рекомендуют обильное питье и средства, ощелачивающие мочу. Если камень образуется вновь, назначают аллопуринол (парадоксально, но он может

Рисунок 17.6. Цистиновый камень правой почки на рентгено­грамме живота. Обращают на себя внимание ровные края кам­ня, похожего на матовое стекло.

Глава 17. Мочекаменная болезнь

снижать вероятность образования ксантиновых кам­ней) и ограничивают пурины в рационе. Индинавировые камни. Ингибиторы протеаз сейчас ши­роко применяются при ВИЧ-инфекции. Основным по­бочным действием одного из представителей этой груп­пы препаратов — индинавира — является образование мочевых камней. Их частота достигает 6%. Индинави­ровые камни коричневато-красные, при попытке из­влечения с помощью корзинки обычно распадаются. Чистые индинавировые камни — единственные моче­вые камни, абсолютно рентгенонегативные при КТ. Включения солей кальция делают их рентгенопозитив-ными. При временной отмене индинавира и инфузион-ной терапии камни выходят самопроизвольно. Редкие виды мочевых камней. Силикатные камни встре­чаются очень редко, как правило, после длительного приема антацидов, содержащих силикаты, например комбинированных препаратов с магния трисиликатом или алмасилата. Методы хирургического лечения те же, что и при других мочевых камнях. В последнее время все чаще встречаются триамтереновые камни. Они наблю­даются у больных артериальной гипертонией, прини­мающих комбинированные препараты, куда входит три-амтерен. Триамтереновые камни рентгенонегативны. Чтобы предупредить повторное образование этих кам­ней, отменяют триамтерен. Образование мочевых кам­ней вызывают и другие препараты, например глафенин и антрафенин.

В приемные отделения больниц могут обращаться лица, симулирующие почечную колику в надежде полу­чить наркотический анальгетик. Они могут добавлять кровь в мочу и рассказывать правдоподобные истории о непереносимости рентгеноконтрастных средств. Быва­ет, что эти люди предъявляют якобы выделившиеся у них камни, которые могут быть специально испачканы краской. Причиной такого поведения может быть и синдром Мюнхгаузена, диагноз которого ставят после исключения патологии мочевых путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Камни верхних мочевых путей обычно проявляются бо­лью, характер которой зависит от локализации камня. Относительно мелкие камни, способные продвигаться по мочеточнику, обычно застревают в местах естествен­ных сужений — лоханочно-мочеточниковом или пузыр-но-мочеточниковом сегменте, а также на уровне под­вздошных сосудов (рис. 17.7).

Боль

Боль при патологии почек может быть приступообраз­ной (почечная колика) или постоянной. Почечная ко­лика возникает при повышении давления в почечной лоханке или мочеточнике и растяжении нервных окон­чаний, а постоянная боль при растяжении почечной капсулы. Сочетание почечной колики и постоянной бо-

ли в реберно-позвоночном углу сильно затрудняет диф­ференциальную диагностику. В отличие от кишечной и желчной колики боль при почечной колике может быть относительно постоянной, лишь слегка меняющей ин­тенсивность. Боль, аналогичная почечной колике, на­блюдается в том случае, когда во время ретроградной пиелографии под местной анестезией возникает пере­растяжение чашечно-лоханочной системы. Главная при­чина почечной колики — обструкция верхних мочевых путей, например камнем. Однако почечная колика мо­жет быть также вызвана внезапным сдавлением мочеточ­ника извне.

Интенсивность и локализация боли зависит от разме­ров камня, его положения, степени и остроты обструк­ции, а также индивидуальных структурных особенностей мочевых путей (например, внутрипочечного и внепочеч-ного расположения лоханки). Прямой зависимости ме­жду числом и размером камней и выраженностью сим­птомов не отмечено. Мелкие камни мочеточника часто проявляются сильной болью, а крупные коралловид­ные — только тупой болью или неприятными ощуще­ниями в пояснице. В большинстве случаев мочекамен­ная болезнь проявляется острой болью из-за внезапной обструкции и растяжения верхних мочевых путей. Боль достигает такой интенсивности, что больные просыпа­ются. Неожиданность боли усугубляет их состояние. Больные часто мечутся, стараясь найти любое положе­ние, чтобы облегчить боль. Такое поведение резко отли­чается от поведения больных с перитонитом, которые обычно лежат неподвижно.

