Лечебная физическая культура 2 page

МДБ играет важную роль на всех этапах лечения начиная с момента поступления больного в стационар, при этом характер и интенсивность работы каждого специалиста различаются, напри­мер, на разных стадиях инсульта

Внимание! Если «бригада» не функционирует, то исход

реабилитации должен быть поставлен под сомнение.

В России мультидисциплинарныи принцип ор1анизации реа­билитационной помощи больным с инсультом впервые был вне­дрен и успешно применяется в Санкт-Петербурге [Илюхина А,Ю. и др2002]. Показаны эффективность лечения больных, сущест­венное уменьшение смертности и инвалидизации при нахождении пациентов в созданных по британской модели инсультных блоках больницы. Основная их особенность — специально обученный персонал и мультидисциплинарный подход к лечению и уходу за больными.

Поликлиническая и полустационарная формы реабилитации

Эти формы работы характеризуются следующими особенностями:

• близость к месту жительства;

• возможна частичная трудовая деятельность параллельно с реабилитацией (кроме нетрудоспособных пациентов);

• полустационарное лечение проводится в дневное время по 6—8 ч в день,

• возможен плавный переход от полустационарной к поли­клинической форме.

Реабилитационное лечение имеет определенный базовый объем, связанный с основным органическим заболеванием, вклю­чающий физиотерапию, тренировочную терапию (различные сред­ства ЛФК) и медикаментозное лечение.

• Физиолечение. Основные методы лечения реабилитацион­ных клиник (отделений) - физиолечение и тренировочная терапия, в частности физические упражнения (в палате, зале ЛФК, лечебном бассейне), элементы спортивных игр и движений, различные ввды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, точечный, пери- остальный, соединительнотканный и др.), электролечение, снето- лечение, магнито-, гидротерапия. Пассивные процедуры (ванны, термоаппликации, массаж) в современной реабилитации переходят на второй план. Первостепенное значение приобрели активные двигательные формы лечения — лечебная гимнастика, тренировоч­ная терапия и др. Активные методы лечения требуют от персонала специальных знаний о принципах постепенного дозирования на­грузки при различных заболеваниях.

• Психотерапия. Задачи психотерапии в рамках реабилита­ционного лечения состоят в применении методов преодоления пси­хологических последствий заболевания и психических расстройств. Особое внимание уделяется следующим нарушениям:

■ эмоциональные расстройства и страх;

■ нарушения восприятия боли;

■ семейные проблемы на почве заболевания; нереальные ожидания от лечения;

■ истерические реакции на лечебные процедуры;

«скрытый алкоголизм, различные формы наркотической зависимости.

Психотерапия может проводиться индивидуально или в груп­пах. Цель лечения. — развитие суппоргивной способности и коопе- ративности пациента там, где это необходимо.

Самые важные психотерапевтические методы: психодинамиче­ская, поддерживающая, поведенческая и семейная терапия.

Дифференцированная индивидуально подобранная трениров­ка в реабилитационных клиниках (отделениях) входит в сферу психо- и кинезотерагши (особенно эффективна при тренировке нарушенных функций нервной системы и моторики).

• Эрготерапия и трудотерапия, Показание к этому виду терапии — моторные нарушения двигательного аппарата, снижение интеллекта у пациентов после ряда заболеваний нервной системы, состояние после травмы и др. Эрготерапевтическиеметодылечения в реабилитационных клиниках применяют специалисты-эрготера- певты.

• Воспитание здорового образа жизни. В работе реабилита­ционных клиник большое значение имеют разъяснительная работа среди пациентов и меры по воспитанию здорового образа жизни.

Социально-медицинская оценка и назначение профессиональной реабилитации

К моменту завершения пребывания в реабилитационной клинике (отделении) предусматривается объем дальнейших меро­приятий по проблемам социальной, бытовой и профессиональной сфер деятельности пациента (Ф.А. Юнусов).

По результатам социально-медицинской оценки проводится сравнение профиля индивидуальных возможностей пациента с конкретными требованиями на его рабочем месте. Выписная доку­ментация клиники содержит в обязательном порядке социально- медицинскую оценку, которая юридически приравнена к социаль­но-медицинской экспертизе.

Вьптисная документация включает следующие разделы:

1. Общий и клинический диагноз.

