Обследование ортопедического больного

Обследование больных следует проводить по строго выработанной схеме:

I. Опрос (выявление жалоб, характера начала заболевания, сбор акушерского анамнеза и пр.).

II. Осмотр.

III. Определение мышечной силы.

IV. Определение объема активных и пассивных движений.

V. Измерения.

VI. Определение функции.

VII. Дополнительные исследования: лабораторное исследование, рентгенологическое исследование.

Такая очередность в обследовании больного с повреждениями и заболеваниями органов опоры и движения позволяет своевременно поставить правильный диагноз, облегчает дифференциальную диагностику. Решающим в диагностике остается клиническое исследование. Обследуя больного, необходимо среди многообразных симптомов выделить ведущие (патогномоничные) и менее значимые (косвенные) симптомы. Большое значение в диагностике имеет выяснение динамики течения заболевания, а также применения при необходимости хирургичсеких методов исследования (пункция, открытая биопсия, артроскопия).

Ж а л о б ы б о л ь н о г о. Начиная опрос больного, врач выясняет в первую очередь возраст его, так ак определенные ортопедические заболевания возникают или проявляют себя в определенном возрастном периоде. Так, остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса) наблюдается в возрасте от 4 до 7 лет, редко до 13, остеохондропатия ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I) - в возрасте от 2 до 6 лет, а остеохондропатия головки II-III плюсневых костей (болезнь Калера II) поражает детей в 12-15 лет. Выслушивая внимательно жалобы больного, необходимо отделить главное от второстепенного. Разнообразные жалобы могут быть сведены к жалобам на боли, ухудение или отсутствие функции опорно-двигательного аппарата и на косметический ущерб (наличие уродующей деформации).

Р а с с п р о с больного позволяет узнать время и условия появления первых симптомов, причину, вызвавшую заболевание, влияние на течение болезни покоя и нагрузки, охлаждения и

согревания, действия различных лечебных мер. Можно получить сведения о некоторых симптомах, наблюдавшихся ранее, до осмотра, но отсутсвующих в момент обследования.

Например, важно знать, острым или хроническим было начало воспалительного процесса при перенесенном артрите, есть ли склонность к кровоточивости при гемофилическом артрозо-артрите, была ли серьезная травма при остеохондропатии позвоночника и т.д. Расспрос позволяет узнать особенности «семейного анамнеза» и иногда наследственные факторы - ненормальная повышенная ломкость костей у родственников, кровоточивость в мужских поколениях. Всегда нужно осведомиться о том, как передвигается больной, пользуется ли он костылями постоянно или только на улице, как меняется его походка в течение дня. В отношении верхних конечностей устанавливают, выполняет ли больной какую-либо работу, обслуживает ли себя, в чем испытывает при этом затруднения, что препятствует самообслуживанию.

О с м о т р требует от врача определенных знаний, умения не только смотреть, но и видеть, выявлять малейшие отклонения от нормы. Осмотр больного следует проводить в состоянии покоя и в движении. По тому, как больной идет, садится, снимает или одевает одежду, можно определить, беспокоит ли его боль, есть ли ограничение подвижности, какие у него компенсаторные движения. Позвоночник и нижние конечности нужно осматривать под нагрузкой (стоя) и без нее (лежа). Осмотр больного должен быть сравнительным, то есть больную конечность, сегмент ее или отдел туловища, сравнивают с симметричным здоровым отделом. Если у больного системное заболевание, то из-за распространенности поражения симметричных отделов приходится проводить сравнение с воображаемым нормальным строением человеческого тела. При осмотре врач определяет рост исследуемого, пропорци тела и особенности осанки. Усиление роста иногда связано с нарушением равновесия между половыми гормонами и гормонамироста, с увеличением соматотропного гормона (гиперпитуитеризм). Карликовый рост без нарушения правильного телосложения - туловище имеет нормальную длину, а конечности, особенно проксимальные их отделы, укорочены (микромелия). А при остеохондродистрофии малый рост обусловлен укорочением туловища, а не конечностей.

П о л о ж е н и я и п о з ы. При ряде заболеваний больные принимают определенные позы или придают конечностям характерные положения. Различают три основных положения: активное, пассивное и вынужденное. С диагностической точки зрения важны два последних

положения. Примером пассивного положения верхней конечности может быть ее положение при родовом параличе плечевого сплетения верхнего типа: рука приведена к туловищу, плечо ротировано внутрь, локтевой сустав разогнут, предплечье пронировано. Вынужденные положения различают трех видов:

1) щадящие установки, вызванные болевыми ощущениями;

2) вынужденные установки, обусловленные морфологическими изменениями в тканях или нарушения взаиморасположения суставных концов костей; анкилозы и контратуры всегда сопровождаются вынужденными установками;

3) патологические установки, являются проявлением компенсации и, как правило, отмечаются вдали от пораженного сегмента. Например, при стойком приведении бедра развивается сколиоз, отведение голени и приведение переднего отдела стопы.