Интенсивность и локализация боли при почечной ко­лике зависят от расположения камня или уровня сдавле-ния мочевых путей извне. Это может быть чашечно-ло-ханочная система, верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника. При продвижении камня по мочевым пу­тям характер и иррадиация боли, как правило, меняют­ся. При камне чашечно-лоханочной системы локализа­ция боли, обусловленной собственно камнем, совпадает с локализацией боли, обусловленной обструкцией моче­вых путей. При камне мочеточника боль, обусловленная камнем, иррадиирует в зоны иннервации подвздош-но-пахового нерва и половой ветви бедренно-полового нерва, а боль вследствие обструкции локализуется там же, где боль при камне почки, то есть в пояснице и ре­берно-позвоночном углу. На характер боли при камнях верхних мочевых путей влияют сопутствующие воспа­ление, отек, усиленная перистальтика или раздраже­ние слизистой. Отек способствует растяжению нерв­ных окончаний, что ощущается как почечная колика.

Камни почечной чашечки

Причиной обструкции и почечной колики могут быть камни, инородные тела и дивертикулы почечных чаше­чек. При мелких камнях боль обычно возникает перио­дически в момент преходящей обструкции. Боль тупая, разной интенсивности, ощущается глубоко в пояснице. Она может усиливаться после обильного питья. Экскре-

Глава 17. Мочекаменная болезнь

Рисунок 17.7. Локализация боли при камне мочеточника. А. Камень лоханочно-мочеточникового сегмента. Сильная боль в ре-берно-позвоночном углу из-за растяжения почечной капсулы и лоханки. Почечная колика обусловлена усилением перисталь­тики мочеточника, почечных чашечек и лоханки. Боль иррадиирует по ходу мочеточника в мошонку. Яичко болезненно при пальпации. Б. Камень средней трети мочеточника. Боль такая же, как при камне лоханочно-мочеточникового сегмента, но бо­лее интенсивна в подвздошной области на стороне поражения. В. Камень нижней трети мочеточника. Боль такая же, как при по­ражении вышележащих отделов мочеточника, но более интенсивна иррадиация в мошонку или вульву. Отмечается гиперестезия кожи мошонки. Яичко практически безболезненно при пальпации. Чем ближе камень к мочевому пузырю, тем выраженнее отек слизистой вокруг устья мочеточника и чаще наблюдаются симптомы раздражения мочевого пузыря.

Глава 17. Мочекаменная болезнь

торная урография не всегда выявляет патологию. В ка­кой мере эта боль обусловлена местным раздражением слизистой и стимуляцией рецепторов за счет отека или экссудации, не ясно. Помимо обструкции причиной боли может быть воспаление почечной чашечки или ее дивертикула при инфекции или скоплении мельчайших кристаллов солей кальция. В редких случаях камень по­чечной чашечки вызывает перфорацию ее стенки, что приводит к мочевому затеку, свищу или абсцессу.

Камни почечных чашечек обычно множественные, но мелкие, поэтому должны отходить самопроизволь­но. Если камень задерживается в почечной чашечке не­смотря на ток мочи, силу тяжести и перистальтику, веро­ятность обструкции очень высока. Показано удаление камней и устранение обструкции. Боль, вызванная мел­кими камнями почечных чашечек, обычно исчезает по­сле дистанционной литотрипсии. Таким образом, дис­танционная литотрипсия при этой патологии имеет не только лечебное, но и диагностическое значение, по­зволяя уточнить причину боли. Камни почечных чаше­чек и их дивертикулов удаляют также анте- и ретроград­но и лапароскопическим доступом.

Камни почечной лоханки

Камни почечной лоханки диаметром более 1 см обычно вызывают обструкцию лоханочно-мочеточникового сег­мента. При этом возникает сильная боль в реберно-по-звоночном углу, тотчас латерально от мышцы, выпрям­ляющей позвоночник, и ниже XII ребра. По характеру боль бывает разной от тупой до мучительно острой, ее интенсивность, как правило, постоянна. Боль часто ир-радиирует в боковые отделы живота и подреберье. По­чечную колику при камне правой лоханки дифференци­руют с желчной коликой и острым холециститом, левой лоханки — с острым гастритом, острым панкреатитом и язвенной болезнью, особенно если есть жалобы на от­сутствие аппетита, тошноту или рвоту. Похожими сим­птомами проявляется врожденный или приобретенный стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента. Симпто­мы обычно возникают периодически после употребле­ния алкоголя или обильного питья.

Коралловидный камень, занимающий всю почечную лоханку или ее часть, не всегда вызывает обструкцию мочевых путей. Клинические проявления нередко скуд­ны. Возможна только неинтенсивная боль в пояснице. В связи с этим коралловидные камни оказываются на­ходкой при обследовании по поводу рецидивирующей инфекции мочевых путей. В отсутствие лечения они мо­гут приводить к тяжелым осложнениям.

Камни верхней и средней трети мочеточника

Камни верхней или средней трети мочеточника часто вызывают сильную острую боль в пояснице. Если ка­мень движется по мочеточнику, периодически вызывая обструкцию, боль непостоянная, но более интенсивная. Если камень неподвижен, боль менее интенсивная, осо­бенно при частичной обструкции. При неподвижных

камнях, вызывающих выраженную обструкцию, может возникать пиеловенозный и пиелолимфатический реф-люкс, который компенсирует высокое внутрилоханоч-ное давление и уменьшает боль. При камне мочеточника часто отмечается отраженная боль в соответствующих дерматомах. Так, при камне верхней трети мочеточника боль иррадиирует в боковые отделы живота, при камне средней трети — в подвздошную область, по направле­нию от нижнего края ребер к паховой связке. Почечную колику при камне правого мочеточника дифференци­руют с острым аппендицитом, при камне левого — с ди-вертикулитом, особенно если есть желудочно-кишеч­ные нарушения.

Камни нижней трети мочеточника

Боль при камне нижней трети мочеточника часто ир­радиирует в мошонку или вульву. Отраженная боль объясняется раздражением чувствительных волокон подвздошно-пахового нерва и половой ветви бедрен-но-полового нерва. Клиническая картина может напо­минать перекрут яичка или острый эпидидимит. Ка­мень интрамурального отдела мочеточника по клиниче­ским проявлениям напоминает острый цистит, острый уретрит или острый простатит, поскольку при нем мо­гут наблюдаться боль в надлобковой области, учащен­ное, болезненное и затрудненное мочеиспускание, им­перативные позывы, макрогематурия, а у мужчин — боль в области наружного отверстия мочеиспускатель­ного канала. Нередки желудочно-кишечные наруше­ния. У женщин исключают альгоменорею, воспали­тельные заболевания матки и придатков, разрыв и пере­крут ножки объемного образования яичника, у больных обоего пола — стриктуру нижней трети мочеточника после лучевой терапии, открытых и эндоскопических вмешательств. Характер боли при камне нижней трети мочеточника обусловлен, вероятно, общей иннерваци­ей его интрамуральной части и мочевого пузыря, а так­же отеком слизистой мочевого пузыря вокруг устья мо­четочника.

Гематурия

В моче обычно присутствуют эритроциты и кристаллы и изменен рН. Больные мочекаменной болезнью часто отмечают преходящие макрогематурию и окрашивание мочи в темно-коричневый цвет (из-за примеси старой крови). В большинстве случаев наблюдается по крайней мере микрогематурия. У 10—15% больных при полной обструкции мочеточника гематурия отсутствует.

Инфекция мочевых путей

Трипельфосфатные камни следует всегда считать ин­фицированными. Чаще всего они встречаются при ин­фекциях, вызываемых Proteus spp., Pseudomonas spp., Providencia spp., Klebsiella spp. и Staphylococcus spp. При инфекциях, вызываемых Escherichia coli, трипельфос-

Глава 17. Мочекаменная болезнь

фатные камни практически не наблюдаются. Вторыми по частоте при инфекциях мочевых путей являются камни из фосфата кальция, точнее, брушита. Эти камни наблюдаются при рН мочи менее 6,6. Если рН мочи бо­лее 6,6, то инфицированный камень, скорее всего, три-пельфосфатный. Еще реже при инфекциях мочевых пу­тей наблюдаются матричные камни. Следует отметить, что при вторичных инфекциях, обусловленных обструк­цией и застоем мочи, камни имеют разный состав. Пе­ред плановой операцией обязательно проводят антимик­робную терапию с учетом чувствительности возбудителя. Инфекция влияет на характер боли. Уропатогенные бактерии угнетают перистальтику мочеточника, выра­батывая эндо- и экзотоксины. Воспаление сопровожда­ется стимуляцией болевых рецепторов и вызывает как местную, так и отраженную боль, соответствующие ло­кализации поражения.

Пионефроз

Пионефроз возникает в исходе обструкции мочевых пу­тей и инфицированного гидронефроза. В отличие от пиелонефрита при пионефрозе расширенная чашеч-но-лоханочная система заполнена гноем. Проявления пионефроза разнообразны — от бессимптомной бакте-риурии до уросепсиса. Посев мочи из мочевого пузыря может не выявить возбудителя. Лучевая диагностика часто неинформативна. Так, ультразвуковые признаки пионефроза разнообразны и неспецифичны. Диагноз подтверждается при получении гноя при пункции ча-шечно-лоханочной системы. Если пионефроз выявлен при эндоскопической нефролитотомии, операцию от­кладывают, накладывают нефростому и назначают ан­тимикробные средства в/в (рис. 17.8). Нераспознанный пионефроз может привести к образованию наружного свища.

Рисунок 17.8. На рентгенограмме живота видны множествен­ные камни обеих почек и многочисленные нефростомические катетеры, которые были установленны в связи с двусторонним пионефрозом.

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Ксантогранулематозный пиелонефрит развивается в результате обструкции верхних мочевых путей в соче­тании с инфекцией. У трети больных с этим заболева­нием имеются мочевые камни. Примерно в 70% случа­ев наблюдаются боль в пояснице, лихорадка и ознобы, в 50% — постоянная бактериурия. Общий анализ мочи выявляет гематурию и лейкоцитурию. Ксантограну­лематозный пиелонефрит напоминает самую разную патологию почек. Поражение обычно одностороннее. Показана нефрэктомия. Операция технически слож­на из-за выраженных изменений окружающих тка­ней.

Лихорадка

Обструкция мочевых путей камнем в сочетании с лихо­радкой считается неотложным состоянием. Клиниче­ские проявления сепсиса различны. Это могут быть лихорадка, тахикардия, артериальная гипотония и рас­ширение сосудов кожи. При острой обструкции верх­них мочевых путей наблюдается болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, при длитель­ной обструкции этот симптом может отсутствовать. В последнем случае при пальпации можно выявить объ­емное образование — увеличенную вследствие гидро­нефроза почку. Лихорадка при обструкции мочевых пу­тей — показание к их экстренной декомпрессии. Для этого можно установить мочеточниковый стент с J-об-разными кончиками или катетер, один конец которого оставляют снаружи для селективного взятия мочи и вве­дения рентгеноконтрастных средств. Если катетериза­ция мочеточника или установка стента не удались, на­кладывают нефростому.

Тошнота и рвота

Обструкция верхних мочевых путей часто сопровожда­ется тошнотой и рвотой. Для восполнения потерь воды и электролитов показана инфузионная терапия. Объем растворов для в/в введения не должен быть слишком большим. Стимулировать диурез в надежде сместить ка­мень нельзя. Нормальная перистальтика мочеточника, необходимая для изгнания камня, возможна только при нормальном ОЦК.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ Трансплантация почки

В почечном трансплантате камни образуются редко. При взятии донорской почки нервы пересекают, поэтому при камнях в пересаженной почке почечная колика бывай крайне редко. Больных обычно госпитализируют с по­дозрением на отторжение трансплантата. Рентгенологи­ческие исследования и УЗ И позволяют поставить пра­вильный диагноз (рис. 17.9).

Глава 17. Мочекаменная болезнь

Рисунок 17.9. На рентгенограмме живота визуализируется ка­мень (показан изогнутой стрелкой) в почечном трансплантате, расположенном в правой подвздошной ямке. Прямыми стрел­ками показаны обызвествленные почечные сосуды вследствие тяжелого сахарного диабета.

Беременность

У беременных почечная колика — самая частая неаку­шерская причина острого живота (рис. 17.10). Несмотря на выраженную гиперкальциурию, мочевые камни у бе­ременных образуются довольно редко (частота 1 на 1500 беременных). Даже у больных мочекаменной болез­нью риск образования новых камней во время беремен­ности не выше, чем у здоровых. Причиной образования камней во время беременности считают увеличение СКФ (на 25—50%) и, следовательно, фильтрации кальция, мо­чевой кислоты и натрия.