История развития. Было похоже, что Бен страдает кратковременным аутистически-симбиотическим синдромом после длительной госпитализации

Было похоже, что Бен страдает кратковременным аутистически-симбиотическим синдромом после длительной госпитализации, перенесенной на первом году жизни. С шестинедельного до шестимесячного возраста он находился в больнице вследствие ущемления грыжи и перитонита. По возвращении домой он хорошо продвигался в моторном развитии; однако, он почти не контактировал с окружением, демонстрировал стереотипное поведение, и заходился криком по ночам. Когда ему было два с половиной года, мать впервые увидела, как он улыбается. Поскольку он не разговаривал, психиатр посоветовал брать уроки речи. Он научился говорить и активно пользоваться речью, но не как средством установления контакта с другими. Его речь состояла главным образом из стереотипных вопросов.

Когда Бену было шесть лет, его родители в отчаянии пришли ко мне. Он ел только йогурт. Весь день напролет он обсессивно разговаривал. Ему нужно было держать в руке клочок шерсти, которым он гладил себя по лицу. Он мог бесконечно сидеть и сортировать гвозди, никогда не делая с ними ничего конструктивного. В его поведении было много аутоэротизма и никаких признаков объектных отношений. Его родители были очень озабочены и упорно старались ему помочь.

Мать одолевало чувство вины, и она очень тревожилась по поводу своего обращения с ребенком. С моей поддержкой и ободрением она начала относиться к Бену как к ребенку гораздо более младшего возраста, и таким образом ей удалось восстановить с ним контакт. Его гастрономические причуды исчезли, и он стал демонстрировать меньше стереотипного поведения.

Трудно описать разницу между ранним детским аутизмом и болезнью, которой страдал Бен на этой стадии. Однако быстрая реинтеграция и его удовольствие от контакта, который он мог установить, отличаются от психотического сопротивления изменению и от сильных негативных эмоций, которые проявляют дети, когда начинают преодолевать аутистический психоз. Такая быстрая ответная реакция на более правильный подход типична для пограничных случаев, в противоположность психотическим и аутичным детям. Я вернусь к этой разнице позже.

Как только Бен смог выражать себя, стало ясно, что он боится всего. Он боялся выходить из дома, боялся собак, боялся слишком яркого света, боялся темноты, боялся других детей. Весь день он липнул к родителям, с каждым из которых у него были неумелые, зависимые, но позитивные отношения. Восстановление контакта само по себе представляло огромное достижение для родителей. Потому что впервые после катастрофы, которой явилась его ранняя болезнь, они вновь чувствовали, что это их сын, и что есть реальная эмоциональная связь с ним.

Качество родительской заботы имеет даже более решающее значение для функционирования в случае пограничного расстройства, чем для нормальных детей. В своем ужасающем состоянии Бен всегда мог обратиться к обоим родителям, и их доступность давала ему возможность достичь некоторого ощущения индивидуации. Более того, у Бена был хороший интеллект. Был ли он способен продвигаться дальше на пути к сепарации-индивидуации благодаря своим хорошим интеллектуальным способностям, или же развитие объектных отношений явилось предпосылкой для его интеллектуального функционирования? Трудно различить причину и следствие. Верно, конечно, то, что оба фактора оказывали взаимное влияние друг на друга. Взаимодействие между эго и развитием влечений так интенсивно и непрерывно, что невозможно узнать, что идет первым в причинно-следственной цепи.

Есть еще одно отличие между пограничными состояниями, невротическими и психотическими расстройствами у детей. В то время как пограничный пациент постоянно терзаем тревогой, это не кастрационная тревога (как при неврозах), а тревога дезинтеграции и сепарации. При психотических состояниях это тревога того же типа, но она столь ошеломляюща, что полностью нарушает проверку реальности и часто даже размывает структуру. Это означает, что при психозе тревога более не является функцией эго; это не сигнальная тревога, но тревога травмирующая, с которой можно обращаться только с помощью самых примитивных защитных механизмов - проекции и интроекции. В пограничных случаях, наоборот, страх дезинтеграции является функцией эго. Это означает, что пограничный пациент в большей степени осознает свою тревогу, но также и то, что, справляясь с тревогой, его эго может прибегать к целому спектру защитных механизмов. Бен использовал замещение, отрицание и подавление, что явствовало из множественных фобических и обсессивных симптомов. В пограничных случаях организация защит не так хорошо структурирована, как при неврозе, но она и не утрачена полностью, как при психозе. Аффективная установка может служить для отвода других аффектов, и т.д. Вербальное мышление и внутренняя речь могут использоваться в попытках совладания.

Я не знаю, корректно ли говорить об обсессивных симптомах в пограничном случае. Возможно, более правильно было бы употребить выражение "стереотипное поведение". Тем не менее, из нижеследующего будет ясно, что, по крайней мере, некоторые симптомы Бена были структурированы как обсессивные симптомы при неврозе.

Когда родительский климат стабилизировался и у Бена установился настоящий контакт с родителями и двумя его сестрами, я продолжал лечить его еще несколько лет. Его обсессивные симптомы, например, сортирование гвоздей и стереотипные вопросы, ослабевали по мере того, как мы работали над ними как над защитами против чувства собственного величия и различных анальных импульсов. Тем не менее, хотя мы могли таким способом анализировать бессознательные содержания и таким образом идентифицировать их как обсессивные симптомы, совершенно ясно, что у них была и другая функция, и поэтому их лучше будет характеризовать как стереотипное поведение. Как и при детском психозе, они служат внутренней структурой там, где она не развилась. При психозе стереотипное поведение также может функционировать как внутренняя структура в попытке отвести тревогу дезинтеграции или, в состоянии дезинтеграции, оно может являться восстановительной реакцией.

