П а с с и в н ы х д в и ж е н и й

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются объемом пассивных и активных движений в суставах, положением конечности при ограничении подвижности, компенсаторными приспособлениями соседних отделов конечности и мышечной силой. Подвижность нужно исследовать с определения угломером величин амплитуд активных и пассивных движений. Бранши угломера устанавливают в оси сегментов, образующих суставов, и сближают или раздвигают их, следуя за движениями. Прикладывают их к передней или задней поверхностям сегментов, а величины углов измеряют от исходного положения.

ИСХОДНЫМ СЧИТАЕТСЯ ПОЛОЖЕНИЕ, когда стоящий человек смотрит прямо перед собой, руки свисают вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Такая установка может быть воспроизведена также у лежащего. Исходное положение называют также нейтральным или нулевым. Из нулевой позиции измеряю соответствующие движения в различных плоскостях. Положение, занимаемое суставами при нейтральной (нулевой) позиции тела, считают «нулевым».

ОБОЗНАЧЕНИЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ. Направления, в которых совершаются движения, обозначают следующим образом. Движения в сагиттальной плоскости обозначают как с г и б а н и е и р а з г и б а н и е (флексия и экстензия); для стопы и кисти следует добавить: подошвенное, тыльное, ладонное. Движения во фронтальной плоскости - о т в е д е -

н и е и п р и в е д е н и е (абдукция и аддукция); для кисти целесообразно добавить: радиальное и ульнарное. Движения в луче-запястном суставе во фронтальной плоскости надо исследовать при пронированном предплечье. Движения вокруг продольной оси называются

н а р у жн о й и в н у т р е н н е й р о т а ц и е й.

В результате различных патологических процессов - врожденного, травматического, воспалительного и дегенеративного характера - в суставах наступают изменения, приводящие: а) к ограничению подвижности в суставе; б) к противоположному состоянию - увеличению объема движений вплоть до появления патологической подвижности, совершающейся в плоскости, не свойственной нормальному движению сустава; в) к развитию в пораженном суставе и того и другого состояния - ограничения движений, сочетающегося с патологической подвижностью.

По степени и характеру изменения, нарушающие нормальную подвижность суставов, бывают следующими: 1) анкилоз (ankylosis) или полная неподвижность в суставе; 2) ригидность (rigiditas), при которой сохранены только незначительные, качательные движения; 3) контрактура (contractura) - движения возможны в большем или меньшем объеме, определяемом угломером. Эти виды ограничения движений являются результатом стойких изменений, развивающихся в течение длительного периода. Внезапно появляющееся ограничение движений называется тугоподвижностью или блокадой сустава. Анкилозы могут быть костными и фиброзными. При костных анкилозах полная неподвижность сустава объясняется костным сращением суставных концов. При фиброзных - суставные концы спаяны между собой фиброзными, рубцовыми массами, удерживающими сустав в вынужденном положении. С точки зрения функции конечности или ее сегмента, различают функционально выгодные (удобные) и невыгодные (неудобные) анкилозы. Например, для тазобедренного сустава анкилоз выгоден в положении отведения бедра на 8-10⁰ от оси тела, сгибания от 10⁰ до 20⁰ в зависимости от возраста, ротации 0⁰ (носок обращен кпереди). Ригидность обусловлена рубцовым сращением измененных суставных поверхностей, по этому признаку ригидность

приближается к фиброзному анкилозу, но при ригидности более выражены болезненные ощущения, особенно после нагрузки.

Контрактуры могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные контрактуры являются обязательным компонентом многих врожденных пороков развития - косолапости, мышечной кривошеи, вывиха, артрогрипоза. К развитию приобретенных контрактур приводят процессы рубцевания при травматическом, токсическом, инфекционном повреждениях сустава или окружающих тканей; длительное обездвиживание конечности, рефлекторное сокращение мышц из-за болезненных ощущений, спастические парезы из-за нарушения мышечного синергизма. Контрактуры делят соответственно локализации первичных изменений на несколько видов.

Д е р м а т о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura dermatogenetica) развиваются из-за рубцов в области сустава или постепенного сморщивания (сокращения) кожных покровов при длительном обездвиживании сегмента конечности. Д е с м о г е н н ы е к о н т ра к т у р ы (contractura desmigenetica) наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений и воспалительных процессов. Часто бывают при этом смашанные дермато-десмо-миогенные контрактуры. М и о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura myogenetica) обусловлены грубыми изменениями в мышцах, которые приводят к их сморщиванию, потери элестичности и замещению мышечных волокон рубцовой тканью. Т е н д о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura tendogenetica) возникают после травматических повреждений сухожилий, флегмоны сухожильных влагалищ. А р т р о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura artrogenetica) появляются после травматических повреждений суставных концов, воспалительных и дегенеративных процессов в суставе, которые могут привести к развитию спаек, рубцов, сморщиванию капсулы, разрушению суставного хряща, сращиванию костей.

Н е в р о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura neurogenetica) наблюдаются при заболеваниях и повреждениях нервной системы, приводящих к нарушению нормального мышечного баланса. И с т е р и ч е с к и е, п с и х о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы являются активными и часто завершают истерический припадок.

Контрактуры бывают сгибательными, разгибательными, приводящими, отводящими и др. Сгибательной контрактурой обозначается ограничение разгибательных движений в суставе, разгибательной контрактурой, наоборот - ограничение сгибания и т.д.Если движения в суставе ограничены одновременно в обеих направлениях, например, сгибание и разгибание, то в таком случае контрактура называется сгибательно-разгибательная или концентрической.При ряде заболеваний наблюдается избыточная подвижность сустава. Различают переразгибание, избыточно выраженное отведение, приведение (гиперэкспензия, гиперабдукция, гипераддукция и др.). Наличие их определяется бимануально. Врач левой рукой фиксирует сегмент конечности, расположенный проксимально от сустава, а правой осуществляет пассивные движения дистального сегмента. При избыточной подвижности движения дистального сегмента выходят за пределы нормальной подвижности. Если появляется подвижность в атипичной плоскости для данного сустава (например, боковая подвижность для коленного, голеностопного, локтевого суставов, то ее расценивают как патологическую). Суставы, в которых патологические движения достигают большой амплитуды, называются болтающимися (genu laxans, cubitus laxns). Разболтанность суставов может быть обусловлена разрушением суставных концов, длительным перерастяжением капсулы выпотом, вялыми параличами и др.

При обследовании и изучении ортопедического больного приходится прибегать не только к измерению движений в суставах, но и к измерению длины и окружности конечностей и их сегментов. Метод измерения имеет большое значение при изучении динамики ортопедических заболеваний. Результаты измерений обязательно заносятся в историю болезни. При измерении длины конечности необходимо придерживаться следующих принципов: 1) измерение должно быть сравнительным; 2) опознавательными точками при измерении служат костные выступы; 3) нужно пользоваться симметричными костными выступами. Общепринятыми опознавательными точками на верхней конечности являются лопаточный отросток (proc.acromialis), локтевой отросток (рroc.olecranon), шиловидные отростки луча и локтевой кости (proc.styloideus radil, proc.styloideus ulnae). Опознавательными точками на нижней конечности являются передняя верхняя ось подвздошной кости (spinailu ventralis sup), большой вертел бедра (trochanter major), суставной конец мыщелка бедра, головка малоберцовой кости (capitulum fibulae), лодыжки.