Клиническая картина и диагностика. Предвестники заболевания: быстрая утомляемость, бледность, потливость, субфебрилитет, иногда умеренные миалгии

Предвестники заболевания: быстрая утомляемость, бледность, потливость, субфебрилитет, иногда умеренные миалгии, артралгии, склонность к головокружениям, снижение аппетита, тошнота, рвота и даже послабление стула.

Клинико-инструментальными проявлениями миокардита служат: миокардитический синдром, синдром СН, электрокардиографический синдром, инструментально-рентгенологические и лабораторные изменения.

Миокардитический синдром проявляется тахикардией различной степени выраженности (часто ригидным ритмом); ослабленным и разлитым верхушечным толчком; расширением границ сердца, больше и чаще влево и вверх; ослаблением и глухостью I тона сердца на верхушке различной степени выраженности; патологическим усилением II тона над легочной артерией, иногда его раздвоением;

трехчленным ритмом протодиастолического галопа над верхушкой сердца; появлением на верхушке и в V точке систолического шума относительной митральной недостаточности, занимающего не более 1/2 систолы, средней интенсивности, мягкого тембра, без иррадиации, уменьшающегося конкордантно с положительной динамикой миокардита (вплоть до исчезновения); снижением системного систолического АД и «пропорционального» АД (пульсовое давление/сис- толическое АД? 100) ниже 30%.

Болевой синдром у детей менее специфичен для миокардита и связан чаще с нейровегетативной дисфункцией. Однако у некоторых подростков болевой синдром может превалировать в клинической картине. Если кардиалгии не связаны с выраженностью и диффузностью миокардита, не носят загрудинного характера, кратковременные, колющие, многократно рецидивирующие, связаны с психоэмоциональным статусом ребенка, исчезают после физической нагрузки и не коррелируют с выраженностью изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, то следует усомниться в роли болевого синдрома как диагностического критерия миокардита у детей. Однако болевой синдром очень характерен для миоперикардита, независимо от характера перикардита, который может выявляться у 15% больных. Поэтому во всех случаях болевого синдрома следует выявлять другие признаки перикардита (резкое ослабление тонов сердца, шум трения перикарда, значительное увеличение печени и др.), в том числе и электрокардиографические.

Синдром сердечной недостаточности проявляется выраженной бледностью и голубым или фиолетовым периоральным цианозом при нагрузке, акроцианозом; тахикардией и одышкой в покое или при физической нагрузке с удлинением времени реституции, ортопноэ; снижением толерантности к физической нагрузке, обусловленным как сердечной слабостью, так и периферической мышечной гипоксией; влажными хрипами в нижних отделах легких; болезненностью печени, увеличением ее размеров на 2-5 см и их динамикой в зависимости от эффективности проводимой терапии; периферическими отеками, вначале в виде пастозности области лодыжек к концу дня (II ФК), а по мере прогрессирования СН и в виде стойкой пастозности в области голеней, асцита, редко гидроторакса (III-IV ФК); снижением диуреза.

Электрокардиографический синдром проявляется снижением вольтажа комплексов QRS, зависящим от диффузности поражения мио-

карда в первые 1-2 нед заболевания; миграцией источника ритма по предсердиям и появлением эктопических ритмов, особенно стойких; экстрасистолией, чаще умеренной (до 8-10 в минуту), монотопной, не уменьшающейся в ортостазе или после нагрузки (ранние, частые предсердные экстрасистолы могут быть предвестниками пароксизмальной тахикардии); нарушением проводимости, чаще в виде АВблокады I степени, для которой характерна быстрая динамика и исчезновение по мере стихания активности процесса; нарушением фазы реполяризации миокарда, которое, несмотря на свою неспецифичность, служит манифестным ЭКГ-признаком кардита и характеризуется определенной фазовостью изменений, конкордантных с активностью процесса (депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т с последующей положительной динамикой).