С другой стороны, в моей клинике есть психотичный мальчик, который иногда демонстрирует стереотипное поведение; он отражает анально-садистические импульсы с помощью навязчивого думания. На мой взгляд, разница заключается в том, что отвращение анально-садистических импульсов с помощью обсессивных симптомов является выражением специфического внутреннего конфликта, в то время как тревога дезинтеграции касается личности в целом. Это не конфликт внутри структуры; скорее, тревога вследствие распада структуры. Только психоанализ может прояснить в данном случае, является ли определенное поведение стереотипным или обсессивным. Как правило, стереотипного поведения больше при психозах, чем в пограничных случаях, но это нельзя считать патогномической чертой, потому что оба феномена наблюдаются как при психозах, так и при пограничных состояниях. Действительная разница состоит в том, что в пограничном случае наличествует внутреннее осознавание тревоги дезинтеграции, тогда как психотический пациент отводит тревогу с помощью бреда.

Когда нам удалось определить Бена в школу, что явилось достаточно большим достижением ввиду его тревожности, у него развилась обсессивная поглощенность школой, занявшая место его прежнего обсессивного задавания вопросов. На протяжении всего двенадцатилетнего периода его пребывания в школе его озабоченность оценками помогала заполнить внутреннюю пустоту и предоставляла ему рамки, за которые он мог цепляться. С другой стороны, его тревога вторично мешала моторному развитию. Он боялся выходить из дома, кататься на велосипеде, заниматься гимнастикой. С огромным терпением родители обучали его обычным моторным навыкам: долгие месяцы его отец каждый день ездил с ним кататься на велосипеде; его мать посвятила бесконечно много времени и энергии тому, чтобы научить его плавать. Во всем этом желание Бена быть принятым другими детьми являлось существенной силой, мотивировавшей его на приобретение умений, которые сами по себе никогда не были целью; овладение навыками всегда стояло на службе конформности. У многих пограничных пациентов мы видим сильное желание быть таким же, как другие, в сочетании со столь же сильным ощущением неспособности дотянуться до других людей.

В своей борьбе за объектные отношения психотик может достичь лишь стадии объекта, удовлетворяющего потребности. Пограничный пациент может развить некоторое постоянство объекта, хотя его отношения с объектом остаются очень зависимыми. Я не видел настоящего доминирования эдиповой фазы в пограничном случае. Постоянство объекта остается очень уязвимым. Тревога очень связана с качеством объектных отношений. И здесь опять именно внутреннее осознавание, возможное благодаря развитию внутренней речи и некоторому развитию вторичного процесса, отличает пограничные состояния от психоза. Психотичный ребенок утрачивает свои внутренние объекты и видит их в качестве преследователей, принадлежащих внешнему миру. Я не думаю, что мы можем утверждать, что ребенок, у которого развивается внутренняя речь - не психотик; но если ребенок способен использовать мысли не только магическим образом, но и для самоосознания, то свидетельствует о том, что он выходит из своего психоза.

Как правило, в пограничных случаях время от времени случаются вспышки агрессии. Возможно, благодаря очень умелой помощи родителей у Бена никогда не было таковых. Что у него было, однако, так это постоянные колебания в уровне функционирования, описанные Экштейн и Валлерштейн (1954). Такие колебания между функционированием на аутистическом или симбиотическом уровне и на гораздо более высоком уровне развития вызывает большую диагностическую путаницу. Конференции, посвященные пограничным случаям, всегда имеют тенденцию вырождаться в дискуссии по таким вопросам как: не имеем ли мы дело с истерической деформацией характера, или не есть ли это тяжелый обсессивный случай; или является ли этот пациент психотиком в полном расцвете заболевания? Более важной, чем психиатрическая путаница, является внутренняя спутанность пациента, который переживает эту анормальную тенденцию к неожиданной и тяжелой регрессии как базовую небезопасность.

Как и у большинства пограничных пациентов, у Бена имели место микропсихотические состояния. В тот период, когда терапия была более регулярной, он месяцами избегал моего рукопожатия. Это очень необычно для Голландии, где рукопожатие при встрече и расставании - обычная форма приветствия. Однако, Бен приветствовал меня столь очаровательным образом, с маханием рукой и улыбками, что я очень не скоро усмотрел в этом нечто ненормальное. В то время, когда мы обсуждали его обсессивное беспокойство по поводу инфекционных болезней, я, в конце концов, спросил его, почему он избегает прикасаться к моей руке. Он ответил: "Но у Вас же там большие ядовитые железы". Эта бредовая идея исчезла через несколько недель, но у нас не всегда есть возможность понять подоплеку таких мыслей. Я так никогда и не узнал, чем была вызвана идея о ядовитых железах.

В подростковом возрасте тревога Бена по поводу изменений, связанных с пубертатом, породила чувство величия, которое он воспринимал как угрожающее. С огромным трудом он признался, что иногда он на несколько дней становится Наполеоном или Гитлером. Он не мог полностью сохранять свое чувство реальности перед лицом этих интенсивных фантазий. Хотя эти фантазийные образования были более реальны, чем обычная фантазия, они никогда полностью не превращались в бред. Но с ними Бен осознавал, до какой степени уязвимо было его чувство реальности, и как близок он был к бреду, и это были факторы, которые могли лишь усиливать его беспокойство.