Повторная и возвратная инфекция 5 page

Глава 17. Мочекаменная болезнь

странства. Осложнения бывают в 5—30% случаев, их риск тем выше, чем проксимальнее расположен камень. Стриктуры мочеточника возникают менее чем в 5% слу­чаев, пузырно-мочеточниковый рефлюкс — крайне ред­ко. Камни диаметром менее 8 мм обычно удаляют це­ликом. Чтобы захватить камень или его фрагменты, круглые корзинки скручивают вокруг своей оси. Пло­ские корзинки следует использовать с осторожностью, поскольку при скручивании вокруг камня проволока может сгибаться, образуя режущий край, и может по­вредить мочеточник. Какой бы инструмент ни исполь­зовался для удаления камня, им ни в коем случае нельзя манипулировать грубо.

Через уретеропиелоскоп можно вводить рабочую часть устройств для электрогидравлической, ультразвуковой, лазерной, электромеханической и пневматической кон­тактной литотрипсии. При электрогидравлической кон­тактной литотрипсии на кончик специального катетера подается электрический разряд с напряжением до 120 В, который создает в жидкости ударную волну. Кончик ка­тетера должен быть максимально удален от окружающих тканей и уретеропиелоскопа. Ультразвуковая контакт­ная литотрипсия подразумевает разрушение мочевых камней с помощью ультразвука с частотой 25 МГц. В ультразвуковых литотрипторах используются пьезоэлек­трические кристаллы, которые под действием электро­магнитного поля деформируются и генерируют ульт­развук. Полые зонды для ультразвуковой контактной литотрипсии позволяют одновременно эвакуировать фрагменты камней и песок. Лазерная контактная лито­трипсия описана в гл. 26. При электромеханической и пневматической контактной литотрипсии рабочая часть прибора работает по принципу отбойного молотка.

Эндоскопическая нефролитотомия

Эндоскопическая нефролитотомия — метод выбора при камнях почек и верхней трети мочеточника диаметром более 2,5 см, неэффективности дистанционной лито­трипсии, камнях нижних почечных чашечек при длин­ной и узкой шейке почечной чашечки и остром угле между шейкой почечной чашечки и почечной лохан­кой. Эндоскопическая нефролитотомия позволяет бы­стро удалить камень, поэтому может проводиться при наличии полной обструкции. Обычно из точки по зад­ней подмышечной линии пунктируют заднюю нижнюю почечную чашечку. Пункцию выполняют под контро­лем рентгеноскопии, УЗИ или обоих методов. Иногда приходится пунктировать верхние почечные чашечки. При этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить плевру, легкое, селезенку или печень. Затем пункционный канал расширяют с помощью пластмас­совых бужей Амплаца, телескопических бужей Алкена или баллонного дилататора. Нефростома, наложенная вовремя открытой операции, часто имеет извитой ка­нал и для дальнейших эндоскопических манипуляций не подходит.

Эндоскопическая нефролитотомия требует терпения и настойчивости. Чтобы убедиться в том, что извлечены все камни, после вмешательства проводят рентгеногра­фию живота. Если часть камней осталась, используют гибкие эндоскопы, пунктируют чашечно-лоханочную систему в другой точке, проводят чрескожное растворе­ние мочевых камней, дистанционную литотрипсию или повторную эндоскопическую нефролитотомию. Плани­руя эндоскопическую нефролитотомию, следует ста­вить реальные задачи. В сложных случаях больного за­ранее предупреждают, что для удаления всех камней одного вмешательства бывает недостаточно.

Чтобы избежать повышенной кровоточивости, обу­словленной переохлаждением, больного укрывают, а для промывания чашечно-лоханочной системы используют только теплые растворы. При плановом вмешательстве следует подготовиться к аутогемотрансфузии. Уровень гемоглобина после эндоскопической нефролитотомии падает в среднем на 2,8 г%. Если чашечно-лоханочная система пунктировалась в нескольких местах или про­изошла перфорация почечной лоханки, кровопотеря больше. Однако в целом эндоскопическая нефролито­томия — безопасное и эффективное вмешательство, а частота переливаний компонентов крови при нем ме­нее 10%.

Открытые операции

Открытые операции — традиционные хирургические вмешательства при мочекаменной болезни. Однако к ним сейчас прибегают редко, так как они сопряжены с осложнениями со стороны операционной раны и не га­рантируют удаление всех камней. Кроме того, существу­ют простые и эффективные малоинвазивные вмешатель­ства. Перед открытой операцией обязательно повторяют рентгенографию живота, потому что камни часто меня­ют свое положение. Существует множество оператив­ных доступов к почке, например торакоабдоминальный к верхнему полюсу, поясничный для внебрюшинных манипуляций (самый безопасный при сопутствующей инфекции мочевых путей) и доступ по Гибсону.

Пиелолитотомия

Пиелолитотомия особенно удобна при внепочечном расположении лоханки. Поперечная пиелотомия созда­ет хороший доступ без пересечения почечных сосудов. Ревизия чашечно-лоханочной системы с помощью гиб­кого эндоскопа позволяет убедиться в полном удалении камней. Множественные мелкие камни почечной ло­ханки и камни из труднодоступных отделов можно уда­лить с помощью специального сгустка. Раньше его гото­вили из человеческого фибриногена, полученного из крови доноров, но риск гепатитов и ВИЧ-инфекции за­ставил отказаться от этого метода. В настоящее время используют криопреципитат, который готовят при бы­стром замораживании плазмы. Чтобы снизить риск ин­фекций, лучше использовать аутологичную плазму. При

Глава 17. Мочекаменная болезнь

введении в почечную лоханку криопреципитата эндо­генные факторы свертывания превращают его в студе­нистый сгусток. Сгусток из криопреципитата растяжим в 10 раз меньше, чем сгусток крови. Мелкие камни за­стревают в этом сгустке и удаляются вместе с ним. Для извлечения камней из чашечно-лоханочной системы используют разные виды зажимов Рэнделла.

Секционная нефролитотомия

Секционная нефролитотомия выполняется при корал­ловидных камнях почки, когда другие методы лечения неэффективны. Полностью сформированный коралло­видный камень представляет собой слепок чашечно-ло­ханочной системы (рис. 17.16), частично сформирован­ный — заполняет почечную лоханку и по крайней мере шейки двух почечных чашечек. Чтобы создать относи­тельно бескровное операционное поле, пережимают по­чечную артерию и охлаждают почку талым льдом. Для доступа к чашечно-лоханочной системе почку рассека­ют продольно тотчас позади линии Бределя, в лишен­ной крупных сосудов зоне на границе бассейнов перед­ней и задней ветвей почечной артерии. Извлекать камни удобнее крючком для изоляции нервных стволов. Тща­тельная ревизия чашечно-лоханочной системы — основ­ное условие полного удаления камней. Пластика сужен­ных шеек почечных чашечек позволяет предотвратить их повторное образование. Затем ушивают чашечно-лоха-ночную систему и почечную капсулу. Гемостаз затруд­няет интраоперационная установка нефростомического катетера, необходимого для промывания чашечно-лоха­ночной системы, нефроскопии и при необходимости удаления оставшихся камней. Каждая последующая от­крытая нефролитотомия становится технически более сложной из-за образующихся рубцов.

Радиальная нефролитотомия

Радиальная нефролитотомия обеспечивает доступ к от­дельным почечным чашечкам, обычно проводится при резко расширенных и покрытых истонченной паренхи­мой почечных чашечках. Выявить блокированную кам­нем почечную чашечку позволяет интраоперационное УЗИ. Его проводят до рассечения почки, так как попа­дание воздуха искажает изображение. После надсече-ния почечной капсулы пунктируют почечную чашечку. Для наилучшего обзора используют нейрохирургиче­ские шпатели. Следует соблюдать осторожность, чтобы не протолкнуть камень через суженную шейку почеч­ной чашечки. Можно раздробить его ножницами Мэйо, а затем извлечь фрагменты. Интраоперационные эндо­скопическая ревизия и рентгенография живота позво­ляют убедиться в полном удалении камней.

Другие операции на почке

При большом камне или множественных камнях в од­ном из полюсов почки с выраженным истончением па­ренхимы возможна резекция почки. Показания к этой операции должны быть обоснованными, потому что

имеющиеся у больного метаболические нарушения мо­гут привести к образованию камней в контралатеральной почке. Среди нестандартных операций — замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки в надежде облегчить боль при частом отхождении камней и ауто-трансплантация почки с пиелоцистостомией при осо­бенно тяжелом течении мочекаменной болезни.