2. Жалобы и функциональные ограничения.

3. Лечение до реабилитации.

4. Общий социальный анамнез.

5- Трудовой и профессиональный анамнез.

6. Объективный статус при поступлении на реабилитацию.

7. Реабилитационный диагноз и задачи реабилитационного лечения.

8. План реабилитации.

9. Социально-медицинский эпикриз.

Глава 2

Основы лечебной физической культуры

2,1. Общая характеристика метода лечебной физической культуры

Лечебная физическая культура — метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической целью для восстановления здоровья и трудоспособности больного, предуп­реждения осложнений и последствий патологического процесса.

• ЛФК — не только лечебно-профилактический, но и лечебно- воспитательный процесс, поскольку формирует у больного созна­тельное отношение к занятиям физическими упражнениями, прививает ему гигиенические навыки, предусматривает его участие в регулировании не только общего режима жизни, но и «режима движения», воспитывает правильное отношение к закаливанию организма естественными факторами природы.

Объект воздействия ЛФК — больной со всеми особенностями функционального состояния его организма. Этим и определяется различие применяемых средств, форм и методов в практике ЛФК.

• ЛФК — естественно-биологический метод, в основе кото­рого лежит обращение к главной биологической функции организ­ма — мышечному движению. Движение стимулирует процессы роста, развития и формирования организма, способствует станов­лению и совершенствованию высшей психической и эмоциональ­ной сферы, активирует деятельность жизненно важных органов и систем, поддерживает и развивает их, способствует повышению общего тонуса.

• ЛФК — метод неспецифической терапии, в котором физические упражнения выполняют роль неспецифических раздра­жителей. В связи с активацией нейрогуморальных механизмов регуляции физиологических функций ЛФК оказывает системное воздействие на организм больного. Вместе с тем различные физиче­ские упражнения избирательно влияют на функции организма, что необходимо иметь в виду при анализе патологических проявле­ний в отдельных системах и органах.

• ЛФК - метод патогенетической терапии. Систематичес­кое применение физических упражнений влияет на реактивность организма, изменяя ее общие и местные проявления.

• ЛФК — метод активной функциональной терапии. Регу­лярная, дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм больного к возрастающим физическим нагрузкам, в конечном итоге приводя к развитию функциональной адаптации больного.

• ЛФК — метод поддерживающей терапии. Применяется обычно на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также у больных пожилого возраста.

• ЛФК — метод восстановительной терапии. При комп­лексном лечении больных различные средства ЛФК успешно соче­тают с медикаментозной терапией, различными физическими мето­дами лечения,

Одна из характерных особенностей ЛФК — процесс дозирован­ной тренировки больных физическими упражнениями, сопровож­дающей весь ход лечения и способствующей терапевтическому эффекту. В ЛФК различают общую и специальную тренировки.

• Общая тренировка способствует оздоровлению, укрепле­нию и развитию организма больного; она использует разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений.

• Специальная тренирозка ставит целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием ил и травмой. Используют раз­личные виды физических упражнений, непосредственно воздей­ствующих на область травмы или корригирующих функциональные расстройства (дыхательные упражнения при плевральных сращени­ях, упражнения для суставов при полиартритах и т.п.).

Показания к назначению ЛФК:

• отсутствие, ослабление или извращение функции, наступив­шее вследствие заболевания или его осложнения;

• положительная динамика в состоянии больного, определен­ная по совокупности клинико-функциональных данных — улучше­нию самочувствия, уменьшению частоты и интенсивности болевых приступов, улучшению данных функционального и клинико- лабораторного обследования.

Внимание! Показания к назначению различных

средств ЛФК - эта по существу де,ЗШ1

Противопоказания к назначению ЛФК:

• отсутствие контакта с больным вследствие тяжелого его состояния или нарушения психики;

• острый период заболевания и его прогрессирующее течение (нарастание сердечно-сосудистой недостаточности- синусовая тахикардия свыше 100 уд/мин и брадикардия менее 50 уд/мин; час­тые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с частотой более чем 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообраще­ния; атриовентрикулярная блокада II—III степени; гипертензия — АД выше 220/120 мм рт.ст. и др.;

• частые гипер- или гипотонические кризы, угроза кровотече­ния и тромбоэмболии;

• Анемия со снижением числа эритроцитов до 2,5—3 млн, СОЭ более 20—25 мм/ч, выраженный лейкоцитоз.

2.2. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений

Теория моторно-висцеральных рефлексов, на которой базиру­ются современные представления об изменении функции внутрен­них органов под влиянием физических упражнений, является твор­ческим развитием идей нервизма И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского и А.А. Ухтомского. Основное ее положение заключается в том, что проприоцептивная афферентация двига­тельного анализатора выраженно и закономерно влияет на функ­цию внутренних органов. Иными словами, проприоцепция через посредство центральной нервной системы (ЦНС) адаптирует веге­тативную сферу к потребностям скелетной мускулатуры. Широкий диапазон применения физических упражнений определяется огромным значением опорно-двигательного аппарата в жизнедея­тельности человека. Двигательный анализатор связан с высшими вегетативными центрами посредством разнообразных путей и уров­ней нервной системы (пирамидные, экстрапирамидные пути, рети­кулярная формация — сетчатое образование и др.). Выключение этих связей — функциональное или морфологическое — приводит к нарушению моторно-висцеральных соотношений и возникнове- шло патологии как в моторной, так и в вегетативной сфере организ­ма.

В основе терапевтического действия физических упражнений лежит процесс тренировки. Тренировка совершенствует регулиру­ющее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем организма. Результат тренировки — повышение функциональной способности всего организма и усиление взаимо­действия отдельных его органов и систем (схема 2. /).

Высокая пластичность ЦНС позволяет в результате системати­ческих замятий физическими упражнениями выработать новые функциональные системы, обеспечивающие точность и координа­цию ответных реакций организма, а также значительную их эконо- мизацию.

Физические упражнения оказывают на организм тонизирующее (стимулирующее), трофическое, компенсаторное и нормализующее действие.

Тонизирующее (стимулирующее)

действие физических упражнений

При заболевании организм находится в особенно неблагопри­ятных условиях как из-за нарушения функций, обусловленного патологическим процессом, так и вследствие вынужденной гипоки­незии, ухудшающей состояние больного и способствующей про- грессированию болезни. Тонизирующее действие физических уп­ражнений выражается прежде всего в стимуляции моторно- висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприоцепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, вследствие чего усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы, то есть на весь организм.

Влияние регулярных занятий физическими упражнениями на сердечно-сосудистую систему выражается в тренировке всех основных и вспомогательных факторов гемодинамики. Возрастает сократительная функция миокарда за счет усиления питания мыш­цы сердца во время выполнения физических упражнений; активи­зируется регионарный кровоток; вводятся в действие дополнитель­ные (дежурные) капилляры и т.д. Вследствие этого усиливаются окислительно-восстановительные процессы в миокарде, увеличи­вается его сократительная функция благодаря более полноценной

Лечебно-профилактическое действие физической тренировки [Журавлева А.И., 1993]

Неспеци­фическое действие (общетре- нирующее)

Патоге­нетиче­ское (лечеб­ное)

Стимулирую­щее действие:

усиление проприоцеп- тивной аффе- рентации, повышение тонуса ЦНС, активация всех физиологичес­ких функций, биоэнергети­ки, метаболиз­ма, повыше­ние функцио­нальных возможностей организма

Компенса­торное действие: активная мобилизация компенсатор­ных меха­низмов, формирова­ние устой­чивой компенсации пораженной системы

Трофическое действие- активация трофической функции нервной системы, улучшение процессов ферментатив­ного окис­ления, стиму­ляция иммуно­биологических

систем, мобилизация пластических

процессов и регенерация

тканей, нормализация нарушенного обмена веществ

Иг

Результаты

г

Психоэмоциональ­ная разгрузка и переключение

Адаптация к бытовым и трудовым физич нагрузкам

Вторичная профи­лактика хроничес­ких болезней и инвалидизации

Повышение физической работоспособности

Повышение устойчивости к неблагоприятным факторам внешней и внутренней среды

диастоле, обусловленной увеличением массы циркулирующей крови при мышечной работе за счет выхода крови из депо.

Стимуляция центральной регуляции сосудистого тонуса при мышечной нагрузке ведет к активизации второго фактора гемоди­намики — экстракардиального. Значительному усилению венозного кровообращения способствуют группа вспомогательных факторов гемодинамики, включающихся при мышечной работе, дыхатель­ные движения грудной клетки и диафрагмы, изменение внутри- брюшного давления, ритмичные сокращения и расслабления ске­летной мускулатуры и др. Таким образом, физические упражнения — эффективный фактор улучшения гемодинамики, усиления адап­тации сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам и повышения ее функциональной способности.

Физические упражнения следует рассматривать и в плане их общеразвивающего, общетонизирующего воздействия. Известно, что под влиянием тренировки повышается устойчивость организма к действию экстремальных факторов — гипоксии, перегревания, проникающей радиации, некоторых токсичных веществ, перегруз­ки при действии ускорения и т.п. Стимулирующий эффект физиче­ских упражнений используется и для повышения неспецифической сопротивляемости организма больного. Установлено, что раннее включение собственных приспособительных реакций в ответ на раздражитель в виде физических упражнений во многом опреде­ляет быстроту выздоровления и полноту последующей реабилита­ции.

Систематическое применение физических упражнений ведет к выраженному повышению адаптации всего организма к меняю­щимся условиям внешней среды (в частности, к физическим нагрузкам), возрастанию функциональной способности опорно- двигательного аппарата, систем дыхания, кровообращения и др. Тренированность организма способствует уменьшению или исчез­новению субъективных проявлений заболевания, значительно улучшает физическое состояние и работоспособность больных.

Помимо общетонизирующего воздействия, физические упраж­нения оказывают направленное действие, стимулируя преимуще­ственно функции определенных органов и систем: например, уп­ражнения для крупных суставов нижних конечностей, мышц брюшного лресса. повороты туловища усиливают перистальтику кишечника. Дыхательные упражнения в период предоперацион­ной подготовки больного способствуют улучшению функции внешнего дыхания, дренированию полостей в легких, укреплению основных дыхательных мышц и т.п.

Важный признак стимулирующего действия средств ЛФК — их положительное влияние на эмоциональную сферу больного. Физические упражнения, подвижные игры способствуют снятию своеобразного психологического тормоза, не позволяют больному «уйти в болезнь», вырабатывают уверенность в своих силах и благо­приятном исходе заболевания. Зачастую сам факт назначения ЛФК тяжелым больным оказывает отчетливое положительное воздей­ствие на их психику.

По сравнению с другими средствами стимулирующего или тонизирующего действия физические упражнения обладают опре­деленными преимуществами: физиологичность и адекватность, универсальность (широкий спектр действия), отсутствие отрица­тельного побочного действия (при правильной дозировке нагрузки и рациональной методике занятий), возможность длительного применения практически без ограничений, с переходом от лечеб­ных к профилактическим и общеоздоровительным занятиям.

Трофическое действие физических упражнений

Один из механизмов физиологического регулирования ткане­вого метаболизма - трофические рефлексы. Трофическую функ­цию выполняют различные отделы ЦНС, в том числе кора большо­го мозга и гипоталамус. Известно, что реализация любого вида нервной деятельности — от простого рефлекторного акта до слож­ных форм поведения — связана с изменением уровня обменных процессов, особенно в тех случаях, когда в качестве исполнительно­го эффекторного механизма выступает опорно-двигательный аппа­рат. Информация, исходящая от его проприорецепторов, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе на клетки нервной системы.

Функциональная пластичность и адаптация проприорецепто­ров к повседневным потребностям организма обеспечиваются спе­циальным рефлекторным механизмом. Существует симпатическая (по Л. А. Орбеяи) иннервация мышечных рецепторов. Эфферент­ные импульсы, идущие по этим нервам к рецепторам, оказывают трофическое действие, регулируя таким образом их возбудимость. В свою очередь функциональная активность проприорецепторов

Рас. 2.1. Взаимодействие опорно-двигательного аппарата с внутренними органами

определяет интенсивность их рефлекторно-трофических влияний на различные системы opiami зма.

При дефиците тонизирующих и стимулирующих влияния ЦНС снижаются тонус скелетной мускулатуры и частота проприоцептив- ной им пульсации, что в свою очередь сказывается на нервной трофике. Проприоиептипная им пульсация, усиливающаяся при выполнении физических упражнений, разрывает порочный круг, стимулирует нервную трофику и восстанавливает нормальное соот ношение между опорно-двигательным аппаратом и физиологичес­кими системами организма (дыхательной, сердечно-сосудистой и др.). Активизирующаяся проприоцегишя (изотонический и изо­метрический режимы работы) изменяет функциональное состояние нервных центров, регулирующих работу внутренних органов {рис. 2. /). Эта перестройка сохраняется и усиливается, благоприят ствуя трофике и работоспособности мышц — не только скелетных, но и ннутренних органов, особенно миокарда. Именно трофичес­кие процессы повышают функциональную способность мышцы сердца, тренируя ее.

Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений в фазе формирования регенерата, замещающего дефект. В основе его лежит активизация пластических процессов при повышенной доставке белков, обеспечивающей компенсацию затрат энергии на мышечную работу. Лечебное применение физических упражне­ний не только стимулирует трофические процессы, но и, направляя их по функциональному руслу, способствует формированию наиболее полноценной структуры регенерата.

Трофическое действие физических упражнений может про­явиться в виде регенерационной, или компенсаторной, гипертро­фии. Регенерационная гипертрофия протекает в виде более интенсивной физиологической реакции тканевых элементов. Например, активные мышечные нагрузки у больных с травматичес­кими повреждениями нижних конечностей ведут к усилению нервно-трофического влияния на определенную группу мышц, активизации системы РНК—белок, усилению белкового синтеза и снижению распада (особенно миофибриллярных белков), возрас­танию мощности энзиматических систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет усиления утилизации липи- дов и углеводов. Увеличение функциональной нагрузки (по оси трубчатой кости) усиливает гидродинамическое влияние упругих деформаций кости на микроциркуляцию и трофику тканей и при­водит к преобладанию костеобразовательных процессов над резорбционными.

Трофическое действие физических упражнений проявляется в снижении мышечного напряжения при различных синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, при остеохондрозе позвоночника мышечное напряжение сопровождается, во-первых, ухудшением кровоснабжения мышц, вовлеченных в патологичес­кий процесс; во-вторых, усилением компрессии нервных корешков и сосудистых образований, проходящих в межпозвоночном отвер­стии, усугубляя клинические проявления болезни. Физические упражнения, направленные на расслабление определенных мышеч­ных групп, способствуют улучшению в них микроциркуляции, уменьшают степень компрессии нервно-сосудистых образований. В целом всё это способствует профилактике прегрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в мышцах и тканях, окружающих позвоночник.

При заболеваниях или повреждениях центральной и перифери­ческой нервных систем нарушения функции мышц (парезы, параличи) могут вызвать развитие тугоподвижности в суставах, кон­трактур. При длительном отсутствии активных движений в суставах в них развиваются вторичные изменения, также уменьшающие объем движений. В процессе выполнения специальных физических упражнений улучшается крово- и лимфообращение в околосустав­ных тканях, увеличивается подвижность, что в свою очередь ведет к более полноценному функциональному восстановлению всей ко­нечности. Используя таким образом висцеро-висцеральные и мо- торно-висцеральные взаимоотношения, можно так подобрать физические упражнения, чтобы их трофическое действие локализо­валось в конкретной области или органе.

Формирование компенсаций

Компенсация представляет собой временное или постоянное замещение нарушенных функций, соответственно компенсаторные процессы проходят два этапа - срочной и долговременной компен­сации. Так, при травматическом повреждении правой руки больной сразу пытается производить бытовые операции левой рукой. Эта срочная компенсация важна в экстремальных ситуациях, однако она заведомо неполноценна. В дальнейшем в результате трениров­ки физическими упражнениями и формирования в головном мозге системы новых структурно закрепленных связей развиваются навыки, обеспечивающие долговременную компенсацию — отно­сительно совершенное выполнение левой рукой тех бытовых мани­пуляций, которые обычно выполняют правой.

В результате изучения компенсаторных процессов при наруше­нии двигательных функций и функций внутренних органов акаде­мик П.К. Анохин сформулировал несколько общих принципов, характеризующих процесс формирования функциональных систем, которые компенсируют дефект. Эти принципы могут быть приме­нены к компенсаторным процессам при повреждении различных органов. Например, повреждение нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, цроприоре- цепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта), В резуль­тате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы в той или иной мере восстановить равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных меха­низмов). В дальнейшем, по мере эффективной компенсации или устранения самого повреждения, состав афферентного импульсно­го потока, поступающего в высшие отделы нервной системы, меня­ется. Соответственно выключаются определенные отделы функци­ональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компен­саторной деятельности, или новые компоненты (принцип обрат­ной афферентации этапов восстановления нарушенных функ­ций). Сохранение достаточно стабильного анатомического дефекта после регулярных занятий физическими упражнениями да­ет о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступа­ющих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной компенсации временных связей и оптимальную компенсацию, то есть минимальную хромоту при данном повреждении (принцип санкционированной афферента­ции). Длительная тренировка компенсаторных механизмов (ходьба на костылях, с помощью палочки, самостоятельно) может обеспе­чить достаточную компенсацию нарушенных или утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершен­ствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, то есть наступает стабилизация ком­пенсации {принцип относительной устойчивости компенсатор­ных приспособлений). В этом периоде происходит динамически устойчивое уравновешивание организма больного с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде.

Роль коры большого мозга в компенсаторных процессах при повреждении нижележащих отделов нервной системы определяется тем, что корковые отделы анализаторов чутко реагируют на любое изменение взаимоотношений организма с окружающей средой. Этим объясняется решающая роль коры в компенсации нарушений движения после травм и реконструктивных операций. Например, после операции расщепления предплечья (создание руки Крукенберга) имеются лишь анатомические предпосылки для компенсации отсутствующей кисти. Для того чтобы вновь обра­зованные бранши руки в той или иной мере приняли на себя функцию отсутствующей кисти, необходимы глубокие изменения функций плеча и предплечья, обусловленные перестройкой соответствующих нервных центров. Без обучения, основанного на словесном разъяснении методов тренировки определенных групп мышц, показа рисунка самого движения и закрепления его в процессе тренировки такая перестройка невозможна даже в тече­ние нескольких лет. Для развития компенсации в данном случае необходимы активная деятельность корковых механизмов, в част­ности механизмов второй сигнальной системы, и тренировка физическими упражнениями определенных групп мышц плеча и предплечья [Епифанов В.А., 1997].

При повреждениях и оперативных вмешательствах на перифе­рической нервной системе в процессе лечебного применения физических упражнений наблюдатотся следующие механизмы формирования двигательных компенсаций;

• упражнения способствуют уменьшению торможения (местного шока) или застойного возбуждения, вызванных травмой или оперативным вмешательством и усугубляемых последующей иммобилизацией;

• активизируется поступление сигналов в различные «этажи» нервной системы о морфологических дефектах и нарушениях, происшедших в двигательной функции;

• обучение «технике» движения обеспечивает формирование и последующую автоматизацию компенсации как нового двига­тельного акта, а затем навыка.

Действие подобного механизма наблюдается в процессе компенсации выпавших движений при анатомических перерывах периферических нервов и последующих реконструктивных вмеша­тельствах, например при восстановлении активных сокращений мимической мускулатуры после операции анастомоза добавочного нерва с лицевым. Применение специальных упражнений позволяет обеспечить перестройку иннервационных отношений и восстано­вить изолированные сокращения как мимических мышц, так и мышц надплечья. Биоэлектрическая активность мимических мышц, иннервируемых лицевым нервом на здоровой стороне и на стороне, иннервируемой добавочным нервом, становится сходной. При сокращении мышц одной половины лица на другой появляется усиление токов действия, свидетельствующее о восста­новлении реципрокных отношений (В. К. Добровольский).

После оперативных вмешательств на внутренних органах активные действия по формированию компенсаций с помощью лечебных физических упражнений представляют значительно боль­шие трудности. Это обусловлено прежде всего худшим корковым представительством висцеральных функций по сравнению с двига­тельными. Применение физических упражнений в целях формиро­вания вегетативных компенсаций основано на том, что нет ни одной вегетативной функции, которая по механизму моторно-вис­церальных рефлексов не подчинялась бы в той или иной мере влия­нию со стороны мышечно-суставного аппарата {М. Р. Могендовин). При формировании таких компенсаций специально подбирают физические упражнения, которые последовательно дают опреде­ленные результаты: