Особенности клинического течения перикардитов в зависимости от их этиологии

Неспецифический (доброкачественный) перикардит является, пожалуй, самой частой формой перикардита. В его этиологии предполагают роль вирусной инфекции (энтеровирусы Коксаки В, гриппа) и/или иммунных нарушений. Заболевание начинается остро - с повышения температуры тела до высоких цифр, озноба, тахикардии и одышки, интенсивных кардиалгий, слабого шума трения перикарда, который быстро исчезает. Перикардит чаще экссудативно-фибринозный без значительного выпота. Рентгенологически выявляют умеренное увеличение тени сердца за счет перикардиального выпота, что подтверждается также эхокардиографически. В части случаев идиопатический перикардит сочетается с миокардитом, при этом у половины больных обнаруживают серологические признаки инфекции Коксаки В. Лабораторные изменения умеренные. Заболевание характеризуется быстрой положительной динамикой в течение 2-4 нед.

Туберкулезный перикардит переносят около 10% больных с легочным туберкулезом. В основном болеют дети старшего дошкольного и школьного возраста. Поражение перикарда может быть в виде туберкулеза (туберкуломы) перикарда (высыпания специфических бугорков) или собственно туберкулезного перикардита (чаще с экссудатив-

но-фибринозным, реже с геморрагическим выпотом). Туберкулезная этиология установлена у 4% всех больных с перикардитами, у 7% больных, у которых перикардит протекал с тампонадой сердца, и у 6% больных, у которых перикардит протекал с констрикцией, потребовавшей проведения перикардэктомии. Перикардит может протекать как острый, выпотной, с медленным накоплением экссудативно-фибринозного или геморрагического выпота в перикарде, без выраженного болевого синдрома и гемодинамических нарушений. Поражение перикарда изолированное, без вовлечения эндомиокарда, но часто наблюдают сочетание перикардита с плевритом и перитонитом в виде туберкулезного полисерозита. Процесс принимает хроническое течение в виде хронического выпотного перикардита с медленным прогрессированием, но развитием спаечного процесса и даже «панцирного сердца». Манифестная симптоматика появляется лишь при накоплении большого объема выпота в перикарде. Экссудат рассасывается так же медленно, как и накапливается, и после его эвакуации он вновь может увеличиваться. Характерна экстракардиальная симптоматика: анорексия, прогрессивное снижение массы тела, ночные поты, вечерний субфебрилитет, кашель, артралгии и др. Это, наряду с положительными туберкулиновыми пробами, примесью крови в экссудативном выпоте, результатами посева перикардиального выпота, эффектом противотуберкулезной терапии, позволяет диагностировать туберкулезную этиологию перикардита.

Гнойный перикардит развивается при стафилококковой деструкции легких, остром гематогенном остеомиелите, после торакотомии, при инфекционном эндокардите и др. Характеризуется выраженной интоксикацией, гипертермией гектического типа, ночными потами, снижением массы тела, гепатолиенальным синдромом. В анализах крови характерны анемизация, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, стойко высокая СОЭ. Выражены кардиалгии, а шум трения перикарда непродолжительный. Выпот накапливается быстро, с признаками сдавления: резкое беспокойство, выраженная тахикардия, одышка, гипотензия, парадоксальный пульс, быстрое увеличение печени и др. Гнойный перикардит служит показанием для лечебно-диагностического перикардиоцентеза. В перикардиальном выпоте содержится большое количество нейтрофильных лейкоцитов, белка, а при посеве чаще всего можно выявить стафилококки, реже - стрептококки, грамотрицательную кишечную микрофлору.

Асептические перикардиты возникают при уремии и диализной терапии, инфарктах миокарда, лейкозах, СКВ и ревматоидном артрите, опухолях, после лучевой терапии и применения некоторых лекарственных препаратов. Уремический перикардит связан с токсическим раздражением перикарда и становится конечной азотемической стадией хронических заболеваний почек. Перикардиты при диффузных заболеваниях соединительной ткани с наибольшей частотой встречают при СКВ (20-40%), и у детей часто становятся начальным проявлением болезни, сочетаясь с миокардитом и являясь одним из проявлений полисерозита. Перикардит чаще сухой, без существенного выпота, со склонностью к спаечным процессам в перикардиальной полости. При ревматоидном артрите перикардит диагностируют при суставно-висцеральной форме (22% случаев), в острой фазе болезни - как один из симптомов полисерозита, и он связан с высокой активностью процесса и острым суставным синдромом. Постперикардиотомный синдром - следствие травмы перикарда при его вскрытии по поводу операций на сердце. Развивается асептическое воспаление аутоиммунной природы через 1-3 нед после операции.