Уретеролитотомия

Уретеролитотомию проводят при длительно не сме­щающихся камнях мочеточника, когда эндоскопиче­ские вмешательства и дистанционная литотрипсия не­возможны или неэффективны. Перед операцией вы­полняют рентгенографию живота, чтобы уточнить ло­кализацию камня и выбрать оптимальный доступ. Кам­ни верхней трети мочеточника удаляют из поясничного доступа. Разрез латеральнее мышцы, выпрямляющей позвоночник, позволяет отвести квадратную мышцу поясницы медиально. Для доступа в забрюшинное про­странство, несмотря на близость брюшины и риск ее повреждения, рассекают передний листок пояснич-но-грудной фасции. Как только мочеточник найден, проксимальнее камня, чтобы предупредить его смеще­ние, на мочеточник накладывают сосудистую клемму или зажим Бабкока. Поясничный доступ можно рас­ширить вверх только до XII ребра и вниз только до гребня подвздошной кости. Мочеточник рассекают продольно над камнем, который извлекают крючком для изоляции нервных стволов. Для удаления камней

Глава 17. Мочекаменная болезнь

средней и нижней третей мочеточника используют боко­вой или передний доступы с тупым разделением мышц брюшной стенки.

ПРОФИЛАКТИКА

Без профилактики в течение 5 лет у половины больных мочевые камни образуются вновь. Обучение больного и собственно профилактику лучше всего начинать сразу после самопроизвольного отхождения или хирургиче­ского удаления камня. Нужно выявить и по возможно­сти устранить описанные выше факторы риска. Неза­висимо от результатов биохимического исследования крови и мочи и химического анализа камня больному рекомендуют увеличить потребление жидкости при­мерно до 1,6 л/сут. Пить лучше во время еды и примерно через 2 ч после нее. В это время количество воды, обра­зующейся в организме, минимально и наступает отно­сительное обезвоживание. Рекомендуют также пить жидкость в достаточном объеме перед сном. Ночные мочеиспускания уменьшают застой мочи. Кроме того, при пробуждении больной может выпить еще жидко­сти. Следовать этим рекомендациям достаточно трудно, поэтому больному обязательно напоминают о важности их соблюдения при каждой консультации. У больных, регулярно посещающих уролога, рецидивы мочекамен­ной болезни наблюдаются реже, вероятно, благодаря соблюдению рекомендаций.

Биохимическое исследование крови и

мочи

Биохимическое исследование крови и мочи проводят после восстановления больного после операции или са­мопроизвольного отхождения камня. План обследова­ния зависит от химического состава камня. Информа­тивно исследование мочи, собранной при обычном образе жизни и потреблении жидкости. У больных с кальциевыми камнями исследуют суточную мочу. Обя­зательно определяют ее объем и рН, а также уровни кальция, мочевой кислоты, оксалатов, цитрата и на­трия. Предварительно уточняют, может ли лаборатория выполнить все необходимые исследования. Определя­ют также уровни креатинина, кальция, фосфата и моче­вой кислоты в сыворотке и АМК.

Самое частое метаболическое нарушение — гипер-кальциурия. Чтобы уточнить тип кишечной гиперкаль-циурии, на несколько суток (до 1 нед) назначают диету с ограничением потребления натрия и кальция. Потреб­ление натрия ограничивают до 100 ммоль/сут за счет ис­ключения поваренной соли и соленых продуктов. По­требление кальция снижают до 400—500 мг/сут за счет исключения молочных продуктов. После этого суточ­ную экскрецию кальция с мочой определяют повторно. Если она ниже 250 мг/сут, говорят о кишечной гипер-кальциурии типа II. Чтобы дифференцировать кишеч­ную гиперкальциурию типов I и III, на несколько суток

назначают одно из средств, связывающих кальций, на­пример целлюлозы натрия фосфат, 5 г внутрь 3 раза в сутки во время еды, после чего определяют уровень каль­ция в суточной моче и уровень ПТГ в сыворотке. При кишечной гиперкальциурии типа I прием целлюлозы натрия фосфата снижает уровень кальция в моче по крайней мере вдвое, а уровень ПТГ в сыворотке остает­ся нормальным.

