Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Подострая поясничная боль
В 10% случаев ПБ продолжается >6 нед.
Дифференциальный диагноз
Кроме причин острой ПБ (см. выше) также включает:
1. сохраняющаяся боль в покое требует исключения спинального остеомиелита (особенно при наличии повышения температуры и СОЭ) или опухоли, если это не было сделано ранее
2. причину заболевания можно выявить на обычных спондилограммах, хотя многие либо все из следующих состояний могут вообще не вызывать клинических проявлений
A. спондилолистез (см. с.316)
B. спинальная остеопатия
C. поясничный стеноз
D. грыжа (узелки) Шморля: выбухание диска через конечную хрящевую пластинку в тело позвонка (NB: в 19% случаев может быть у бессимптомных пациентов39)
Хроническая поясничная боль
После 3 мес болевые симптомы сохраняются только у ≈5% больных. Конкретный диагноз удается установить только у половины из них. На эту группу больных приходится 85% потерь рабочего времени и компенсаций30. ДД, кроме вышеперечисленных причин острой и подострой ПБ, включает:
1. дегенеративные состояния
A. дегенеративный спондилолистез (см. с.316)
B. спинальный стеноз (затрагивающий позвоночный канал)
C. синдром латерального кармана
2. спондилоартропатия
A. анкилозирующий спондилит: проверьте наличие эрозивных изменений в области S1 сустава и положительной пробы на HLA-B27 антиген
B. болезнь Педжета позвоночника: при болезни Педжета очень часто вовлекается позвоночник
3. психологическая подоплека: стремление к вторичной выгоде (финансовой, эмоциональной или др.)
Висячая стопа
B Ключевые признаки:
· слабость передней большеберцовой мышцы (обеспечивает выпрямление стопы), иннервируемой глубоким малоберцовым нервом (L 4,5)
· основные причины: радикулопатия L4/L5, паралич общего малоберцового нерва
· у пациентов с висячей стопой надо проверить заднюю большеберцовую мышцу (инверсия стопы) и среднюю ягодичную мышцу (ротация кнутри согнутого бедра) – при параличе малоберцового нерва функция обеих должна быть сохранена, а при радикулопатии нарушена.
Слабость передней большеберцовой мышцы, часто вместе со слабостью длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца, которые все иннервируются глубоким малоберцовым нервом. Передняя большеберцовая мышца получает иннервацию в основном из L4 корешков и в меньшей степени из L5. {Разгибатели пальцев – в основном из L5 c некоторым включением S1.
Наиболее частой проблемой является разграничение висячей стопы, вызванной радикулопатией и параличом глубокого малоберцового нерва.} При параличе малоберцового нерва функция задней большеберцовой мышцы (инверсия стопы, иннервируется задним большеберцовым нервом) и средней ягодичной мышцы (ротация кнутри согнутого бедра, иннервируется верхним ягодичным нервом, в основном L5 с некоторым участием L4, отходит вскоре после выхода корешков из позвоночного отверстия). При поражении корешков L4 и L5 наступает слабость также и этих мышц, см. табл. 32-4.
Табл. 32-3. Локализация поражения при висячей стопе
| Поражение | Двигательный дефицит* | Чувствительные нарушения | ||||
| Передняя большеберцовая мышца (разгибание ступни) | Длинная/короткая малоберцовые мышцы (эверсия стопы) | Задняя большеберцовая мышца (инверсия стопы) | Двухглавая мышца (сгибание колена) | Икроножная мышца (сгибание ступни) | ||
| Глубокий малоберцовый нерв | Х | Минимальные, или в области промежутка большого пальца | ||||
| Поверхностный малоберцовый нерв | Х | Наружная дистальная поверхность ноги и тыл стопы | ||||
| Общий малоберцовый нерв | Х | Х | Вышеуказанные | |||
| Радикулопатия L4 или L5 | Х | Х | Х | По дерматомам (см. рис. 3-7, с.101) | ||
| Малоберцовая ветвь седалищного нерва† | Х | Х | Х | Х | Как при общем малоберцовом нерве | |
| Основной ствол седалищного нерва | Х | Х | Х | Х | Х | Наружняя поверхность ноги и вся стопа |
* Х указывает на вовлечение данной мышцы
† см. сноску *2 к табл. 32-4
Висячую стопу надо отличать от болтающейся стопы, наблюдающейся при параличе тыльных и стопных сгибателей, напр., при дисфункции седалищного нерва, которая может возникнуть при вмешательстве по поводу переломо-вывиха бедра40 или при инъекционном повреждении (в/м инъекции следует делать кверху и кнаружи от линии, проведенной между задней верхней поясничной остью и большим вертелом бедра). NB: малоберцовая часть седалищного нерва более подвержена повреждениям, чем большеберцовая.
