Временный неврологический дефицит

Апоплексия см. Синкопальные состояния и апоплексия, с.875.

Первые три нижеуказанные заболевания являются основными причинами временного неврологического дефицита:

1. транзиторная ишемическая атака (ТИА): временное неврологическое нарушение, вызванное ишемией. С самого начала наблюдается мах степень неврологического дефицита. По определению продолжительность ТИА ≤24 ч, хотя большинство ТИА проходят ´20 мин (см. с.833)
2. мигрень: в отличие от ТИА имеет прогрессивное, маршеобразное развивитие ´ нескольких минут, может сопровождаться или не сопровождаться Г/Б (см. Мигрень, с.60)
3. припадок: может сопровождаться параличом Todd (см. с.256)
4. синдром, аналогичный ТИА

A. «опухолевая ТИА»: временный дефицит у больного с опухолью, клинически может быть неотличим от ишемической ТИА

B. в случае церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) синдром, аналогичный ТИА, может быть продромом лобарного внутримозгового кровоизлияния^35,36. В отличие от типичной ТИА он обычно проявляется онемением, покалываниями или слабостью, которые постепенно распространяются по типу Джексоновского марша и могут захватывать разные сосудистые бассейны (см. с.819). Внимание: антитромбоцитарные и противосвертывающие препараты могут повысить риск кровоизлияния у больных с ЦАА (см. с.818)

5. хроническая СДГ: может вызывать повторные ТИА-подобные симптомы со стороны полушария⁵¹ (включая транзиторную ишемию, гемисенсорные или двигательные нарушения). Симптоматика обычно более длительная, чем при типичных ТИА⁵¹. Предполагаемые механизмы:

A. электрическая теория: возможность эпилептической активности не получила подтверждения, но нужно учитывать возможность распространения депрессии Leao⁵²

B. нарушение венозного оттока за счет сдавления поверхностных вен

C. нарушение регионального мозгового кровотока за счет непрямого смещения ПМА и ЗМА⁵³

D. транзиторные повышения ВЧД → колебания церебрального перфузионного давления

Диплопия

1. паралич одного или нескольких ЧМН – III^-го, IV^-го или VI^-го

A. паралич нескольких ЧМН (краниальная нейропатия) см. ниже

B. паралич VI^-го нерва может быть связан с повышенным ВЧД, напр., при идиопатической внутричерепной гипертензии (псевдоопухоль мозга) (см. с.471), сфеноидитом (другие причины паралича отводящего нерва см. с.580)

2. интраорбитальное новообразование, сдавливающее экстраокулярные мышцы

A. орбитальная псевдоопухоль: см. с.581

B. менингиома

3. базедова болезнь: гипертироидизм + офтальмоплегия (см. с.580) {из-за фиброза и утолщения экстраокулярных мышц}

4. миастения гравис: см. с.72

5. височный артериит: см. с.81

6. ботулизм

32.1.15. П аралич нескольких ЧМН (краниальная нейропатия)

ДД очень обширен и может включать следующие состояния (с изменениями⁵⁴):

1. врожденный

A. синдром Мебиуса: т.н. врожденный двусторонний паралич лицевого нерва, полная парализация лица в ≈35% случаев (в остальных случаях в отличие от центрального и периферического лицевого паралича больше страдает верхняя половина лица, чем нижняя), в 70% случаев сочетается с параличом отводящего нерва, в 25% - с наружной офтальмоплегией, в 10% - с птозом, в 18% - с параличом языка

B. врожденная лицевая диплегия может быть частью facioscapulohumoral или миотонической мышечной дистрофии

2. инфекционный

A. хронический менингит:

1. спирохета, грибы, микоплазма, вирусы (включая ВИЧ)

2. микобактерия (ТБ менингит): сначала и наиболее часто страдает VI^-ой нерв. В ЦСЖ имеется лимфоцитный плеоцитоз и пониженное количество глюкозы. Мазки обычно негативны и для диагностики требуются множественные посевы

B. болезнь Лайма: часто наблюдается слабость лицевого нерва (паралич Белла), иногда двусторонняя, другие ЧМН страдают редко (см. с.234)