При гиперурикозурии, оксалурии и гипоцитратурии и кальциевых камнях назначают соответствующее лечение и повторяют исследование суточной мочи. У больных час­то имеются множественные метаболические нарушения, и назначенное лечение может устранять одно из них, но усугублять другие. Повторное исследование суточной мо­чи обеспечивает правильное лечение и эффективную про­филактику. Дозы препаратов для лечения цистинурии подбирают по экскреции цистина с мочой. При инфици­рованных камнях регулярно проводят посев мочи.

Препараты для приема внутрь

Средства для ощелачивания мочи

Калия цитрат при приеме внутрь в стандартной дозе по­вышает рН мочи на 0,7—0,8. Обычно его назначают по 60 ммоль/сут в 3—4 приема. Калия цитрат выпускают в виде таблеток, покрытых оболочкой, содержащих по 5 и 10 ммоль калия цитрата, а также в виде растворов и по­рошка для растворения в жидкостях. Препарат может применяться длительно. Особая осторожность требует­ся у больных, склонных к гиперкалиемии: при ХПН, а также на фоне приема калийсберегающих диуретиков. Калия цитрат, как правило, хорошо переносится, но иногда, особенно при назначении в таблетках, может вы­зывать боль в животе. Прием калия цитрата в стандарт­ной дозе повышает экскрецию цитрата на 400 мг/сут. Следовательно, калия цитрат показан больным с окса-латными камнями на фоне гипоцитратурии (экскреция цитрата менее 320 мг/сут), в том числе при почечном ка-нальцевом ацидозе. Калия цитрат также с успехом при­меняют при уратных камнях и в легких случаях при кальциевых камнях на фоне гиперурикозурии. Для още­лачивания мочи также применяют апельсиновый сок, натрия и калия бикарбонат. Средств, пригодных для длительного подкисления мочи, нет.

Адсорбенты кальция

Целлюлозы натрия фосфат связывает кальций в кишеч­нике, препятствуя его всасыванию и экскреции с мо­чой. Это препарат выбора при рецидивах мочекаменной болезни на фоне кишечной гиперкальциурии типа I. Однако следует помнить, что целлюлозы натрия фосфат лишь предупреждает образование новых камней. Его назначают при нормальных уровнях ПТГ, кальция и фосфата в сыворотке, в отсутствие патологии костей. Это средство снижает уровень кальция в моче, но может повышать экскрецию оксалатов и фосфатов. Начальная

Глава 17. Мочекаменная болезнь

доза — 5 г 3 раза в сутки во время еды, затем ее меняют в зависимости от экскреции кальция с мочой. Во время лечения целлюлозы натрия фосфатом 1—2 раза в год оп­ределяют уровни магния, кальция, оксалатов и натрия в моче и ПТГ в сыворотке. Часто требуется назначение препаратов магния. Их применяют не раньше чем за 1 ч до или через 1 ч после приема целлюлозы натрия фосфа­та. Поскольку в состав препарата входит натрий, его назначают с осторожностью больным с сердечной не­достаточностью. Нередко наблюдаются побочные эф­фекты — желудочно-кишечные нарушения, в том чис­ле диспепсия и понос. У женщин в постменопаузе из-за риска остеопороза целлюлозы натрия фосфат лучше не использовать. Им назначают тиазидные диуретики с ка­лия цитратом для профилактики гипокалиемии и гипо-цитратурии.

Фосфаты

Фосфаты назначают при гиперфосфатурии. Всасыва­ние фосфатов в кишечнике могут угнетать антациды, содержащие алюминий, магний или кальций. Фосфаты следует применять с осторожностью на фоне лечения сердечными гликозидами, тяжелой почечной, первич­ной надпочечниковой и печеночной недостаточности. В целом фосфаты хорошо переносятся. Дозу препарата меняют в зависимости от уровней натрия, калия, каль­ция и фосфата в сыворотке.

Диуретики

Тиазидные диуретики эффективны при почечной ги-перкальциурии. Они устраняют вторичный гиперпара-тиреоз и снижают синтез 1,25-дигидроксивитамина D₃, не увеличивая всасывание кальция в кишечнике. Экс­креция кальция с мочой снижается быстро и долгое вре­мя (более 10 лет) не возрастает. Дозу препарата меняют в зависимости от уровня кальция в моче. Лечение обычно хорошо переносится. Обязательно контролируют уро­вень калия в сыворотке. Гипокалиемия вызывает гипо-цитратурию, прием калия устраняет эти нарушения. При кишечной гиперкальциурии тиазидные диурети­ки вызывают преходящее снижение экскреции каль­ция. Через 4—5 лет у половины больных экскреция кальция возвращается к исходному уровню. Избыточ­ное количество кальция, всасывающееся в кишечнике, вероятнее всего, откладывается в костях. Как только ко­стная ткань насыщается кальцием полностью, тиазид­ные диуретики становятся неэффективны. На транс­порт кальция в кишечнике они не влияют. Триамтерен вызывает образование триамтереновых камней. При их выявлении препараты, содержащие триамтерен, отме­няют и назначают другие гипотензивные средства.

Препараты кальция

Препараты кальция показаны при оксалурии на фоне патологии кишечника. Кальция глюконат и цитрат вса­сываются в ЖКТ и повышают уровень кальция в сыво­ротке лучше, чем другие препараты кальция. Кальция

карбонат и фосфат всасываются хуже, поэтому дольше остаются в просвете кишечника, где и связывают окса-латы. При оксалатных камнях показаны именно плохо всасывающиеся препараты кальция. Их следует прини­мать во время еды.

Аллопуринол

Аллопуринол применяют при мочекаменной болезни на фоне гиперурикозурии как при наличии, так и в от­сутствие гиперурикемии. В отличие от других гипоури-кемических средств, усиливающих экскрецию мочевой кислоты, аллопуринол является ингибитором ксантин-оксидазы, поэтому снижает уровень мочевой кислоты не только в сыворотке, но и в моче. Аллопуринол не влияет на синтез пуринов, он лишь ускоряет их катабо­лизм. Повышение уровней ксантина и гипоксантина в моче после приема аллопуринола к образованию моче­вых камней не приводит. Аллопуринол может оказывать тяжелые побочные действия. При появлении сыпи его сразу же отменяют. Начальная доза 100 мг/сут внутрь, за­тем ее постепенно увеличивают до 300 мг/сут в один или несколько приемов под контролем суточной экскреции мочевой кислоты с мочой. Аллопуринол лучше перено­сится, когда его принимают после еды.

Ацетогидроксамовая кислота

Ингибитор уреазы ацетогидроксамовую кислоту назна­чают при трипельфосфатных камнях, для которых ха­рактерна хроническая инфекция мочевых путей, вызы­ваемая бактериями, расщепляющими мочевину. Этот препарат обратимо ингибирует уреазу бактерий, снижа­ет уровень аммония в моче и таким образом подкисляет ее. Ацетогидроксамовую кислоту лучше всего приме­нять после удаления трипельфосфатных камней. Пре­парат также назначают при неполном удалении камней и при неэффективности антимикробной терапии, на­значенной с учетом чувствительности возбудителя. Ес­ли бактерии не продуцируют уреазу, ацетогидроксамовая кислота неэффективна. Отдаленных результатов (более 7 лет) лечения этим препаратом нет. У многих больных отмечаются побочные эффекты, в том числе преходя­щая головная боль, поддающаяся лечению аспирином, тошнота, рвота, потеря аппетита, раздражительность и подавленное настроение. Препарат обычно назначаютв дозе 250 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

Профилактика образования цистиновых камней

Обильное питье и ощелачивание мочи не всегда преду­преждают повторное образование цистиновых камней. Пеницилламин — препарат, используемый для связыва­ния меди при болезни Вильсона, — за счет сульфгид-рильной группы связывается с цистином. Образующееся при этом вещество растворяется в воде лучше, чем цис-тин. Растворимость цистина зависит от рН мочи. При рН 5,0 она составляет 150—300 мг/л, при рН 7,0 -200—400 мг/л, при рН 7,5 — 220—500 мг/л. Пеницилла-

Глава 17. Мочекаменная болезнь

мин часто оказывает побочные действия. Среди них следует отметить сыпь, гематологические нарушения, поражение печени и почек. Чтобы избежать тяжелых побочных эффектов, пеницилламин назначают снача­ла в дозе 250 мг/сут в 3—4 приема. Затем под контро­лем экскреции цистина ее постепенно увеличивают до 2 г/сут. Пеницилламин вызывает авитаминоз В₆, по­этому одновременно с ним назначают пиридоксин в дозе 25—50 мг/сут внутрь.

