Духовной ипохондрии»)

Основой псевдопсихастенического синдрома является невротическая деперсонализация (усиленная рефлексия), проявляющаяся в интенсивном анализе своего положения, взвешивании каждого своего шага, в результате чего больные ощущают свою психическую измененность, «неодинаковость» с другими людьми, неполноту своего духовного развития с неудовлетворенностью собственным внутренним миром.

Достаточно частым оказывается также включение проявлений специфических для юношеского возраста дисморфофобических идей. У пациентов появляется ощущение физической перемены. Некоторые фиксируются надолго на своих незначительных реальных физических недостатках и признаках своего телесного возмужания, придавая им решающее значение во взаимоотношениях с людьми.

Пациенты испытывают чувство «внутренней напряженности», неловкости в присутствии посторонних лиц. У них появляется несвойственное им раньше чувство «скованности», «искусственности» своего поведения. Больные говорят о неестественности выражения своего лица, улыбки, о несвободе своих жестов, походки, что они обычно связывают со своим смущением и внутренней скованностью. Они жалуются, что им трудно среди людей, что они не могут, как их сверстники, свободно и непринужденно себя вести, сойтись с товарищами, установить с ними хотя бы формальные контакты.

В результате трудностей контакта с людьми больные начинают стесняться сверстников, уклоняться от игр с ними, общего времяпровождения, чувствуют себя лишними, «не такими, как все». У них аутохтонно возникает или резко усиливается нерешительность и неуверенность в себе. Любое, даже привычное, дело рождает колебания и раздумья. Больные испытывают чувство нерешительности при ответах у доски в классе, сомневаются в правильности своих действий, беспокоятся о впечатлении, которое производят на окружающих. Они становятся неразговорчивыми, задумчивыми, одинокими.

Характерны особого рода «пубертатные переживания» в возрасте, выходящем за рамки адолесцентного (свыше 25 лет): повышенное самонаблюдение, озабоченность своей внешностью и фиксация интересов вокруг нее с выраженной аффективной заряженностью размышлений, касающихся области осознания и совершенства своего физического «Я» и своих моральных поступков. Постоянно испытывая недовольство собой, они намечают многочисленные планы «исправиться».

Больные постоянно ищут причинысвоих отличий, очень болезненно это переживают и это еще больше лишает их поведение непосредственности и непринужденности.

На первый взгляд симптомы заболевания в этих случаях внешне выглядят как усиление в пубертатном возрасте характерологических особенностей личности. Однако отмечается диссоциация между психастеническими переживаниями и довольно стеничными формами отстаивания своей системы взглядов.

Постепенно чувство измененности своей личности, которое пациенты переживают очень болезненно, все больше усиливается. Явления аутопсихической (в меньшей степени — соматопсихической) деперсонализации могут сопровождаться и аллопсихической деперсонализациией. Некоторые, пытаясь искусственно исправить форму своего поведения, держатся утрированно независимо, развязно, изображая «своего парня».

В дальнейшем явления рефлексии начинают носить навязчивый характер, сопровождаются ментизмом, а также ощущением раздвоения своей личности, представлениями больного о существовании в нем двух «мыслящих начал», одно из которых контролирует другое, опротестовывает его действия, т. е. признаками, близкими как к деперсонализации, так и к психическим автоматизмам.

В качестве коморбидной симптоматики выступают эпизоды обсессивно-фобических расстройств: а)навязчивый самоанализ, навязчивые мелодии и счет, различного рода социофобии, навязчивые страхи выглядеть смешным, покраснеть на людях, что у некоторых из них начинает сопровождаться особым ощущением «давления», «напряжения» в голове, в глазах); б) лиссофобия ( навязчивый страх заболеть психически); в) суицидофобия, возникновение которых в этих случая осуществляется по ассоциативным механизмам; г) нарушения, характеризующиеся преимущественно обсессивной «умственной жвачкой» без внутреннего сопротивления: навязчивое мудрствование, навязчивое сомнение в правильности своих умозаключений, навязчивые опасения, навязчивое ожидание плохого исхода при любых своих начинаниях, которое доходит до амбивалентности и амбитендентности (патологические обсессивные сомнения).

При усилении этого нарушения обсессивный компонент редуцируется и возникает чувство утраты единства «Я», проявляющееся в ощущении раздвоения: больные отмечают, что в них как бы параллельно и одновременно существуют два разнонаправленных типа мышления, две личности, два ряда душевных процессов. Фактически каждая мысль такого больного сопрягается с наличием противоположной ей по содержанию другой мысли («каждая теза имеет свою противотезу и я часто не понимаю, какая из них истинная»). Содержание переживаний больного, приобретая черты инертности и однообразия, становится вес более нелепым, теряя даже внешние признаки психологической понятности.

Тимический компонент в основном представлен чувством безразличия, сочетающимся с тревогой или раздражительностью (тревожно-апатические состояния или явления «анестетической меланхолии»). При этом идеи бесперспективности, малоценности, собственной несостоятельности имеются у всех таких больных, тогда как идеи самообвинения оказываются нехарактерными. Отчетливой моторной и идеаторной заторможенности не отмечается. Может иметь место аутохтонно возникающая беспредметная тревога. В этом случае фундируемое ощущением собственной беспомощности осознание экзистенциальной опасности приводит к безуспешным попыткам найти ее источник, хотя рано или поздно больные начинают отдавать себе отчет в неадекватности бессодержательной тревоги и бесперспективности поиска ее причин.

Больная К. 36 лет. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в полной семье. В раннем развитии – без особенностей. Образование высшее художественное. Замужем. Детей нет.

С детства была «впечатлительной», «эмоциональной». Отмечались признаки акцентуации личности по психастеническому типу, существенно не влияющие на рисунок поведения пациентки.

С подросткового возраста в значительной степени усилились преморбидные особенности личности, изменилось восприятие себя и окружающего мира. Формально этому предшествовало второе замужество матери и рождение младшего брата. Несмотря на разнообразные переживания, пациентка продолжала успешно учиться не только в общеобразовательной школе, но и в двух художественных, а позднее получила высшее образование.