C. нейросифилис: редко. Диагностика на основании серологии

D. грибковая инфекция

1. криптококкоз: диагностируется с помощью анализа на криптококковый антиген и при окраске индийскими чернилами (см. с.239)

2. аспергиллез: может распространяться на орбиту из синусов и вовлекать ЧМН

3. мукормикоз (фикомикоз): вызывает синдром кавернозного синуса, чаще возникает у диабетиков (см. с.580)

E. цистицеркоз: особенно при базальной форме (см. Нейроцистицеркоз, с.236)

3. травматический: особенно при ПОЧ

4. при новообразованиях (сдавление ствола мозга и внутримозговые образования обычно также вызывают ранние симптомы поражения проводящих путей). См. также Синдромы яремного отверстия, с.88

A. хордома: см.с.444

B. менингиома крыла основной кости

C. опухоли височной кости (часто в сочетании с хроническим отитом среднего уха и оталгией): аденоидная кистозная карцинома, аденокарцинома, мукоэпидермоидная карцинома

D. гломусные яремные опухоли: часто поражают IX, X и XI ЧМН. Могут вызывать пульсирующий звон в ушах (см. Параганглиома, с.446)

E. карциноматозный или лимфоматозный менингит: плеоцитоз и повышенное содержание белка в ЦСЖ. Параличи безболезненные и сочетаются с диффузной Г/Б. Часто наблюдается паралич чувствительных нервов, что приводит к глухоте и слепоте (см. с.469)

F. инвазивная аденома гипофиза, захватывающая кавернозный синус (см. с.422): при этих опухолях внеглазные черепные нейропатии имеют тенденцию развиваться после возникновения дефектов полей зрения, и встречаются реже по сравнению с другими интракавернозными сóлидными опухолями⁵⁵

G. первичная лимфома ЦНС: см. с.441

H. миеломная болезнь основания черепа: см. с.488

I. опухоли мозгового ствола: глиома, эпендимома, mts и др.

5. сосудистый

A. аневризма: интракраниальная или кавернозного синуса (см. с.772)

B. инсульт: при сосудистом поражении ствола мозга обычно всегда имеется поражение проводящих путей (синдромы Weber, Millard-Gubler и т.д., см. с.87)

C. васкулит: при гранулематозе Вегенера вместе с другими нервами обычно поражается VIII^-ой нерв

6. гранулематозный

A. саркоидоз: поражение ЦНС встречается в ≈5% случаев, обычно в виде флуктуирующей одиночной или множественной нейропатии (наиболее часто страдает лицевой нерв, поражение может быть неотличимо от паралича Белла). В ЦСЖ часто наблюдается плеоцитоз (см. с.79)

7. воспалительный

8. нейропатический:

A. синдром Гийена-Барре: поражения ЧМН включает двусторонний паралич лицевого нерва, парез ротоглотки. Также наблюдается периферическая нейропатия со слабостью, преобладающей в проксимальных мышцах (см. с.74)

B. идиопатическая краниальная полинейропатия: постепенное начало стойкой лицевой боли, обычно ретроорбитальной, которая часто предшествует внезапному параличу III^-го, IV^-го и VI^-го, реже V^-го, VII^-го и каудальных (IX^-го -XII^-го) ЧМН. Обонятельный и слуховой нервы обычно остаются интактными. Острое или хроническое воспаление неизвестной этиологии, похожее на синдром Толоза-Ханта и орбитальную псевдоопухоль. Стероиды уменьшают боль и ускоряют выздоровление

9. вовлечение в костный патологический процесс

A. гиперостоз внутренней поверхности черепа: редкая аутосомно-доминантная патология костей основания черепа, вызывающая повторный паралич лицевого и др. ЧМН⁵⁶

B. остеопетроз (см. ниже)

C. болезнь Paget: наиболее часто вовлекается VIII^-ой нерв (глухота). Также могут иметь место атрофия зрительного нерва и параличи глазодвигательного, лицевого, IX^-го, XI^-го, обонятельного и др. ЧМН⁵⁷

D. фиброзная дисплазия