Тиопронин применяют при цистиновых камнях, ко­гда пеницилламин, обильное питье и ощелачивание мочи неэффективны. Это особенно часто наблюдается при гомозиготной форме цистинурии, когда экскреция цистина превышает 450—500 мг/сут (в норме менее 100 мг/сут). За счет сульфгидрильной группы тиопро­нин связывается с цистином, образуя хорошо раствори­мое в воде соединение. Дозу подбирают в зависимости от суточной экскреции цистина с мочой. Начальная доза 200—300 мг внутрь 3 раза в сутки за 1 ч до или через 2 ч после еды. Нередко наблюдаются побочные дейст­вия, в том числе лихорадка, нарушение вкуса, тошнота, рвота, другие желудочно-кишечные нарушения, сыпь, истончение кожи, лекарственный волчаночный син­дром, гематологические нарушения.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Камни мочевого пузыря возникают, как правило, вто­рично при застое мочи или инородном теле мочевого

пузыря. Застой мочи наблюдается при стриктуре мочеис­пускательного канала, аденоме предстательной железы, контрактуре шейки мочевого пузыря, различных формах его нейрогенной дисфункции. Образование камней мо­гут провоцировать такие инородные тела, как катетер Фоли или случайно оставленный мочеточниковый стент с J-образными кончиками (рис. 17.17). Камни мочевого пузыря чаще встречаются у мужчин, а в развивающихся странах их нередко находят у мальчиков. По химическо­му составу камни обычно состоят из урата аммония, мо­чевой кислоты или оксалата кальция. Камни мочевого пузыря, как правило, одиночные, в 25% случаев — мно­жественные (рис. 17.18). Наблюдаются симптомы раз­дражения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспуска­ние, инфекции мочевых путей, гематурия и боль внизу живота. Физикальное исследование неинформативно. Большинство камней мочевого пузыря рентгенонегатив-ны. Выявляют их при УЗИ. При этом видны характерное дистальное ослабление сигнала (тень) и смещение камня при движениях больного. Камни уретероцеле, напротив, не смещаются при движениях больного и редко вызыва­ют обструкцию (рис. 17.19). После хирургического лече­ния уретероцеле и удаления камня может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Способ удаления камней мочевого пузыря зависит от их причины.

Старинные механические литотрипторы были удоб­ными в работе, но имели причудливую форму. Их совре­менные модификации используют до сих пор. Манипу­лировать ими нужно осторожно, чтобы не травмировать

Обструкция и инфекция, вызываемая бактериями, расщепляющими мочевину

Другие, более редкие причины • Камень почки •Инородное тело •Паразитарные заболевания

Клиническая картина

•Прерывистое мочеиспускание и боль

с иррадиацией в мочеиспускательный канал •Симптомы основного заболевания,

например аденомы предстательной железы

Рисунок 17.17. Причины и клинические проявления камней мочевого пузыря

Глава 17. Мочекаменная болезнь

Рисунок 17.18. Камни мочевого пузыря. А. На рентгенограмме живота визуализируются два камня мочевого пузыря. Б. Удален­ные камни.

стенку мочевого пузыря. Вмешательство безопаснее про­водить при частично наполненном мочевом пузыре под контролем цистоскопии, чтобы убедиться, что бранши не захватывают стенку мочевого пузыря и свободно смещаются из стороны в сторону. Механические лито-трипторы позволяют раздробить большинство камней, а затем извлечь их фрагменты с помощью цистоскопа. Кроме того, при камнях мочевого пузыря проводят электрогидравлическую, ультразвуковую и пневмати­ческую контактную литотрипсию. Открытое хирурги­ческое вмешательство по поводу камней мочевого пу­зыря — цистолитотомию — выполняют из небольшого разреза передней брюшной стенки. Разрез можно сде­лать минимальным, приподнимая стенку мочевого пу­зыря зондом Тернер-Уорвика.