Боялась находиться одна на улице, мир воспринимался как потенциально опасный, неприятный (без формирования идей бредового уровня). Стала чувствовать себя неуютно, дискомфортно в классе, потом это распространилось на всю школу, воспринимала её как «ужасное место». Появились трудности в общении с одноклассниками. Понимала, что окружающие не изменили своего поведения, а что-то произошло с ней. В присутствии родных или подруг была спокойнее, потому «старалась прицепиться к кому-нибудь», «чтобы преодолеть дорогу от дома к школе». Появились разнообразные страхи и опасения, на которых «зацикливалась». Боялась сделать что-то не так, боялась что-то сломать, боялась гипотетического наказания. Кроме «психологически понятных» страхов были и достаточно нелепые. Не могла пользоваться общественными туалетами, так как однажды «представила», какое количество фекалий «выделяется» от неё и от жителей всего города, и, если она сломает туалет, будет очень плохо. В дальнейшем появился страх сломать любой предмет, который находится у неё в руках или она им пользуется (отказывалась от игрушек, не брала мобильный телефон, не подходила к стиральной машине). Переживала перед началом любого дела, не получая удовольствие от того, что раньше нравилось. Стала очень завесить от мнения окружающих, причём заранее приписывала им негативное отношение к её поступкам, творческим работам. Появилась идея стать хорошей для всех, ради этого делала не то, что нравится её, а то, что, по её мнению, нравится окружающим или соответствует понятию «правильного». Так, после замечания подруги, в течение двух лет поддерживала отношения с влюблённым в неё одноклассником, собиралась выходить за него замуж, хотя не испытывала к нему никаких чувств. Позднее, уже в студенческие годы, рассталась с молодым человеком, в которого была влюблена только потому, что он был двоечником и мешал ей соответствовать её внутренним «идеальным» канонам. Постоянная повышенная рефлексия, неуверенность в себе и высокий уровень тревоги несколько сгладились, когда пациентка стала посещать церковь Свидетелей Иеговы, найдя в религиозной литературе «много ответов на свои вопросы о том, как правильно жить». По «идеологическим» соображениям вышла замуж за представителя той же церкви. В первые три года замужества отношения были достаточно сложными, так как муж не соответствовал её стереотипным представлениям о «роли мужа». В этот период часто чувствовала себя плохо физически, обследовалась у терапевтов, гинекологов, трижды лежала в соматической больнице. Настроение чаще было плохим, а привычные опасения усилились.

В течение последующих двух-трех лет выраженного изменения настроения не было. Психастенические переживания сохранялись на приемлемом уровне, существенно не влияя на качество жизни пациентки.

В дальнейшем на фоне психотравмирующей ситуации и после незначительного замечания мужа «подумала», что «будет всё делать идеально». Взяла тетрадь, расписала её многочисленными обязанностями церковными и бытовыми на несколько лет вперёд почти поминутно и активно осуществляла эти планы. Везде успевала, всем помогала. Домой приходила в девять вечера, «устраивала себе только один выходной в две недели».

Еще через два года, опять после психотравмирующей ситуации, самочувствие пациентки изменилось. Тогда муж сломал ногу непосредственно перед новым годом. Переживала за него, одновременно чувствовала сильное раздражение по поводу его «детского поведения» (прыгнув в сугроб, который оказался недостаточно глубоким) так как это отвлечёт её от выполнения «написанного плана». Привычные для неё страхи (что-либо сломать, не соответствовать чьим-то представлениям, не быть идеальной женой) усилились настолько, что практически парализовали жизнь. В сниженном настроении преобладало ощущение усталости, невозможность справляться со своими обязанностями. Обращалась к психотерапевту, принимала транквилизаторы без достаточного эффекта. Находилась в таком состоянии почти два года. Была госпитализирована в психиатрическое отделение. На фоне приёма антидепрессантов состояние улучшилось, перешла в короткое гипоманиакальное состояние. При назначении нормотимиков (финлепсин) аффект нормализовался.

Таким образом, начиная с подросткового возраста, жизнь пациентки определяется разнообразными психастеноподобными переживаниями нелепого и вычурного содержания: как простыми, так и более сложными, трансформирующими в особое мировоззрение, определяющее отношения в системе «пациентка – окружающий мир». Кроме того, «психастенический» вид переживаний входит в противоречие со стеничным характером поведения, что не характерно для «чистой» патологии характера. Аффективные биполярные переживания не превышают циклотимного уровня и не являются ведущими в клинической картине, хотя и привносят в неё определённый оттенок. Следует отметить, что и в депрессивном, и в гипоманиакальном состоянии эмоциональные реакции пациентки были стереотипными, выхолощенными, как и её мировоззрение.

Вариант с преобладанием метафизической интоксикации.

В клинической картине доминирует увлеченность размышлениями, ранее не свойственными пациентам, носящими сверхценный характер,с погружением в мир эзотерики, мистики; теоретические размышления направлены на «разработку» философских проблем — о смысле жизни и смерти, о материи и душе, о предназначении человечества, о самосовершенствовании личности, о переустройстве общества, о пятом и шестом измерениях и т.п.

Для идеаторных разработок характерны непродуктивность (обусловленная снижением уровня абстрактного мышления), вычурность, резонерство, невозможность осмыслить изучаемую проблему в целом. Идеи, как правило, абстрактны, а вся деятельность больных полностью концентрируется на размышлениях о бессмысленности собственного и/или человеческого существования в целом. Развиваемые «философские», «этические», «социологические» теории отличаются не только доморощенной примитивностью, но и явной внутренней противоречивостью, вычурностью, порою просто нелепостью.

Подростки бывают целиком поглощены «своими проблемами», ради них все забрасывается — учеба, работа, развлечения, домашние обязанности. Они много читают, делают какие-то выписки, строчат трактаты. В беседе же обнаруживается поразительная неосведомленность в той области знаний, которая их привлекает. Прочитанное пересказывается сумбурно, основного смысла в нем не улавливают, выхватывают второстепенные детали. Творчество всегда непродуктивно.

Будучи госпитализированными, больные с метафизической интоксикацией держатся особняком от других или устанавливают избирательный контакт с одним-двумя больными шизофренией или шизоидными психопатами, наделенными высоким интеллектом, держатся около них, пытаются излагать им свои теории.

По содержанию «философские идеи» иногда приближаются к паранойяльному бреду, но отличаются от него отсутствием борьбы за претворение их в жизнь, сочетанием с общей неактивностью, вялостью: желание воплотить свои «идеи» высказывается, но никаких активных действий не предпринимается или выбираются явно не способные достичь цели и даже нелепые приемы.

Тимический компонент представлен в основном апатическим и дисфорическим настроением по типу «Unlust» (недовольство с оттенком протестного возмущения, неприязни, отвращения).

В целом диагностике аутистического псевдопсихопатического синдрома при шизотипических расстройствах помогает частое наличие в этих случаях следующей симптоматики:

а) специфические нарушения мышления ( проявляющиеся расплывчатостью, витиеватостью, склонностью к рассуждательству, заумным высказываниям, резонерству, чудаковатости, «взбалмошности»);

б) признаки когнитивного дефицита (имеют место обрывы мыслей, ослабление их активной направленности);

в) псевдоневротическая симптоматика [сенестопатии, проявляющиеся в виде различных неприятных ощущений в голове; явления соматопсихической деперсонализации; абстрактная обсессивность, в том числе возникающие на непродолжительное время ипохондрические опасения навязчивого (фактически – доминирующего или сверхценного) характера];

г) эпизоды «субпсихотических» состояний: ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, выраженные нарушения сна, отдельные гипнагогические и рефлекторные галлюцинации и галлюцинации воображения Дюпре (психогенно обусловленные галлюцинации, фабула которых вытекает непосредственно из наиболее аффективно значимых и длительно вынашиваемых в воображении идей).

У больных с аутистическим синдромом легко возникают сверхценные идеи справедливости, диффузная подозрительность, сенситивные идеи отношения (по сути – расстройства бредового уровня). В результате этого пациенты начинают думать, что окружающие знают об особенности их психического состояния по необычности облика и их смущению, что замечают их «глупую» улыбку, «ненормальное» выражение глаз, недостатки их фигуры и др. и обмениваются друг с другом мнением о них.

При относительно неглубоком уровне депрессии отмечается высокий уровень суицидальной опасности (после рассудочного анализа складывающейся у больного ситуации и безуспешной и неразрешимой борьбы противоборствующих и противоречивых мотивов практически по любому поводу).

При этом суицидальные попытки этих больных всегда возникают неожиданно для окружающих, и способы их особенно нелепы, жестоки и требуют проведения реанимационных мероприятий или оперативных вмешательств (в случае самопорезов). Чаще встречается амбивалентное и преднамеренное суицидальное поведение. Аутоагрессия больных с аутистическим синдромом отличается от таковой у психопатических личностей и имеет другую направленность: следы от нанесенных порезов обнаруживаются не только в области предплечий, но и на кистях, голенях, нередко одновременно наносились ожоги. Отмечается высокая частота повторных суицидальных попыток.

С годами все больше выступает ослабление или даже утрата психической активности, больные становятся вялыми, монотонными, малоинициативными. Имеет место трансформация тревожной мнительности в подозрительность и настороженность, нерешительности - в амбивалентность, неуверенности - в рефлексию по типу бесплодного мудрствования, то есть происходит видоизменение психастенического типа личности в так называемый синдром изменений личности по шизофреническому типу.

В этом случае, по А.В. Снежневскому [1969], речь идет о нажитой дисгармонии психического склада типа глубокой шизоидии (дистоническом варианте дефекта). Наблюдается:

а) нарастающая интровертированность, рефлексия, усугубляющаяся нелюдимость, утрата духовной связи с людьми и всей совокупностью общественной жизни;

б) обеднение аффективности, эмоциональной жизни, отсутствие душевной гибкости, что выражается, с одной стороны, в холодности, внутренней эмоциональной опустошенности и безразличии даже к близким, отсутствии тонкого эмоционального контакта, откликаемости при сохранении внешней формы «воспитанности» (то есть сдвигом психестетической пропорции в анестетическому полюсу с появлением патологической аутистической активности), а с другой — в эмоциональной хрупкости, несколько неадекватной чувствительности и ранимости, носящих эгоцентричную окраску (изменение эмоциональности по типу «дерева и стекла»);

в)усиление рационалистической схематичности мышления, разрыва его с реальными отношениями;

г) нарастающая стереотипия поведения, его ригидность, утрированная педантичность, утрата активности, пассивная подчиняемость жизненным обстоятельствам, недостаточная интегрированность влечений.

Больной З. 21 год. Наследственность отягощена шизофренией у матери, алкоголизмом у отца и брата. Родился от нормально протекавшей беременности путем кесаревого сечения. Один из двойни. Раннее развитие было своевременным. Посещал детский сад, окончил 9 классов школы и 3 курса колледжа. Занимался различной малоквалифицированной работой. Не женат, детей нет. С детства был необщительным, нерешительным, неуверенным и тревожно-мнительным. В раннем школьном возрасте проявлял крайне малую заинтересованность в учебе. С подросткового возраста появилась склонность к рассуждательству, часто размышлял о жизни, ее смысле, цели существования, чаще в пессимистическом ключе. В начале пубертата отмечались нестойкие дисморфофобические идеи («слишком высокий рост», «слишком впалые глаза»), но не стремился к исправлению мнимых недостатков, принимая их как должное. С годами наблюдались тенденции к усилению бесплодной саморефлексии, повторному и бесцельному обдумыванию различных расплывчатых философских идей, причем эти размышления постепенно стали доходить до обсессивного уровня, иногда приобретая характер «наплывов» нелепых мыслей («что было бы, если бы меня не было?»). Со старших классов школы стал испытывать «внутреннее напряжение» вне привычного узкого круга общения, отмечалась тенденции к формированию сенситивных идей отношения и стойкого пониженного фона настроения. На фоне развивающейся симптоматики не смог справиться с учебой в колледже, так как стал испытывать значительные трудности в усвоении материала, в первую очередь за счет постоянного отвлечения на нелепые философские размышления. Пытался записывать свои мысли в дневник, думая о том, что позже сможет его опубликовать, однако эта деятельность оказалась непродуктивна. Время в основном проводил дома, практически ни с кем не общаясь и много читая. Впервые обратился в отделение с жалобами на пониженное, апатическое настроение и раздражительность. На фоне сниженного аффективного фона отчетливо наблюдались нарушения мышления по типу резонерства. При расспросе обнаруживал крайнюю хаотичность представлений, полученных из книг. На фоне комбинированного лечения состояние пациента улучшилось, стал планировать возвращение к учебе.

Таким образом, у пациента с преморбидными сенситивно-шизоидными чертами в подростковом возрасте возникли нарушения мышления, проявившиеся нарастающими сверхценными нелепыми псевдофилософскими размышлениями, доходящими до уровня навязчивостей, непродуктивными попытками изучения специальной литературы и формирования собственных вычурных идей. Помимо этого наблюдались транзиторные дисморфофобические переживания, сенситивные идеи отношения, аффективные нарушения, представленные депрессивным аффектом с преобладанием апатии и раздражительности, а также нарастающие когнитивные затруднения. Отмечались значительные нарушения социальной адаптации. При объективном осмотре наблюдались отчетливые нарушения в виде резонерства.

Простые или бедные симптомами расстройства (F21.5)

При компенсаторном истощения и, соответственно, превалировании адаптационной составляющей приспособления – определяющим становится собственно дефект: сужение круга интересов с нарастающей аспонтанностью, стойким снижением способности к деятельности и продуктивной активности, постепенным уплощением аффекта и исчезновением желаний при одновременном углублении пассивности, вялости, безразличия, а в последующем – появлении грубых когнитивных нарушений.

Такого рода расстройство характеризуетсяпреимущественно негативными симптомами. При этом в одних случаях формирование картины заболевания начинается с характерологического «сдвига», сопровождающегося искаженной непродуктивной деятельностью, а в других - с медленного углубления психической дефицитарности (нехватка «жизненной энергии», снижение инициативы, активности, эмоциональная нивелировка), падения успеваемости, затруднения в усвоении школьного материала. В соответствии с этим можно выделить два варианта этого синдрома: 1) дисмотивационный вариант (нарастающей шизоидизации); 2) амотивационный вариант (бедный симптомами).

Дисмотивационный вариант (нарастающей шизоидизации).

Этот вариант синдрома является одним из наиболее частых при психопатоподобных шизотипических расстройствах [Личко А.Е., 1989]. Соответствующие черты в преморбиде, позволяющие говорить о шизоидной акцентуации [Личко А.Е, 1983], по данным А.А.Александрова [1981], встречаются более чем в половине случаев. У остальных до начала болезни не выявляется каких-либо ярких черт характера и лишь в определенном возрасте — чаще всего в 16-17 лет — появляются и все более усиливаются шизоидные черты, достигающие иногда гротескных форм. Нарастает замкнутость, теряются прежние приятели, а новых не заводится, наступает некоторое охлаждение к близким. Учеба постепенно забрасывается. Иногда этому предшествует период усиленных, но малопродуктивных занятий — на выполнение домашних заданий тратится по многу часов, но они оказываются или невыполненными, или сделанными на низком уровне. Вскоре «руки опускаются» и пациенты начинают вообще уклоняться от учебы.

Однако выраженного «падения энергетического потенциала» не наступает. Вместо апатии и абулии нередко приходится наблюдать довольно напряженную деятельность в области необычных увлечений, причудливых интересов, или следует цепь энергичных, но поражающих своей нелогичностью поступков.

Характерен большой удельный вес крайних форм шизоидного поведения — от эксцентрической восторженности до полной пассивности и безразличия.

Прежний контакт с больными обычно нарушается. Эмансипационные устремления подростков нередко проявляются в непонятных побегах или блужданиях по городу, по окрестностям, уходом в лес, в степь. Дальние побеги нехарактерны. Толковых объяснений причины уходов из дома обычно не бывает: «гулял» — отвечает на вопросы подросток, пробродивший без пищи несколько суток по лесам и болотам. Потеряв прежних приятелей, новых знакомств либо вообще не заводят, либо они поражают своей необычностью — больные вступают в близкий контакт со случайными, незнакомыми людьми, явно не подходящими для компании. Попытки примкнуть к подростковым группам либо не предпринимаются вовсе, либо быстро кончаются неудачей.

Аутистическое фантазирование в этих случаях отличается своей разработанностью, яркой, конкретной и живой образностью, оно как бы подменяет реальный мир. Само по себе влечение к фантазированию становится гипертрофированным. С возрастом происходит постепенное трансформирование восторженно-экзальтированной экспансии в типичную монотонную одержимость, когда деятельность больных становится все более роботоподобной.

Жизнь подростка может полностью заполниться необычными увлечениями (патологическими хобби). Например, один подросток все дни был занят вычерчиванием планов фантастических городов, отмечая на них своими условными знаками все транспортные коммуникации, магазины, школы и даже общественные туалеты — десятки примитивных схем, как близнецы, были похожи друг на друга. Другой составлял планы футбольных и хоккейных чемпионатов для всех стран мира на много лет вперед. Третий все дни разъезжал по городу, «изучая» трамвайные маршруты. В качестве примеров подобных патологических хобби можно привести также ежедневное сидение в кино на всех фильмах без разбора, конструирование примитивных самострелов, квалифицируемое как «создание нового оружия», собирание в местах прежних боев неразорвавшихся мин, гранат, патронов с целью «изучить их устройство». Хобби могут носить телесно-мануальный характер: многочасовое занятий гантелями, чтобы «нарастить мышцы» и «укрепить волю», подражание йогам, плавание в холодной воде и т.п. Коллекционирование может также становиться нелепым — например, собирание образчиков испражнений разных видов животных.

Три черты отличают подобные патологические увлечения: 1) вычурность и необычность для данного возраста и поколения; 2) напряженность, крайнее озлобление, когда «мешают», заполнение ими всей жизни в ущерб развлечениям, прогулкам, сну, здоровью; 3) непродуктивность — никакого реального результата, тем более успеха, в излюбленной области не достигается, наоборот, иногда обнаруживается поразительная неосведомленность в азах, несмотря на непрестанные многочасовые занятия (увлекающийся химией не знает ее школьных основ, составитель планов городов элементарно не ориентируется в своем районе и т.п.).

Однако некоторые старые увлечения, возникшие и упрочившиеся еще до болезни, могут устойчиво сохраняться, когда учеба и все другие занятия уже заброшены. Подобное увлечение шахматами, музыкой, рисованием и т.п. может оставаться не тронутым болезнью островком, где сохраняется и продуктивность, и собранность, и даже эмоциональная живость.

Алкоголизация нехарактерна для данного синдрома. В редких случаях небольшие дозы алкоголя употребляются в одиночку в качестве своеобразного допинга, снимающего напряженность и дающего трудно описываемые приятные ощущения. Зато курят нередко очень интенсивно. Правонарушения, если и совершаются, то обычно в одиночку и бывают связанными с патологическими хобби (кража радиодеталей для «изобретательской работы», попытка устроить взрыв с целью испытать «новое оружие» и т.п.).

Сексуальная активность обычно ограничена интенсивным онанизмам, которым иногда занимаются, не очень прячась от окружающих, но при укорах или расспросах с озлоблением отрицают.

В дальнейшем у таких больных оказываются значительно выраженными явления шизофренического дефекта (дистонического и, часто, атонического варианта) со сниженной трудовой адаптацией и плохим социальным приспособлением. Отмечается нарастание аутизма, чудаковатости, вычурности, эмоциональной опустошенности, резонерства, нелепых абстрактных построений и импульсивных поступков, то есть определенных элементов прогредиентности.

Следует подчеркнуть, что в том случае, когда на этом фоне возникают идеи иных родителей, иного происхождения, а также нарастание и углубление позитивных и негативных психопатологических расстройств, следует предположить, что болезнь протекает в рамках психотической формы шизофрении.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо сопоставление с шизоидным расстройством личности.

Следует упомянуть, прежде всего, о состояниях, хорошо известных в детской практике, но недостаточно фиксируемых «взрослыми» психиатрами. Речь идет о: 1) «детской аутистической психопатии» (H.Asperger, 1944) или «мягком аутизме» [Ritvo E., цит. по А.В. Смулевичу, 2007а]; 2) непрогредиентном варианте синдрома Каннера (раннем детском аутизме).

В первом случае уже в 3-4 летнем возрасте проявляются отдельные шизоидные черты (и прежде всего — «полевая» и малопонятная окружающим гиперкинетическая активность либо медлительность и вялость). Такие дети предпочитают тихие, уединенные занятия, не стремятся к активному общению со сверстниками, не имеют стойких привязанностей к родным и близким; у них выражены проявления аутизма, патологической замкнутости. В дальнейшем эти расстройства не прогрессируют и даже несколько сглаживаются; пациенты, хотя и с некоторыми трудностями и особенностями, оканчивают школу, получают образование и адаптируются в социальной действительности, оставаясь несколько отстраненными и замкнутыми.

Во втором случае зачатки шизоидного склада могут обнаружиться вскоре после рождения (по отсутствию интереса к груди матери, безразличной реакции на внешние стимулы). К наиболее характерным проявлениям синдрома Каннера относятся нарушение эмоционального контакта с окружением, однообразие поведения, стремление к стереотипии внешней обстановки, плохая адаптация в новых условиях (перемена обстановки вызывает протест). У таких детей резко отстает становление речи (переход на понятие «Я») и коммуникативных функций, затруднено формирование элементарных навыков самообслуживания.

Проявления непрогредиентной формы варианта синдрома раннего детского аутизма, как правило, остаются стабильными на протяжении нескольких лет, а в дальнейшем, если состояние исчерпывается чертами врожденной аномалии и не обнаруживается признаков манифестации шизофрении, происходит известная компенсация психопатии. К 5-10 годам дети становятся адекватнее. Возможно их ускоренное умственное развитие, обычно не соответствующее некоторому отставанию в двигательной сфере (где они остаются неловкими, не умеющими зашнуровать шнурки и т.д.). Однако моторная недостаточность, как правило, не распространяется на так называемую кортикальную сферу: сохраняя выраженные черты аутизма, они могут учиться, завершают образование, приобретают профессиональные навыки.

.

Амотивационный вариант (бедный симптомами).

Главное при этой форме шизотипических расстройств — явления дефицитарности, которые выражаются:

· на личностном уровне — признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности, обеднением влечений;

· на психопатологическом уровне — развитием так называемого «атонического дефекта» с вялостью, пассивностью, безынициативностью;

· на социальном уровне — ограничением социальной адаптации элементарным самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязанностей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.

Активный этап болезни определяется формированием расстройств анергического полюса с крайней бедностью, фрагментарностью, однообразием позитивных психопатологических проявлений, таких, как:

· субступорозные состояния [мягкая кататония по K.Kahlbaum, 1882];

· депрессивные расстройства с крайней бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений, относящиеся к кругу негативной аффективности [Смулевич А.Б., 2009б]: апатические, астенические депрессии с бедностью, недраматичностью клинической картины, характеризующиеся в целом угнетенным, мрачным настроением с ангедонией [первичным негативным аффективным симптомом, по С.Ю.Циркину, 2012], но отличающиеся крайней бедностью симптоматики, идеаторным торможением, когнитивными расстройствами и явлениями ангедонии, проявляющейся как в физической и социальной, так и интеллектуально-эстетической сферах;

· аутохтонная астения с нарушениями самосознания и активности, проявлением алекситимии (неспособности к осознанию, выражению и описанию собственных чувств, душевного состояния);

· явления отчуждения (чувство безучастности, отстраненности от окружающего, неспособности испытывать радость, удовольствие, интерес к жизни).

По мере развития заболевания, в период стабилизации формируется дефект типа простого дефицита:

· нарастают медлительность, пассивность, ригидность;

· происходит нивелировка индивидуальных личностных свойств, эмоциональное опустошение, ограничение интересов, неуклонное оскудение внутреннего мира;

· усиливаются признаки психической несостоятельности — умственная утомляемость, жалобы на трудности концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей.

В то же время такие пациенты, несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга общения («шизофрения как форма аутистического существования», по выражению H. Ey [1955]), не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми практическими навыками самообслуживания и ведения домашнего хозяйства, а также способны справляться с несложными профессиональными обязанностями.

Таким образом, в отличие от грубопрогредиентных форм простой шизофрении (в понимании E.Kraepelin), речь идет о таком типе процессуальных изменений, при котором болезнь, по выражению F. Mauz [1930], «снижает личность, ослабляет ее, но приводит к бездеятельности лишь определенные ее структуры».

Дифференциальная диагностика этих состояний на первых этапах требуется с затяжной атипичной эндогенной депрессией (юношеские астенические состояния несостоятельности [Glatzel J., Huber G., 1968]). Поскольку проявления этого заболевания характеризуется постепенным сглаживанием (или даже исчезновением) когнитивных расстройств, вкраплением аффективной атипичной симптоматики, а также некоторых других проявлений непсихотического регистра, как статика, так и, особенно, динамика этих нарушений оказывается отличной от «бедных симптомами» шизотипических расстройств, то отделить одно состояние от другого оказывается в принципе возможным.

Для отграничения от простой формы шизофрении следует учитывать следующее. Простая форма шизофрении – нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Характерны уплощение аффекта утрата побуждений, которые развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности может появиться бродяжничество, а больной становится самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели. Таким образом, для этой формы шизофрении характерно прогрессирующее развитие заболевания и быстрое формирование характерных негативных симптомов шизофрении, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.

Больной У. 49 лет. Рос «читающим домоседом», малообщительным и мечтательным. Общаясь с детьми, был крайне обидчив, раним, в связи с чем ограничивал свои отношения со сверстниками. В школе, учился посредственно, не успевал по математике. Имел одного школьного друга по интересам. После окончания библиотечного техникума в течение 24 лет работает библиотекарем в фонде на одном рабочем месте, чувствует себя комфортно, так как нет общения с людьми. Был в браке, отношения начали быстро угасать из-за «нестыковки характеров», нарастающего взаимного раздражения, материальной несостоятельности больного. Развёлся через 6 лет по инициативе жены. Впервые в возрасте 29 лет, внезапно почувствовал «щелчок, что-то лопнуло в грудной области», стал тревожен, боялся за здоровье, бросил курить. В дальнейшем отмечал гиперчувствительность к запаху табачного дыма вблизи курящих людей, которая сопровождалась болями в грудной области. На улице при виде курящего человека вдали переходил на другую сторону. Дома завешивал дверь в свою комнату одеялом, чтобы запах табака из коридора не проникал в его комнату. В 2002 году (39 лет) отмечался эпизод навязчивого прокручивания в голове мелодии из песни, звучание носило насильственный характер, в течение нескольких дней не мог избавиться от него, испытывал ощущение утомления, истощения. Из страха возобновления звучания мелодий в голове перестал слушать музыку, играть на гитаре. Постепенно еще больше нарастала замкнутость, нелюдимость, заострялись такие черты характера как аккуратность, педантичность. Покупка книг в магазине приобрела характер ритуальности: подолгу пересматривал все страницы, обложку с целью выявления дефектов, появился набор необходимых условий для выбора экземпляра книги или монет. В дальнейшем терял интерес к чтению выбранных книг. Усилилась чувствительность к звукам, запахам. В связи с нарастающей вялостью, стало сложнее собираться, заставлять себя по утрам выйти из дома. В мае 2011 года перенес простудное заболевание с ощущением одышки, сухим кашлем. Летом 2011 кашель спонтанно прекратился, появилось ощущение жжения, горения в горле без признаков воспаления. Усилилась утренняя слабость, присоединилась постоянная головная боль, ощущение отсутствия чувства отдыха после сна, утратил яркость вкусовых ощущений, снизился аппетит, похудел на 7 кг. Отмечал суточные колебания с преобладанием в утренние часы «бессознательной тоски». В июле 2012 года присоединились выраженная слабость в ногах, головокружение, учащенное сердцебиение, появился страх потерять сознание, упасть. Перестал работать. Возникли подъемы артериального давления, при выходе из дома — ощущение паники, в домашней обстановке — постоянное внутреннее напряжение, дрожь, тревога при пробуждении. В связи с этим в августе 2012 года (49 лет) обратился к неврологу и был направлен в психиатрический стационар.

При поступлении: монотонен, выражение лица унылое, амимичен. Голос тихий, мало модулированный, речь простыми фразами. Замкнут, отстранен, отвечает после пауз, неохотно. Эмоционально тусклый. Эпизодически возникает раздражительность на уточняющие вопросы. Подробно описывает свои жалобы, фиксирован на своем состоянии, ипохондричен. В отделении обособлен, вял, бездеятелен. Внешний вид отличался неряшливостью, не соблюдал гигиенические правила. Требования персонала и больных сменить одежду, принять душ игнорировал. Бездеятелен, залеживался в постели. Постепенно на фоне длительного подбора терапии стал словоохотливее, несколько оживилась мимика. Редуцировалась внутренняя дрожь и напряжение в общественных местах. Нормализовался сон, появилось чувство отдыха после сна. Уменьшились головне боли. Сохраняется ощущение быстрой истощаемости на фоне психической нагрузки. В беседе эмоциональные реакции стали чуть более оживленными, в целом остается замкнутость, отгороженность, с другими больными отделения не общался.

Таким обраом, заболевание дебютировало более 20 лет назад нелепыми фобиями ипохондрического содержания, достигающими уровня сверхценных идей. Присоединившиеся обсессии быстро приобрели характер нелепых ритуалов. В дальнейшем становится вял, бездеятелен, неряшлив.

*****

Для всех шизотипических расстройств в целом достаточно характерны (и наиболее хорошо изучены) соучаствующие в клинической картине заболевания аффективные расстройства - депрессивные, гипоманиакальные и со смешанным аффектом [Финк Г.В., 2001].

По наблюдениям А.С.Розиной [2010], аффективная фасадная симптоматика при шизотипических расстройствах выявляется в 22,6% случаев. О частоте аффективных нарушений обоих полюсов при шизотипических расстройствах, преобладающими среди которых являются субдепрессивные проявления, указывается также в работе Е.С.Лошакова и И.В.Шлеминой [2007].

Наиболее часто аффективные нарушения имеют место в инициуме шизотипических расстройствах. При этом, как показала И.В. Шлемина [2009], аффективные нарушения провоцировались внешними причинами, хотя при этом четкой связи с содержанием психотравмирующих воздействий не прослеживалось

Особенностями инициальных аффективных феноменов в рамках шизотипических расстройств являются:

1) субсиндромальные панические атаки, характеризующиеся пароксизмами тематической определенности страха (боязнь умереть или оказаться в неприглядном положении), но имевшие ряд особенностей:

а) внезапность манифестации на фоне генерализованной тревоги, при фоновых проявлениях которой источник опасности больной видит не в себе самом, а в ситуации, неблагоприятной для себя и окружающих;

б) персистирующий, затяжной характер каждого приступа, при котором его длительность доходит до нескольких часов, значительно превышая таковую при невротических расстройствах;

в) наличие в структуре явлений ауто- и аллопсихической деперсонализации;

г) протекание с преобладанием соматовегетативных феноменов по типу дизестетических кризов: извращенной сенсорной чувствительности, когда тепло воспринимается как боль или холод и пр., в которых существенное место занимают сенестезии, то есть своеобразные, с трудом поддающиеся описанию нарушения чувства тела и моторной;

д) наличие сенестопатических кризов (необычных телесных ощущений, локализующихся внутри тела), не имеющие констатируемые соматическими методами исследования причин и не имеющие признаки предметности, а также не соответствующие по своей локализации конкретным анатомическим образованиям;

е) сочетание с явлениями когнитивной тревоги (со страхом потери контроля над собой, сумасшествия);

ж) нередкое появление уже в дебюте заболевания контрастных обсессий;

2) волнообразные периоды генерализованной тревоги (беспредметная тревога или опасение по многочисленным поводам) или ипохондрических фобий (достаточно быстро, в отличие от чисто невротических, приобретавших тотальный характер), с предъявлением больными категорических эгоцентричных требований к родственникам, чтобы они постоянно находились вместе с ними, хотя сопровождение родственников не приводит к успокоению пациентов;

3) наличие ведущей роли (особенно в инициуме заболевания) аффективной патологии, в то время как другие психопатологические включения (неврозо- и психопатоподобные) на этом этапе отличаются неразвернутостью и редуцированностью, в целом не определяя клиническую картину заболевания;

4) диссоциация симптомов депрессии, неоднородность и изменчивость ведущего аффекта, выраженный полиморфизм депрессивных переживаний, которые, как отмечают Н.Н.Иванец и Е.Н.Ефремова [2012], выступают в рамках тревожно-депрессивных (16,6%), астено-депрессивных (25,9%), апато-депрессивных (27,7%), деперсонализационно-депрессивных (20-,4%) и ипохондрически-депрессивных (9,3%) синдромов.

Дальнейшее течение аффективной симптоматики может иметь как биполярный, так и реккурентный и, реже, изначально континуальный тип течения [Шлемина И.В., 2009]. По мере развития эндогенного заболевания депрессивные состояния возникают спонтанно, обнаруживая тенденцию к затяжному течению. При этом аффективные расстройства в одних случаях играют на определенном этапе ведущую роль, а в других - отличаются неразвернутостью и редуцированностью, в целом не определяя клинической картины заболевания [Шлемина И.В., 2009].

Во время беседы пациенты с шизотипическими расстройствами могут проявлять бурные аффективные реакции, однако обращает на себя внимание отсутствие адресата этих эмоций и стереотипность аффективных проявлений на разные по значимости стимулы.

В целом можно сказать, что в качестве аффективных проявлений при шизотипическом расстройстве выступают депрессии, дисфории, неадекватность аффективных разрядов.

Депрессивные расстройства отличаются полиморфизмом. Структура аффективных нарушений во многих случаях оказывается сложной и достаточно атипичной.

1) Депрессии часто оказываются диссоциированными, то есть имеет место диссонанс симптомов, который заключается в выраженности аффективных реакций, с одной стороны, и их маломодулированности, монотонности и уплощенном характере – с другой, выпадении одного из компонентов депрессивной триады (отсутствие идеаторной или моторной заторможенности), частом отсутствии идей самообвинения. Одновременно отмечается отсутствие у пациентов заинтересованности в интерперсональных отношениях, в том числе с лечащим врачом: при взаимодействии с ним в ходе беседы характерно наличие стереотипных, однообразных форм реагирования.

2) Наиболее характерна ангедония с признаками астении и витальности:

а) тоскливо-апатическое состояние, часто с тревожно-дисфорическим настроением (угрюмое недовольство, раздражительность, капризность, ворчливость) [Козлова И.А., Башина В.М., 2005];

б) тревожно-тоскливый аффект, плохо разграничиваемый самими больными и протекающие с внутренним беспокойством и напряжением, ощущением надвигающегося несчастья, беды или — более конкретных опасений в отношении работы или благополучия семьи [Шлемина И.В., 2009];

в) анергические нарушения (проявления апатичности, анергии, психической анестезии, адинамии), которые могут перекрываться соматовегетативным компонентов в виде затяжных сенестоалгий, имеющих тенденцию к континуальному течению;

в) суицидальные попытки после объективно незначительных травм, реализующихся по типу реакций «короткого замыкания»;

г) усиление когнитивных нарушений.

3) Причину своего психического неблагополучия больные видят вовне, обвиняя близких, сослуживцев, «несчастливую судьбу»; у них часто отсутствует глубокая привязанность к близким, которые нередко отмечают резкое изменение отношений пациента к ним с момента начала заболевания.

Возможна также стойкая гипертимия (приподнятое настроение, сопровождающееся повышенной, но адекватной активностью в сфере профессиональной деятельности и бытовых занятий) с монотонно приподнятым аффектом, оттенком самодовольства, самоуверенности, элементами регрессивной синтонности, а также оптимизм с высоким порогом чувствительности к негативным событиям. При доминировании гипоманиакальных расстройств тимопатический компонент отличается редуцированностью, атипией, монотонностью и однообразием; витальный аффект отсутствует, эмоциональные реакции тусклые, отмечается преобладание соматовегетативных нарушений и двигательного компонента.

В структуре смешанных состояний атипичные аффективные расстройства проявляются чередованием тревожно-дисфорических, тревожно-апатических депрессий и тусклых гипоманиакальных фаз.

Возникающие гипертимные состояния, даже в случае биполярной структуры аффективной патологии, оказываются непродолжительными, ощущение радости и удовольствия во время маний отсутствует или бывают выражены незначительно. Часто возникают раздражительность, гневливость, двигательная расторможенность.

В целом на протяжении первых лет болезни у большинства больных с шизотипическими проявлениями аффективные приступы разделены светлыми промежутками различной длительности. При этом важно подчеркнуть, что фазные аффективные расстройства не характерны для неврозов и экзогенно-органических заболеваний, и, если другая имеющаяся у конкретного пациента симптоматика не дает возможности разрешить дифференциально-диагностические сомнения, то наличие аффективных фаз может оказаться решающим аргументом в пользу диагностики шизотипических расстройств (если в данном наблюдении исключен диагноз циклотимии или дистимии).

Со временем происходит постепенное укорочение светлых промежутков, течение заболевания приближается к непрерывному, а биполярность проявлений имеет тенденцию к монополярности, когда преобладающими оказываются депрессивные нарушения.

Наконец, к особенностям аффективных проявлений следует отнести и часто встречающуюся у этих пациентов соматоформную окраску имеющихся эмоциональных нарушений.

В клинике эндогенных заболеваний к соматоформным относят соматизированные расстройства, представляющие собой одно из клинических выражений основного психического расстройства. К числу таких симптомов относятся: головная боль (чаще распирающего характера), снижение аппетита, физическая слабость, разнообразные «реалистичные» неприятные ощущения и психовегетативные симптомы, локализующие в различных частях тела (часто в области сердца) — цианоз и похолодание конечностей, изменение тургора кожи лица, одутловатость век, давление в затылке, боли в переносице, головокружения, шум в ушах, тошнота и др.

Особенностями соматоформных психических расстройств при шизотипических расстройствах являются следующие:

1. Появление чаще в инициуме непрерывно текущего заболевания в виде «полисимптоматики». Определяющим в этом случае является наличие разнообразных сомато-вегетативных нарушений.

2. Наличие (помимо сомато-вегетативных нарушений) идиопатических алгий (то есть — сенестоалгий), которые:

а) имеют четкую проекцию по отношению к определенным анатомическим образованиям;

б) по своей мучительности превышают боли, которые больной испытывал в прошлом (травма, родовые схватки, экстракция зубов);

в) относительно изолированы и очень стойки;

г) усиливаются не только вслед за соматогенными влияниями (интеркуррентное заболевание, физическое напряжение), но сопровождают даже физиологические процессы и постепенно приобретают особую индивидуальность, «вытесняя» конкурирующие ощущения и представления, становясь «центром притяжения» всей психической жизни.

3. Относительная непродолжительность и быстрое «отягощение» и «перекрывание» соматоформных жалоб другими психическими расстройствами, составляющими с ними феноменологический континуум, а именно — паническими атаками и обсессивно-фобическими проявлениями.

4. Соматоформные расстройства в начале болезни наблюдаются преимущественно лишь в структуре панических приступов и характеризуются вычурностью, необычностью, беспрерывной сменой локализации, сближаясь с «иллюзиями общего чувства» [Эглитис И.Р., 1977]. В дальнейшем сенестопатии приобретают хроническое течение, не связаны с паническими атаками, становятся менее выраженными, отличаются простотой, конкретностью, нередко напоминают парестезии и невыраженные болевые ощущения при общесоматической патологии, но «перекрываются» и «затушевываются» появлением другой непсихотической симптоматики.

Таким образом, соматоформные расстройства появляются лишь в инициуме заболевания, чаще в виде «полсимптоматики», характеризуются включением алгических (сенестопатических) компонентов, а также быстрым «перекрыванием» другими явлениями неврозоподобного регистра.

Проявления эндогенно-обусловленного и конституционально-характерологического радикалов у больных с аффективными компонентами шизотипических расстройств со временем настолько тесно сливаются друг с другом и приобретают черты истериформности, что выступают в едином неразделимом симптомокомплексе поведения пациента в форме его склонности к экзальтации и необдуманным поступкам либо подчеркнуто депрессивного (дисфорического) атрибутивного стиля взаимоотношений с окружением.

Таким образом, имеется тенденция к персонификации эмоциональных проявлений, то есть слияние аффективных психопатологических расстройств с личностью, миром ее ценностей и представлений, воспринимаемое пациентом как результат его прежнего жизненного опыта, намерений и пр.; в основе этого процесса лежит ассимиляция аффективных расстройств с патохарактерологическими особенностями.

Значительная частота суицидальных тенденций — одна из важных черт, отличающих неврозоподобную форму от психопатоподобной. К счастью, суицидные мысли относительно редко реализуются в действии. Наблюдается «суицидальная амбивалентность»: индивидуум (чаще это подросток) долго колеблется, предпринять ли суицидную попытку, не раз останавливается на полпути, зачастую так и оставляет мысли нереализованными. Попытки обычно совершаются наедине, рассказывать о них избегают и лишь гораздо позже, когда суицидные мысли исчезают, раскрывают пережитое и признаются в совершенных действиях. Причину суицидного поступка часто толком объяснить не могут. При расспросах резонерствуют о жизни и смерти, говорят о «непонимании». Выбираемые способы поражают необычностью и даже нелепостью: например, лечь в сугроб, чтобы замерзнуть, или с помощью вязальных спиц подключить себя к электросети, или жевать растолченное стекло, или броситься в воду, предварительно «выдохнув весь воздух», и т.п. Однако серьезные покушения и завершенные суициды не исключены, и в этом отношении требуется бдительность.

Возможно, в патогенезе неврозоподобных и психопатоподобных эндогенных расстройств лежат в первую очередь нейротрансмиттерные нарушения, определяющие при шизотипических расстройствах организменную диссоциацию. Это приводит к «динамичности» возникших симптомов и постоянному стремлению к их расширению, усложнению, сочетанию с разными кластерами психических расстройств и, наконец, к появлению негативной симптоматики, а при аффективной симптоматике — «сглаженность» циркадности, то есть тенденцию к постоянству эмоциональных нарушений с формированием негативных