Обсессивно-фобический синдром. Среди лиц с неврозоподобными шизотипическими расстройствами в 40% (особенно мужского пола) имеют место проявления обсессивно-фобического синдрома

Среди лиц с неврозоподобными шизотипическими расстройствами в 40% (особенно мужского пола) имеют место проявления обсессивно-фобического синдрома. Обсессивно-фобической симптоматике в рамках шизотипических расстройств посвящены многие работы отечественных авторов, выполненных в последние годы (Л.Г.Дмитриева, 1996, А.М.Андреев, 1999, И.Ю.Дороженок, 1999, А.А.Шмилович, 1999, Д.В.Ястребов, 2000, Б.А.Волель, 2003). Однако вопросы дифференциально-диагностических критериев этих состояний при шизотипическом и невротическом генезе страдания остаются предметом дискуссий (Н.Д.Лакосина, 1986, 1998).

В преморбиде такие подростки ничем не отличаются от своих сверстников или описываются как пассивные шизоиды, которым присущи бедность внутреннего мира, подчиняемость и равнодушие к близким.

Можно выделить 2 варианта тревожно-фобических клинических картин:

· фобии

· навязчивости.

Особенность фобий при шизотипических расстройствах.

Среди псевдоневротических фобий достаточно часто оказывается фобии, представленные агорафобией (боязнь пространства, а также, вопреки первоначальному смыслу этого термина, целый ряд сходных фобий — клаустрофобия, фобия транспорта, толпы или любого скопления людей и др., определявшихся как фобии положения), со сложной системой защитных ритуалов.

Среди других псевдоневротических фобий существенная роль принадлежит нозофобии.

Мизофобии (боязнь загрязнения) характеризуется страхом загрязнения и заражения различными патогенными агентами – химическими веществами (стиральные порошки, средства для мытья посуды), мелкими предметами (осколки стекла, иголки, «особые» виды пыли, грязи), неопределенной бактериальной флорой. Следует отметить, что преобладают не столько тревожные опасения заболеть определенной болезнью (СПИДофобии, сифилофобии, гепатитофобии), сколько страх заболеть «вообще микробами», «глистами», «какой-либо инфекционной болезнью», беспокойством, что «разовьется сепсис», «попадут в организм занозы ржавчины». Однако дальнейшей разработки, чем могут грозить «микробы», «глисты», «пыль», «грязь» не наблюдается. В этом проявляется своеобразие расстройств мышления (Павличенко А.В., 2007). При генерализации мизофобии, особенно на начальных этапах, возможно фрагментарное включение изолированных специфических фобий, тесно связанных с доминирующей мизофобической фабулой, в виде оксифобии (боязнь острых предметов), уколов, еды из-за страха случайно проглотить «микробы», «случайно» заразиться, ситуационно спровоцированных панических атак, патологических сомнений «обыденного» содержания, единичных хульных мыслей. В период наибольшей остроты состояния могут также отмечаться неразвернутые галлюцинаторные феномены в виде «навязчивых галлюцинаций» (J.Seglas, 1892), когда больные заявляют, что они «видят» слова, написанные на стене, в пространстве, на облаках, и могут их прочитать. При этом отмечается чувство исключительного назначения этих «слов».

Социофобии появлялись в школьном возрасте и вначале принимали форму страха конкретных ситуаций (страх отвечать устный урок перед всем классом, завести личное знакомство, страх еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом). Основным признаком является страх испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. К пубертатному возрасту страх уже возникает в любых ситуациях, связанных с необходимостью появляться на людях («генерализованная социальная фобия» по М. Liebovitz, 1985) и касается или предполагаемого психического недостатка (не смогут правильно ответить на «неожиданный вопрос», окружающие заметят особенности «неадекватного» поведения), или мнимого физического недостатка (заметят их «впалую грудь», «трясущиеся» руки).

Возможна трансформация отдельных фобий (страх передвижения на транспорте или страх открытых пространств) в панагорафобию, включающим в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга, когда избегающее поведение не только ограничивает передвижение, но и распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи. В результате в крайних случаях это может привести к почти полной социальной изоляции.

Течение фобий может осложняться возникновением сенситивных идей отношения, элементов бредовых идей ущерба и преследования. Однако неразвернутые бредовые идеи не являются при этом результатом трансформации обсессивного синдрома, можно говорить лишь о случайном сочетании этих синдромов. В некоторых случаях фобии отягощаются наличием деперсонализационных проявлений, последние представлены преимущественно явлениями аутопсихической деперсонализации и аллопсихической деперсонализации. Гораздо меньше представлена соматопсихическая деперсонализация. При аутопсихической деперсонализации возникает феномен контрастности (появление фобий, противоречащих морально-этическим установкам пациентам и их быстрое обрастание навязчивостями).

Переходя к дифференциальному диагнозу, следует указать на изолированные (специфические) фобии, ограниченные строго определенными ситуациями (такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые или открытые пространства, большое скопление народа, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям). У некоторых больных возможен страх возникновения страха (фобофобия). Такого рода изолированные фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и могут сохраняться десятилетиями. При этом страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности (в противоположность невротически обусловленной агорафобии). В целом изолированные фобии, имеющиеся у больных шизотипическими расстройствами, практически неотличимы от таковых же при невротических состояниях: несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии, а возникающее в результате фобических переживаний снижение продуктивности зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Однако при шизотипических расстройствах изолированные фобии быстро «обрастают» другими психопатологическими феноменами и в значительной степени «перекрываются» ими.

Особенность фобий при шизотипических расстройствах заключается в том, что все псевдоневротические фобии, как агорафобия, так и нозофобии и фобии внешней угрозы быстро «обрастают» навязчивостями и сопровождаются защитными действиями (сложные, иногда длящиеся часами манипуляции, предотвращающие контакты с «загрязненными» предметами, тщательная обработка или даже дезинфекция одежды, соприкасавшейся с уличной пылью, и т.д.). Достаточно быстро формируется система ритуалов, которая сопровождается четкими концепциями о путях распространения патогенных субстанций и мерах борьбы с ними (Павличенко А.В., 2007). Такого рода ритуалы, постепенно занимающие ведущее положение в клинической картине, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества. На отдаленных этапах болезни компульсивные (с чувством насильственности и сопряженные с мучительной борьбой мотивов) ритуалы представляют собой набор привычных действий, которые обеспечивают поддержание установившегося жизненного уклада, и которым подчиняется жизнь больного и его ближайшего окружения.

Быстро возникают также реакции избегания (I.Marks, 1969). Фобическое избегание затрагивает «опасные для заражения ситуаций» (при мизофобии) или касается избегания контактов со всеми незнакомыми людьми (при социофобии). Избегая потенциальной опасности (взаимодействия с «вредоносными» веществами или болезнетворными агентами), пациенты бросают работу или учебу, месяцами не выходят из дома, изолируются даже от ближайших родственников и чувствуют себя в безопасности лишь в пределах собственной комнаты.