Табл. 32-4. Приемы для локализации поражения при висячей стопе
| Объект проверки | Обоснование | Проявления: проба |
| Мышцы, инневируемые запирательным нервом | Вовлечение указывает на то, что процесс захватывает не только седалищный нерв/корешок L5 (напр., паравертебральное объемное образование, поражение конского хвоста при двусторонних симптомах) | Слабость приведения бедра (L2, L3): приведение бедра лежа на спине с выпрямленным коленом |
| Мышцы, инневируемые бедренным нервом | (то же, что и выше) | Слабость четырехглавой мышцы (L2, L3, L4): распрямление колена |
| Мышцы, инневируемые ветвями корешка L5, покидающими поясничное сплетение очень близко к невральным отверстиям | Вовлечение указывает на очень проксимальное поражение (напр., нервный корешок или проксимальные (паравертебральные) отделы поясничного сплетения)*1 | Слабость: A. средней ягодичной мышцы (L4, L5, S1): отведение ног лежа на спине B. большой ягодичной мышцы (L5, S1, S2): оторвать пятку от кровати лежа на спине |
| Мышцы, инневируемые ветвями корешка L5 (через седалищный нерв), проксимальнее отхождения общего малоберцового нерва*2 | Если мышцы, указанные выше интактны, то вовлечение мышц, указанных справа, локализует поражение седалищного нерва выше середины бедра (напр., в большой седалищной вырезке) | A. незначительная слабость бицепса бедра (латеральное брюшко) (L5, S1, S2): сгибание колена (при согнутом бедре) B. слабость икроножной мышцы (подошвенное сгибание стопы) (это + висячая стопа = болтающаяся стопа), если поражена только малоберцовая порция седалищного нерва*2 |
| Мышцы, инневируемые большеберцовым нервом | Сохранность этих мышц при висячей стопе указывает на поражение дистальнее отхождения общего малоберцового нерва (висячая стопа с ослабленной инверсией стопы может быть при радикулопатии L4 или L5) | Слабость задней большеберцовой мышцы (L4, L5): инверсия стопы (стопа должна быть в состоянии подошвенного сгибания, чтобы избежать участия передней большеберцовой мышцы) |
| Мышцы, инневируемые поверхностным малоберцовым нервом | Сохранность этих мышц указывает на поражение глубокого малоберцового нерва | Слабость длинной и короткой малоберцовых мышц (L5, S1): эверсия стопы |
*1 вовлечение параспинальных мышц, определяемое при ЭМГ, позволяет разграничить поражение корешка (имеется) от проксимального поражения сплетения (отсутствует), т.к. задняя ветвь отходит проксимальнее сплетения
*2 малоберцовая порция седалищного нерва более подвержена повреждению, чем большеберцовая по нескольким причинам; поэтому при повреждениях выше колена (вывих и перелом бедра, колотые ранения, инъекционные повреждения и др.) нередко наблюдается изолированное поражения малоберцового нерва
Сокращения:
ОМН = общий малоберцовый нерв
ГМН = глубокий малоберцовый нерв
НЯН = нижний ягодичный нерв
ВЯН = верхний ягодичный нерв
Причины висячей стопы:
1. вызывается периферическими нервами (более часто) (локализацию см. таб. 32-3 и 32-4)
A. повреждение малоберцового нерва (также см. Паралич малоберцового нерва, с.545): может включать любые из следующих ветвей:
1. глубокий малоберцовый нерв: изолированная висячая стопа с минимальными сенсорными нарушениями (за исключением только I межпальцевого промежутка)
2. поверхностный малоберцовый нерв: слабость длинной и короткой малоберцовых мышц (эверсия стопы), но без висячей стопы; чувствительные нарушения такие же, как и при поражении общего малоберцового нерва (см. ниже)
3. общий малоберцовый нерв: объединяет признаки поражения обоих вышеописанных нервов за исключением задней большеберцовой мышцы (инверсия стопы); нарушение чувствительности по наружной поверхности нижней половины ноги и стопы
B. радикулопатия L5: (или реже L4) наиболее часто вызывается грыжей межпозвонкового диска
· вызывает боль и/или нарушения чувствительности в дерматоме L5 (или L4)
· при радикулопатии слабость более выражена в дистальных мыщцах (напр., передняя большеберцовая), чем в проксимальных (напр., большая ягодичная)
· безболезненная висячая стопа более вероятно вызвана нейропатией малоберцового нерва, чем радикулопатией
C. повреждение поясничного сплетения
D. нейропатия пояснично-крестцового сплетения: см. с.527
E. повреждение латерального ствола седалищного нерва
F. периферическая нейропатия: слабость более выражена в дистальных отделах, приводя к висячему запястью и висячей стопе. Классический пример: болезнь Charcot-Marie-Tooth (см. с.525)
2. поражения ЦНС
A. корковые поражения (верхний мотонейрон): парасагиттальные процессы в моторной области (чувствительность может не страдать)41. Может наблюдаться симптом Бабинского и повышение ахиллова рефлекса (т.н. «спастическая висячая стопа»). Обычно безболезненные
B. повреждения СМ
3. ненейрогенные причины
Date: 2016-05-13; view: 363; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |