Лечебная физическая культура 3 page

• активизируют афферентную сигнализацию от внутренних органов, вовлекаемых в компенсацию по механизму моторно-вис- церальных и висцеро-висцеральных рефлексов; она сочетается с афферентными импульсами, поступающими от поврежденного или функционирующего парного органа;

• обеспечивают при систематическом повторении упражне­ний сочетание формируемой компенсации, функции паюлогичес- ки измененного органа и ее условно-рефлекторное закрепление;

• закрепляют компенсацию при последующем применении специальных, возрастающих по нагрузке упражнений как составную часть вегетативного компонента различных двигательных актов.

Эти механизмы легче «работают» после операций на легких, поскольку дыхательную функцию можно сознательно регулировать при дыхательных упражнениях. Сложнее применять их после опе­раций на сердце из-за больших трудностей регуляции за счет упраж­нений моторно-кардиальных и моторно-сосудистых рефлексов. Наибольшие препятствия возникают при использовании этих мехакшзмов после операций на желудочно-кишечном тракте и поч­ках в силу крайне ограниченных возможностей сознательного регулирования моторно-висцеральных рефлексов с этих органов.

Использование перечисленных механизмов одновременно уменьшает опасность перенапряжения вовлеченных в патологичес­кий процесс органов, работающих в условиях длительной компен­саторной гиперфункции, поскольку обеспечивается их разгрузка путем вовлечения в компенсацию других органов и систем (В.К, Добровольский).

Завершая изложение данных о механизмах компенсации при лечебном применении физических упражнений в хирургии, под­черкнем ряд положений. Как бы хорошо ни была сформирована и закреплена функциональная компенсация, Moiyr наблюдаться ее срывы, связанные с нарушением режима постоянной специаль­ной тренировки, под влиянием нового заболевания, трудных жизненных ситуаций и других факторов, понижающих обший жизненный тонус.

В ходе компенсации в некоторых случаях может развиться сво­еобразная двойственность функции. Полное затормаживание пато­логически измененной функции происходит мед ленно и с большим трудом. Новые временные связи, формирующиеся при компенса­ции, действуют при наличии не полностью заторможенных старых связей, которые в отдельных случаях могут становиться доминиру­ющими. Происходит временное выпадение компенсации. Таких «срывов» не наблюдается, если созданная компенсация прочно вошла в ансамбль взаимокоординированных соматических и веге­тативных функций, сформировавшихся в процессе ее тренировки.

Процесс компенсации нарушенных функций является актив­ным, так как организм больного использует достаточно сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в конкретной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляе­мости сегментами тела, стремясь к оптимальной стратегии и тактике во взаимоотношениях с окружающей средой.

Нормализация патологически измененных функций

и целостной деятельности организма

ЛФК — это прежде всего терапия, использующая адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособитель­ных, защитных и компенсаторных резервов организма для ликвида­ции патологического процесса. Вместе с двигательной функцией восстанавливается и поддерживается здоровье. Важнейший путь нормализации функциональных нарушений — воздействие через проприоцепторы, имгтульсация от которых оказывает как общето­низирующее влияние на ЦНС, так и специфическое на нервные центры регуляции физиологических функций (в частности, на сосу- додвигательные центры).

Физические упражнения в отдельных случаях оказывают симп­томатическое воздействие на физиологические функции. Напри­мер, специальные дыхательные упражнения могут по механизму моторно-пульмональных рефлексов активизировать дренажную функцию бронхов и обеспечивать усиление выделения мокроты. При явлениях метеоризма специальными упражнениями можно воздействовать на перистальтику кишечника и нормализовать его функцию.

При реакциях, измененных болезнью органов, на мышечную деятельность влияют патологические извращения двигательных и вегетативных компонентов цепного условно-безусловного двига­тельного рефлекса. При этом создается порочный круг: в ответ на импульсы, поступающие при мышечной деятельности, болез­ненно измененные органы отвечают патологическими реакциями, которые ведут к извращению как собственно двигательного акта, так и его вегетативных компонентов.

Применение физических упражнений в лечебных целях — сред­ство сознательного и действенного вмешательства в процесс норма­лизации функций. Для функций, поддающихся воздействию через вторую сигнальную систему, это происходит за счет активного угнетения патологически измененной афферентной импульсации. Примером может служить восстановление механизма дыхания, извращенного в ходе заболевания и последующего оперативного вмешательства на органах грудной клетки. Во время выполнения упражнений активно подавляются афферентные импульсы, приво­дящие к извращению дыхательной функции. Под контролем созна­ния обеспечивается восстановление нормального механизма дыхания, Аналогичен процесс восстановления механизма дыхания при выключении из него брюшной стенки и диафрагмы после операций на брюшной полости. Соответствующие физические упражнения могут в отдельных случаях предупредить извращение функции. Для функций, не поддающихся воздействию через вторую сигнальную систему, нужна активная рефлекторная перестройка в ответ на сознательно формируемые соответствующими упражне­ниями интероцептивные импульсы.

Под воздействием упражнений, вызывающих желаемый поток раздражений от интерорецедторов сосудистого аппарата, мышцы сердца, легких и других органов, участвующих в гемодинамике, у больных с явлениями недостаточности кровообращения нормали­зуются скорость кровотока, венозное давление, улучшается крово­снабжение сердечной мышцы.

Воздействие физических упражнений при расстройствах функ­ций вследствие нарушений рефлекса в корковом звене проявляется прежде всего по механизму отрицательной индукции. Примером может служить действие упражнений, вовлекающих в движение крупные мышечные группы туловища и верхней конечности на здо­ровой стороне при стойко фиксированной защитной контрактуре в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства, произ­веденного на грудной клетке. Возбуждение в соответствующих этим мышцам участках коркового отдела двигательного анализатора в силу отрицательной индукции тормозит вызвавшее контрактуру застойное возбуждение. Попытки движения в плечевом суставе после некоторого периода использования этих упражнений проис­ходят при сниженных проявлениях застойного возбуждения. Углубления его не наблюдается. Активные движения постепенно восстанавливаются.

При торможении возможно использование иррадиации раздра­жения. Примером такого воздействия может быть влияние физиче­ских упражнений после операций на головном мозге, сопровожда­ющихся двигательными расстройствами вследствие формирования очагов торможения. Одновременно используются импульсы к дви­жениям парализованными сегментами конечностей, посылаемые из центральной нервной системы, и пассивные движения в этих сегментах. Поступающий при этом поток раздражений по механиз­му иррадиации способствует ликвидации застойного торможения, и двигательная функция восстанавливается.

Такой механизм имеет место и при формировании у лиц с хирургической патологией «больных пунктов» во второй или первой сигнальных системах (навязчивые состояния). Системати­ческие занятия физическими упражнениями создают обширные доминантные очаги раздражения в коре головного мозга, которые по механизму отрицательной индукции способствуют ликвидации «больных пунктов».

Представляется возможным использовать лечебное действие физических упражнений и при нарушениях различных функций, вызванных диссоциацией возбудительных и тормозных процессов.

В зависимости от подбора упражнений они тонизируются порознь или одновременно. Например, часто повторяемая внезапная смена направления быстро выполняемых движений тонизирует как возбу­дительные, так и тормозные процессы и может нормализовать их нарушенные соотношения. Такие воздействия чаще всего оказы­вают благоприятное влияние при различных дисфункциях вегета­тивных органов после оперативных вмешательств.

Вышесказанное можно резюмировать следующим образом. В основе нормализации отдельных функций лежат разрушение сформировавшихся в ходе болезни патологических условных связей и восстановление свойственной здоровому организму условно- безусловной их регуляции. Физические упражнения, подбираемые в соответствии с сущностью нарушений, способствуют угнетению патологически измененных условных рефлексов и нормализации протекания нервных процессов. В результате происходит восста­новление сложных условно-безусловных рефлексов, свойственных нормальной функции.

В целостном организме нарушение одной из функций в поряд­ке цепной реакции извращает всю совокупность сложнейших условно-безусловных реакций всех систем и органов и нарушает динамический стереотип физиологических функций. В ходе болез­ни этот процесс сочетается с изменениями в деятельности организ­ма, обусловленными гиподинамией.

В завершающей фазе лечения на фоне нормализованных функ­ций необходимо восстановить равновесие организма со средой, нарушенное в ходе болезни. Этому должно предшествовать полно­ценное сочетание сформированных постоянных компенсаций со всеми остальными физиологическими функциями. Лечебное применение физических упражнений при разрешении этих задач обеспечивает постепенное расширение адаптации — вначале преимущественно к мышечным нагрузкам, а затем и к условиям физической и социальной среды. Обязательно при этом сочетание лечебного применения физических упражнений с полноценным двигательным режимом больного и закаливанием.

Известно, например, что в результате нарушенной при заболе­вании координации в деятельности отдельных систем и органов в сочетании с гиподинамией попытка встать и ходить даже после недлительного постельного режима (особенно в послеоперацион­ном периоде) вызывает одышку, сердцебиение, понижение пульсо­вого давления, нарушение нормального кровоснабжения головного мозга и как следствие — головокружение. Ходьба нередко становится невозможной. Восстановление адаптации больного к привычным мы­шечным нагрузкам в ходе занятий физическими упражнениями— основной путь ликвидации этих нарушений. При этом улучшаются кровообращение, дыхание и другие вегетативные функции.

Таким образом, лечебное действие физических упражнений многообразно. Оно может проявляться комплексно, например в виде одновременного трофического и компенсаторного влияния. В зависимости от конкретной патологии, локализации процесса, стадии заболевания, возраста и тренированности больного можно подобрать определенные физические упражнения, дозировку мы­шечной нагрузки, которые обеспечат преимущественное действие определенного механизма, необходимого для восстановительного лечения в данный период заболевания.

2.3. Средства лечебной физической культуры

Основные средства ЛФК — физические упражнения, использу­емые с лечебной целью, и естественные факторы природы.

2.3.1. Физические упражнения

Для достижения оптимального эффекта от занятий физически­ми упражнениями необходимо учитывать следующие факторы:

индивидуальные особенности занимающихся (возраст, пол, состояние здоровья» физическое развитие, уровень физической подготовленности);

» особенности физических упражнений (сложность, новизна, специализированность, техническая характеристика);

* внешние условия: режим труда., учебы, быта, отдыха, конкрет­ные условия двигательной деятельности (метеорологические усло­вия, качество оборудования и инвентаря, гигиена мест занятий).

Содержание физических упражнений:

■ совокупность процессов (биологических, психологических, биохимических и др.), сопровождающих выполняемое движение. Вследствие этих процессов у человека развивается способность

Схема 2.2

к двигательной деятельности, выражающаяся, в частности, в физи­ческих качествах, возможности совершать физические усилия;

» изменения, сдвиги в организме занимающегося, вызванные совершаемым движением;

- совокупность частей, составляющих движение;

• двигательная задача, то есть смысловой состав упражнения [Смирнов Ю.Н., 1993].

Физические упражнения, применяемые в ЛФК, делятся на гимнастические, спортивно-прикладные и игры (схема 2,2).

Гимнастические упражнения оказывают действие не только на различные системы организма в целом, но и на отдельные груп­пы мышц, суставы, позволяя восстановить и развить некоторые двигательные качества — силу, быстроту, координацию и т.п. Гимнастические упражнения подразделяются на общеразвившощие (общеукрепляющие) и специальные.

• Общеразвивающие упражнения направлены на оздоровле­ние и укрепление всего организма,

• Специальные упражнения оказывают избирательное дей­ствие на ту или иную часть опорно-двигательного аппарата, например на столу при плоскостопии или травматическом ее повреждении, на позвоночник при его деформации, на тот или иной сустав при ограничении движений.

Упражнения для туловища по своему физиологическому воздей­ствию на организм здорового человека являются общеукрепляющи­ми. Для больного, например, с заболеванием позвоночника, они включаются в группу специальных упражнений, так как способству­ют решению непосредственно лечебной задачи — коррекции позво­ночника (при сколиозе), увеличению подвижности позвоночника (при остеохондрозе), укреплению мышц, окружающих его, и т.п.

Различные движения для ног входят в число общеукрепляющих при занятиях со здоровыми лицами. Эти же упражнения, применя­емые по определенной методике больным после операции на ниж­них конечностях, являются специальными, так как с их помощью происходит функциональное восстановление конечности.

Таким образом, одни и те же упражнения для одного человека могут быть общеразвивающими, для другого — специальными. Кро­ме того, одни и те же упражнения в зависимости от методики их применения могут способствовать решению разных задач, Напри­мер, разгибание или сгибание в коленном или локтевом суставе у одного больного может быть применено для развития подвижнос­ти в суставе, у другого — для укрепления мышц, окружающих сустав (упражнения с отягощением, сопротивлением), у третьего — для развития мышечно-суставного чувства (точность воспроизведения заданного объема движения без контроля зрения). Обычно специ­альные упражнения применяют вместе с общеразвивающими.

В основу классификации положено несколько признаков.

По анатомическому признаку выделяют упражнения для мелких (кисть, стопа, лицо), средних (шея, предплечье, голень, плечо, бедро) и крупных (туловище, конечности) мышечных групп.

По характеру мышечного сокращения физические упражнения подразделяют на динамические (изотонические) и статические (изометрические).

• Динамические упражнения, при которых мышца работает в изотоническом режиме, наиболее распространены. При этом про­исходит чередование периодов сокращения и расслабления, то есть приводятся в движение суставы конечностей или туловища, напри­мер сгибание и разгибание руки в локтевом суставе, отведение руки в плечевом суставе, наклон туловища вперед, в сторону. Степень напряжения мышц при выполнении динамических упраж­нений дозируется за счет рычага, скорости движения перемещаемого сегмента тела и степени напряжения мышц.

По степени активности динамические упражнения бывают активными и пассивными в зависимости от поставленной задачи, состояния больного, характера заболевания или повреждения, а также создания строго адекватной нагрузки.

Активные упражнения больной выполняет самостоятельно в обычных или облегченных условиях (с устранением силы тяжести, силы грения). Для облегчения выполнения движений имеются спе­циальные скользящие плоскости — горизонтальные и наклонные, роликовые тележки, различные подвесы, устраняющие силу трения в момент активного движения. Для затруднения мышечного сокращения используются движения с амортизатором или сопро­тивлением, оказываемым методистом. Дозированное сопро­тивление может осуществляться на разных этапах движения — в начале, середине и конце (рис. 2.2).

ШавИ

Рис. 2.2. Варианты активных* упражнений.

Пассивные упражнения выполняются с помощью методиста без волевого усилия больного, при этом активное сокращение мышц отсутствует. Пассивные упражнения назначают для улучше­ния лимфо- и кровообращения, предупреждения тугоподвижности в суставах в тех случаях, когда активные движения не могут быть выполнены самим больным, а также для воссоздания правильной схемы двигательного акта (например, при парезах и параличах конечностей). Пассивные движения стимулируют проявление активных движений благодаря рефлекторному влиянию эфферент­ной импульсации, возникающей в проприоцепторах при пассивном движении. Кроме того, они менее нагрузочны для организма, поэтому могут выполняться на самых ранних стадиях травматическо­го повреждения или заболевания опорно-двигательного аппарата.

• Статические упражнения. Сокращения мышц, при кото­рых они развивают напряжение, но не изменяют своей длины, называются статическими (изометрическими). Например, если больной из исходного положения лежа на слине поднимает ногу вверх и удерживает ее в течение некоторого времени, то он выпол­няет вначале динамическую работу (подъем), а затем статическую; другими словами, мышцы-сгибатели бедра выполняют изометриче­ское сокращение. Напряжение мышцы под гипсовой повязкой довольно широко используется для профилактики снижения силы и выносливости мышц в травматолого-ортопедических клиниках.

По характеру упражнений можно выделить следующие их группы: дыхательные, корригирующие, на расслабление мышц, на растягивание мышц, упражнения в равновесии, рефлекторные, на координацию движений, ритмопластические, упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов.

Дыхательные упражнения применяют для улучшения и активиза­ции функций внешнего дыхания, укрепления мышц, предупреждения легочных осложнений (пневмонии, ателектазы, плевральные спайки, плеврокардиальные спайки и др.), а также для снижения физической нагрузки во время и после занятий физическими упражнениями.

В восстановительном лечении широко используются динами­ческие, статические и дренажные дыхательные упражнения.

• В динамических дыхательных упражнениях дыхание осу­ществляется с участием вспомогательных дыхательных мышц, при движении конечностей и туловища.

• Статические дыхательные упражнения сопровождаются углубленным, ритмичным дыханием без движения рук, ног или туловища; в их числе:

• упражнения, изменяющие тип дыхания:

а) полный тип дыхания;

б) грудной тип дыхания;

в) диафрагмальное дыхание.

Наиболее физиологично полное дыхание, когда во время вдоха грудная клетка расширяется последовательно в вертикальном на­правлении вследствие опускания диафрагмы и в переднезаднем и боковом направлениях в результате одновременного движения ре­бер вверх, кпереди и в стороны;

• упражнения с дозированным сопротивлением:

а) диафрагмальное дыхание с сопротивлением руками методиста в области края реберной дуги, ближе

к середине грудной клетки (рис. 2.3);

б) диафрагмальное дыхание с укладкой мешочка с песком различной массы (0,5—1 кг) на область верхнего квадранта живота;

в) верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления при давлении руками методиста

в подключичной области (рис 2.4)\

г) нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы

с сопротивлением при давлении руками методиста в области нижних ребер грудной клетки (рис. 2.5);

д) верхнегрудное дыхание справа с сопротивлением при нажатии руками методиста в верхней части грудной клетки {рис. 2.6);

е) использование надувных игрушек, мячей.

• Дренажные дыхательные упражнения способствуют отто­ку отделяемого из бронхов в трахею, откуда мокрота эвакуируется во время откашливания. Характер этих упражнений определяется локализацией нагноительного процесса. При выполнении упраж­нения зона поражения должна располагаться выше бифуркации тра­хеи. Первоначальное положение — наклон туловища в сторону би­фуркации трахеи, конечное положение — наклон от бифуркации ко рту. Таким образом, при упражнениях, имеющих целью улучшение дренирования бронхов, нужно придавать телу различные положе-

Рис. 2.3. Дияфрзгмальнос дыхание с преодолением сопротивлении рук тоансп.

Рис. 2.4. Hep хне грудное дыхание с преодолением сопротивления рук метили ста.

Рис. 2.5. Нижкс!рудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста.

Рис. 2.6. Верхне- и срсднсгруднос дыхание с преодолением сопротивления рук методиста.

ния с учетом локализации гнойной полости, Для создания лучшего оттока отделяемого из пораженной зоны используют статические и динамические дренажные упражнения.

Дренажные упражнения статического характера. Перед началом занятия лечебной гимнастикой больному на 10—15 мин необходимо принять так называемое дренажное положение. Время пребывания в таком положении надо увеличивать постепенно. Если отделяемого секрета много, а больной достаточно привык к такому положению, дренирование можно продолжать до 30—40 мин. Чтобы избежать затекания отделяемого в здоровое легкое, рекомендуется заканчивать процедуру дренированием здорового легкого (рис. 2.7).

Правое легкое. Если гнойная полость находится в переднем сегменте верхней доли легкого, больной сидя должен отклониться назад; при дренировании заднего сегмента наклон должен быть впе­ред; при дренировании верхушечного сегмента - влево. В фазе выдо­ха методист ЛФК оказывает давление на верхнюю часть грудной клетки справа. Применяемый вибрационный массаж и легкое поко- лачивание во время выдоха способствуют обхождению мокроты.

При дренировании средней доли левого легкого больной дол­жен лежать на спине, подтянув к груди ноги и откинув назад голову, или на животе и здоровом боку. Хорошие условия для оттока мок­роты из средней доли легкого создаются в положении больного на левом боку при поднятом ножном конце кровати и опущенном правом плече. Во время выдоха производятся вибрационный массаж и поколачиванне нижнепереднего отдела грудной клетки справа.

Дренирование правой нижней доли легкого осуществляется в положении больного на левом боку с прижатой к груди левой рукой. Нижний конец кровати при этом поднят на 40 см. При выдо­хе методист производит вибрационный массаж и поколачивание в заднесреднем отделе между лопатками.

Левое легкое. При дренировании переднего сегмента верхней доли легкого больной должен сесть и отклониться назад. При лока­лизации абсцесса в заднем сегменте надо наклониться вперед, при дренировании верхушечного сегмента — вправо. Дренирование двух нижних сегментов верхней доли левого легкого осуществляется в положении больного на правом боку с опущенным левым плечом, согнутая правая рука прижата к груди, левая нога согнута в колен­ном суставе.

Л^ебнаяф1*э<угьт>рв. Глава 2

Рис. 2.7. Дренажные положения для разных сегментов легкого, Цифрами обозначены бронхи, для которых создаются лучшие дренажные условия в указанном исходном положении больного.

Рис. 2.8, Наклон туловища влево с поднятой рукой способствует дренированию бронхов верхней доли правого легкого (а); наклон туловища вперед способствует выведению мокроты. Методист надавливает на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками (б); подтягивание ноги к грудной клетке способствует увеличению подвижности диафрагмы, выведению мокроты из нижней доли правого легкого (в); наклон туловища к стопе левой ноги способствует дренированию бронхов правой нижней доли (г); имитация подлезания способствует дренированию бронхов нижних долей обоих легких (д).

Дренирование верхнего сегмента нижней доли левого легкого осуществляется на кровати с приподнятым ножным концом в поло­жении больного на правом боку с поворотом на живот; под грудь подложена подушка» левая нога согнута в коленном суставе. Для дренирования нижних сегментов левой нижней доли ножной коней кровати приподнимают на 50 см. Больной лежит на правом боку, рука прижата к груди. При повороте вперед отгок осуществляется из заднего сегмента, положение на боку способствует дренированию бокового сегмента.

В процессе выполнения статических дренажных упражнений больной должен старательно откашливаться. Необходимо объяс­нить механизм кашлевого движения и обучить больного откашли­ванию. Целесообразно следить за кашлевыми движениями перед зеркалом. Больной должен научиться различать кашель, обуслов­ленный переполнением бронхов секретом, и рефлекторный кашель. При переполнении бронхов кашель способствует отделе­нию их содержимого. По окончании дренирования больного легко­го необходимо перейти к общему дренированию здорового легкого во избежание вторичного его обсеменения.

Дренажные упражнения динамического характера. Их эффек­тивность достигается применением простейших гимнастических упражнений с учетом локализации нагноительного процесса. Важ­но правильно выбрать исходные положения. Некоторые больные сами находят наиболее удобное положение, при котором наилучшим образом происходит отток мокроты (рис. 2.8, по В.Л. Силуяновои). В процессе выполнения упражнений особое внимание должно быть обращено на развитие глубокого диафраг- мального дыхания, которое улучшает продвижение отделяемого по бронхам. Частая смена исходных положений, круговые растира­ние и движения, связанные с поворотом туловища, наиболее благоприятны, улучшают опорожнение гнойных полостей.