Обсуждение. Какова сущность микропсихозов в пограничных случаях?

Какова сущность микропсихозов в пограничных случаях? Говоря языком метапсихологии можно сказать, что имеет место колебание в тяжести регрессии, но сердцевина эго остается нетронутой, тогда как при психозе эго, особенно функция проверки реальности, совершенно поражено.

Если у психотического ребенка и происходит прогресс, то очень постепенно и при огромном сопротивлении изменениям. Каждая попытка функционировать на более высоком уровне ведет к возникновению новых психотических защит. В пограничном случае угроза глубокой регрессии существует, но продвижение вперед может быть быстрым и незамедлительным, если ребенок чувствует, что его понимают. Мы даже можем увидеть у него реинтеграцию в течение одного часа. Школа часто была для Бена средством помощи в реинтеграции. Хотя школьные занятия очень помогали Бену поддерживать непрерывность, он так и не приобрел способность к независимому мышлению.

У пограничных пациентов часто развиваются особые интересы в какой-то одной области: например, они знают все о палеонтологической зоологии, но ничего - о мире, в котором живут. В моей клинике доктор де Левита называет их "лунные и звездные мальчики". Они могут знать все о космических кораблях, но не знают, как добраться от дома до больницы.

При детском психозе толерантность к фрустрации низка и импульсы отыгрываются немедленно. В противоположность этому, я наблюдал несколько пограничных пациентов, которые, живя в хорошем окружении, имели очень высокую толерантность к фрустрации и постепенно смогли развить достаточно зрелые способы разрешения своих затруднений. Хотя они охвачены всепроникающей тревогой, порой им удается поддерживать уровень функционирования, позволяющий им социально адаптироваться, пусть и в весьма ограниченных пределах.

Обзор литературы по детской психиатрии показывает, что есть пограничные дети, которые становятся нормальными взрослыми (Tilton et al., 1966; Brown, 1969). Я знаю только один такой случай, в котором пограничное состояние возникло в пубертате, но я никогда не видел полного восстановления в случаях детского пограничного состояния. Мой опыт, конечно, ограничен. Большинство пограничных состояний, которые я наблюдал, навсегда остались пограничными состояниями. Под воздействием стресса они легко могут перейти в психоз. Некоторым пограничным пациентам во взрослом возрасте удается найти партнера на основе взаимной зависимости, если партнер готов, по крайней мере, какое-то время играть роль всегда доступного родителя. Очень часто, однако, психотические периоды бывают спровоцированы пробными попытками установить сексуальный контакт. Одна из задач психиатра - помочь родителю пограничного пациента понять, что не нужно заставлять юношу ходить на свидания, которые являются реальной и жестокой угрозой для его хрупкой организации. Самих пациентов следует твердо поддерживать в воздержании от попыток выбрать партнера только лишь из конформизма, пока они не почувствуют потребности в этом.

В каждом пограничном и в каждом психотическом случае существует мощный конфликт, касающийся бисексуальности. Однако, попытки заняться этими конфликтами в психотерапии могут вызывать психотические срывы. Терапевт должен быть чрезвычайно осторожен в своем обращении с переносом. Как в психотических, так и в пограничных случаях крайняя тревога бисексуальности представляет одновременно и угрозу утраты идентичности.

Невротик, который защащается от кастрационной тревоги, порождаемой его негативными эдипальными желаниями, не теряет своего чувства идентичности. И при психозе, и в пограничном состоянии существует сильная тревога стать действительно другим, у мальчика - стать женщиной. Психотик пытается отвести свою кастрационную тревогу с помощью бреда величия и вспышек агрессии. В пограничном случае тревога осознанна, но содержание тревоги отбрасывается. Или, другими словами, при психозе конфликт между мужественностью и женственностью остается внутрисистемным. В пограничных состояниях эго, каким бы немощным оно ни было, пытается управлять конфликтом, и конфликт является межсистемным.

В пограничных состояниях именно задержка развития личности в целом мешает нормальному созреванию влечений. Пока объектные отношения остаются на уровне фазы сепарации-индивидуации, невозможно достигнуть зрелого уровня развития влечений. По этой причине сексуальность в пограничных случаях являет множество перверсных черт. Например, во время мастурбации Бену нужно было заталкивать маленькие кусочки бумаги в сумочку, это были действия, связанные с примитивной идентификацией с его гораздо более успешной сестрой. Ему нужно было красть у нее маленькие кусочки бумаги. Эти фетиши часто некоторым образом репрезентируют переходный объект.

Чувство одиночества у пограничных пациентов часто очень выражено. Они чувствуют себя как дети, начинающие ходить, матерей которых постоянно нет в комнате. Они всегда тянутся к контакту и не достигают его. Это может породить крайнее стремление к конформности. Многие и многие часы Бен убеждал меня в том, насколько большее принятие он теперь чувствует со стороны своих одноклассников, своей церковной группы, и тому подобное. Эти чувства одиночества и немощности могут отводиться ощущением собственного величия, которое я уже описывал.

Типичной для пограничного состояния является тревога с постоянно меняющейся картиной, в которой чередуются невротические и психотические черты. При этом вторичные процессы имеют более явный характер, чем у психотичных детей, но первичный процесс легко прорывается. Вербальное мышление используется в качестве защиты. Я полагаю, что это очень важно для сдерживания примитивных агрессивных вспышек. Объектные отношения остаются на симбиотическом уровне. Это означает, что пациентам постоянно угрожает опасность утраты внутреннего объекта и дезинтеграция.

В своей тревожной конформности они могут оставаться недиагностированными и не получать лечения до наступления пубертата. Некоторые пограничные случаи, которые мы видим в пубертате, на самом деле были пограничными детьми, чье патологическое развитие осталось незамеченным. С другой стороны, подростки могут регрессировать в пограничное состояние во время подростковой фазы дезинтеграции. Это может указывать на фиксацию на симбиотической стадии, которая остается слабым ядром в их личности. Пограничное состояние может быть преходящим и эфемерным, каковы и другие явления в подростковом возрасте, но оно может также свидетельствовать о начале шизофрении.

Резюме и заключение

Я хотел бы закончить предложением ограничить диагноз пограничного состояния случаями того типа, который я описал. Утверждение Фрейда о том, что эдипов комплекс является ядром невроза, также может быть использовано в дифференциации невроза и пограничного состояния. Истерические отыгрывающие вовне личности или выводящие из строя обсессивные образования в характере независимо от их тяжести следует относить к случаям истерии или обсессивным неврозам.

Как психозы, так и пограничные состояния можно рассматривать как задержку развития на симбиотической фазе. Однако это утверждение ведет к заблуждению, если оно не принимает во внимание огромную сложность психического развития, и если диагноз не основан на оценке развития личности в целом. Нам следует быть очень осторожными, дабы избежать чрезмерного упрощения, и я хотел бы еще раз подчеркнуть, что дифференциация пограничного состояния и психоза может быть чрезвычайно трудной. Я попытался призвать основывать дифференциальный диагноз на данных, собранных со всех уровней личности.

На мой взгляд, как психоз, так и пограничные состояния являются задержкой на симбиотической стадии развития. Однако в пределах этой фазы существуют большие различия в развитии, и эти различия ответственны за тот факт, что исходом в одном случае будет аутистический психоз, в другом - симбиотический психоз с большим или меньшим количеством аутистических черт, а в третьем случае - пограничное состояние, демонстрирующее некоторый вторичный процесс мышления и некое совладание с импульсами посредством внутренней речи. При сравнении проверки реальности у нормальных детей (четырехмесячного, годовалого и двух с половиной летнего возраста), каждый из которых может находиться в фазе сепарации-индивидуации, становится ясно, что возраст, в котором происходит задержка, будет определять различия в будущей картине патологии. Этот фактор так же ответствен за другое различие в клинической картине, а именно: у пограничного случая есть ресурс для целого спектра защитных механизмов. Он может использовать их хаотично и неорганизованно, но он не ограничивается, как психотик, исключительно опорой на проекцию и примитивные формы идентификации.