Осматривая конечности, врач определяет в первую очередь, нет ли так называемых грубых нарушений. К ним относятся:

2) изменения нормальной оси;

3) нарушения взаимоотношения суставных концов;

4) нарушения движений в суставах.

И з м е н е н и я н о р м а л ь н о й о с и к о н е ч н о с т и появляются при боковых искривлениях в области суставов или на протяжении метафизов и диафизов. О с ь н о г и проходит при выпрямленоой ноге от средней точки тазобедренного сустава (через головку бедренной кости), через середину мыщелков бедренной и большеберцовой костей и середину лодыжечной вилки. По Микуличу, нога имеет правильное строение, если при сближенных стопах на одной вертикальной линии расположены четыре следующие точки: 1 - середина паховой складки; 2 - середина надколенника; 3 - середина голеностопного сустава; 4 - второй палец стопы.

В рабочих условиях обычно пользуюься так называемой клинической осью, которая проводится через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и большой палец. Если при соединении этих точек образуется ломаная линия, это указывает на наличие деформации во фронтальной плоскости. При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи (genu valgum) ось ноги смещается кнаружи от надколенника, а при отклонении голени кнутри (genu varum) ось ноги ложится кнутри от надколенника.

О с ь р у к и - это линия, проходящая через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения, головку луча и головку локтевой кости. Вокруг оси руки осуществляют вращательные движения: ротация в плечевом суставе, пронация и супинация предплечья. Если ось плеча проходит кнутри от головки локтевой кости, то у больного имеется вальгусная деформация локтевого сустава (cubetus valgus), если кнаружи, то cubelitus varus. Варусная и вальгусная деформация могут быть на протяжении диафиза и метафиза сегментов конечностей, например, humerus varus, femur valgum, crus varum и т.д. Двустороннее отклонение коленных суставов кнаружи называется О-образным искривлением ног, кнутри Х-образным.

Н а р у ш е н и я в з а и м о о т н о ш е н и я с у с т а в н ы х к о н ц о в. По характеру, степени изменений и времени их проявления различают:

а ) н е д о р а з в и т и е с у с т а в о в, или дисплазия (dysplasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие недоразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта;

б) неполные вывихи, или п о д в ы в и х и (subluxtio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено;

в) в ы в и х и (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкосновения сочлиняющихся концов. По общепринятым правилам вывихи и подвывихи получают название по периферической части скелета, например, при вывихе в тазобедренном суставе говорят о вывихе бедра, при вывихе позвонков и ключиц, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте, например, вывих грудинного (или акроминального) конца ключицы (luxatio claviculae sternolis, acromialis).

Вывихи (подвывихи) могут быть врожденными или приобретенными.

Приобретенные вывихи подразделяют по причине их возникновения на травматические, патологические и паралитические. Кроме того, различают привычные вывихи - рецидивирующие, в основе которых часто лежит нарушение мышечного тонуса или нормального развития и роста конечности. Травматические вывихи рассматриваются подробно в соответствующем разделе.

Патологические вывихи (подвывихи) наступают или в результате воспалительных изменений в суставе, или изменений нейротрофического характера, которые приводят к

нарушению нормальной конргуэнтности суставных поверхностей. Они наблюдаются при острых артритах, эпифизарном остеомиелите, неврогенных артропатиях (сирингомиелия, сифилис), костно-суставном туберкулезе. Причиной патологического вывиха двукостных сегментов конечностей (предплечье, голень) может быть также неодинаковый рост костей в длину из-за разрушения в одной из них ростковой зоны при травме или остеомиелите. Например, вывих головки локтевой кости при замедленном росте лучевой кости (лучевая косорукость). Кроме того, паралитические вывихи (подвывихи) бывают при миопатиях, вялых и спастичских параличах. В их основе лежит резкое снижение или исчезновение мышечного тонуса при вялом параличе и преобладание тонуса определенных мышечных групп при спастическом парезе (параличе).

При детальном осмотре конечностей врач обращает должное внимание на объем суставов. Объем сустава увеличивается при диффузных периартикулярных отеках, местном отеке слизистых сумок и сухожильных влагалищ и при изменениях в самом суставе. Увеличение может быть из-за наличия в нем выпота (синовит), крови (гемартроз), продуктивного воспаления синовиальной оболочки. При форме сустава можно предположить то или другое заболевание:если шаровидная форма, то гемартроз; веретенообразная - ревматоидный артрит, хронический синовит; неправильная бугристая - опухоль.