Особенность навязчивостей. Фобии, как уже сказано, часто обрастаютнавязчивой симптоматикой

Все навязчивости можно условно разделить на четыре варианта.

Первый вариант характеризуется аффективно-нейтральным содержанием, тяготят больного и мешают его интеллектуальной деятельности. От автоматизмов их отличает отсутствие характера «сделанности», несмотря на насильственный характер, а от бреда — критическое отношение к ним самого пациента. Конкретными проявлениями обсессий являются следующие:

· по типу навязчивого мудрствования (многократное обращение к бесполезным или неразрешимым вопросам, неотвязные попытки рассуждать, заново раскрыть смысл того или иного выражения, этимологию термина и т.д.), умственной жвачкой без внутреннего сопротивления; при минимизации навязчивого компонента напоминают проявления «метафизической интоксикации» и со временем могут рассматриваться в структуре этого варианта заболевания;

· навязчивым счетом, навязчивым воспоминанием нейтральных событий, терминов, формулировок и другого, несмотря на их нейтральное содержание.

Второй вариант навязчивостей может быть отнесен к психастеническим. В этом случае при выраженном навязчивом радикале имеющаяся симптоматика рассматривается в рамках обсессивно-фобических расстройств, а при редуцировании навязчивого радикала рассматривается в рамках психастеноподобного варианта шизотипических расстройств.

Конкретными проявлениями являются навязчивые (психастенические) сомнении (или представления). Они могут касаться:

· предстоящих действий обыденного содержания (навязчивости повторного превентивного контроля), причем повторяющиеся навязчивые мысли, предположения, сомнения и представления (базирующиеся на рассуждении и сомнении в правильности своих умозаключений об этих действий, своего участия в них, своего поведения при совершении этих действий, постоянному обдумыванию предстоящей или бывшей беседы. и т.д. — тревога вперед), как правило, неприятны больному. Навязчивые мысли имеют при этом характер незавершенности мыслительного процесса, при отвлечении внимания больные вынуждены «прокручивать», повторять все с самого начала. Иногда для того, чтобы избавиться от неприятных навязчивых сомнений и представлений, больные прибегают к борьбе, заключающейся в повторении противоположных мыслей и представлений. В ряде случаев, чтобы облегчить длительный мучительный период «повторного контроля», больные просят близких произносить фразы, помогающие избавиться от мысленных повторяющихся сомнений, неприятных навязчивых представлений. В дальнейшем обсессивно-компульсивных расстройств имеет тенденцию к генерализации и доходит до амбивалентности и амбитентендности (патологические обсессивные сомнения).

· завершенных, законченных действий обыденного содержания [Sollier Р., 1909], которые выражаются в виде сомнений относительно полноты уже свершившихся действий (тревога назад) и сводятся к ритуалам и перепроверкам (обсессии повторного контроля; Смулевич А.Б., 1998), также доходящие до амбивалентности и амбитендентности. Больной сомневается, правильно ли написан тот или иной документ, выключены ли электроприборы, заперта ли дверь, несмотря на неоднократную проверку совершенного действия.Если в начале заболевания к появлению навязчивых мыслей мог привести вид только определенных предметов, то затем любой попавшийся в поле зрения объект или любое совершенное действие сопровождается навязчивыми мыслями и представлениями, обращением мыслительного процесса «назад».

Третий вариант навязчивостей связан с феноменом контрастности (контрастные обсессии, навязчивые хульные мысли, овладевающие представления, овладевающие желания).

Конкретными проявлениями навязчивостей в этом случае чаще всего являются следующие:

· контрастные обсессии танато- суицидо- и гомицидного содержания, сопровождаемые контрастным навязчивым страхом умереть (это может касаться и близких), стать сумасшедшим и в связи с этим потерять контроля над собой и совершить аутодеструктивные действия, опасные для себя, и/или противоправные действия, направленные на ближайшее окружение (в подавляющем числе наблюдений — членов семьи или близких родственников) — совершить убийство (например, толкнуть под поезд близкого человека) или самоубийство (броситься под поезд самому), убить крайне жестоким способом свою жену или ребенка (ударить ножом, выбросить с балкона ребенка), повеситься, выпрыгнуть из окна (суицидо-и гомицидофобии). Больные при этом мучительно опасаются, что то или иное действие будет реализовано. Сопровождаются выраженной тревогой и попыткой активного саморазубеждения, отвлечения внимания от содержания фобий.

• навязчивые хульные мысли (сопровождаемые опасением потерять контроль над собой и совершить какие-либо ужасные действия, соответствующие содержанию этих хульных переживаний). В этом случае обсессии представлены циничными кощунственными мыслями и образами и проявляются как ничем не оправданной и отгоняемой от себя антипатией к близкому человеку, так и, чаще всего - преимущественно религиозного содержания: оскорбления в адрес объекта поклонения и священнослужителей, восхваление дьявола. Нередко подобные мысли возникают у пациентов ассоциированно при виде предметов религиозного культа или церковной утвари. При этом обсессии не только мешают молиться, но и полностью замещают выполнение церковного ритуала. В некоторых случаях наблюдается проговаривание молитв с навязчивым желанием вставлять слова противоположного, богохульного значения.

1. контрастные овладевающие представлениям [Glatzel J., 1973] кощунственные (сексуальные, криминальные или аутодеструктивные по содержанию визуализированные представления): как правило, сопровождают контрастные обсессии и навязчивые хульные мысли — всплывающие в сознании помимо воли яркие образные трагические сцены, в которых «реализуются» контрастные обсессии и хульные мысли. Больные ярко «видят» результаты навязчивых влечений, когда представляют результат совершенного жесткого поступка. Помимо воли они красочно представляют, как наносят ножевые ранения, выпрыгивают в окно, убивают ребенка либо кого-нибудь из членов семьи. Могут иметь место также навязчивые «овладевающие» представления в виде неправдоподобных, абсурдных ситуаций, которые больные принимают за действительные. Примером может служить навязчивое представление и убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает муки умершего в могиле. Иногда возникают также яркие представления о собственных пораженных внутренних органах тела, несчастий с родными. Образные представления сопровождаются выраженной тревогой, попытками активного саморазубеждения, отвлечения внимания от навязчивых образов;

• контрастные овладевающие желания (или возникновение непреодолимого импульсивного влечения): как правило, сопровождают контрастные обсессии и хульные мысли и выражаются в появлении желаний и влечений к совершению того или иного жестокого или крайне опасного действия. Эти явления, возникающие пароксизмально, вопреки разуму, воле, чувствам и носящих абсолютно немотивированный, отвлеченный или метафорический по содержанию характер, сопровождаются чувством ужаса, страха, смятения с невозможностью освободиться от них и порождающие в силу этого у пациента страх реализации этих желаний (влечений).

Следует подчеркнуть, что при контрастных обсессиях и хульных мыслях б ыстро формируется избегающее поведение [Стась С.Ю., 2007] и появляются защитные действия, направленные на предотвращение возможности совершения антисоциальных либо аутоагрессивных поступков. Из обихода исключаются возможные орудия самоубийства или убийства, ограничиваются контакты с потенциальными жертвами, требуется постоянное присутствие третьих лиц, способных предотвратить возможность опасных поступков.

Следует также отметить, что избегающее поведение, сопряженное с опасениями (усиленными наличием овладевающих визуализированных представлений и овладевающих желаний) реализации контрастных обсессий и навязчивых хульных мыслей, косвенно свидетельствует о родстве контрастных навязчивостей и импульсивных влечений. Контрастные навязчивости, сочетающие патологические овладевающие желания (непреодолимые влечения) со страхом реализации импульсов, представляются сложным психопатологическим образованием, квалификации которого адекватно определение «переходного» (между обсессивными и импульсивными) синдромами [Молохов Н.А., 1937; Шюркуте А.А., 1997; Соколова Т.Н., 1972; Matusseck P., 1958; Hollander E., 1995; Herpertz H., Sass S., 1997; Fontenelle L. et al., 2005; Ettelt S. et al., 2006].

С другой стороны, контрастные навязчивости оказываются «переходными» между обсессивными и сверхценными феноменами и с этой точки зрения приближаются к навязчивостям, составляющим четвертый их вариант.

Четвертая группа навязчивостей объединяет навязчивости, которые по своему характеру приближаются к сверхценным идеям, а на высоте переживаний — нередко к бредовым образованиям.

Конкретными проявлениями навязчивостей в этом случае чаще всего являются следующие:

• навязчивые опасения загрязнения собственного тела, одежды, окружающих предметов каким-либо вредоносным фактором, что сопровождается, как правило, длящимися часами ритуальными действиями, направленными на «очищение» от воображаемой грязи (фактически — бредоподобные обсессии, критика к которым носит двойственный и относительный характер: наличествует в какой-то, хотя и неполной степени, в спокойном состоянии и исчезает на высоте переживаний). При этом в некоторых случаях в качестве «вредоносного» может выступать не физический, а моральный фактор, по отношению к которому формируется разная степень убежденности (в спокойном состоянии сохраняется двойственное отношение как к самому факту «передачи», так и к совершаемым «для очищения» своим ритуальным действиям, при обострении — отсутствие критики и выполнение многочасовых ритуалов «очищения» — мытье, стирка вещей, уборка помещения и т.п.).

· навязчивые предположения о наличии у себя тяжелого неизлечимого заболевания (чаще всего — онкологического или ВИЧ), что ведет к неоднократным обследованиям у различных специалистов, а также ощупыванию себя с навязчивым стремлением возобновить «исследование» тех участков тела, где могла развиться предполагаемая опухоль — при редуцировании навязчивого радикала трансформируется в бредовую убежденность и может рассматриваться в рамках параноидных расстройств.

• навязчивые воспоминания о якобы совершенных в прошлом неправильных (аддиктивных) поступков; сопровождаются ритуальным поведением в форме перепроверок (обсессии повторного контроля, Смулевич А.Б., 1998) с целью убедиться в беспочвенности навязчивых опасений (к которым отношение двойственное и на высоте переживания которых критика фактически отсутствует). Ритуалы проявляются повторяющимися стереотипными перепроверками: пациенты по несколько раз проходят свой маршрут, проверяют правильность расположения предметов, повторяют движения вплоть до момента, пока не убедятся, что своими действиями не причинили никому вреда.

• навязчивые воспоминания контрастного типа: сомнения в совершении в прошлом насилия или убийства, назойливо возникающие вопреки логике и разуму. Н авязчивые опасения при этом типе контрастных обсессий адресуются к незнакомым, преимущественно случайно встреченным людям. Больные опасаются, что могли стать виновниками ДТП, сбить пешехода; сломав стул или разбив стекло — стать причиной чей-либо травмы; будучи свидетелями несчастного случая — не оказать помощь и таким образом погубить человека. Осознавая нелепость своих опасений, пациенты не могут избавиться от навязчивых мыслей, доходящих в ряде случаев до бредоподобного «помешательства сомнений» [Волель Б.А., 2003]. Больные вынуждены многократно возвращаться к месту, где, по их мнению, мог произойти несчастный случай (обсессии повторного контроля, Смулевич А.Б., 1998). Пытаются отыскать признаки случившегося несчастья, пятна крови, другие обличающие улики, нередко в неодушевленных предметах «различают» чей-либо изувеченный труп (на высоте состояния — отмечается феномен «принятия невероятного за действительное» («навязчивости особого значения» по K.Jaspers, 1973). Это сближало данные навязчивости с острыми бредовыми состояниями. В то же время относить их к бредовым феноменам нельзя: обнаруживалось определенное критическое отношение к обсессивно-фобическим расстройствам, отсутствовали четкие концепции, объясняющие пути проникновения в организм чужеродных агентов, а также ипохондрический бред (Павличенко А.В., 2007). Доминирующие на первых этапах болезни эмоционально насыщенные представления (образы кровавых сцен убийства), сопровождавшиеся «принятием невероятного за действительное» («навязчивости особого значения» по K.Jaspers, 1973), затем замещаются индифферентными для сознания образами (геометрические фигуры, предметы обихода).

По отношению к навязчивостям, составивших третий и четвертый варианты (контрастные и сверхценные навязчивости), целесообразно сделать следующее замечание.

При контрастных обсессиях, хульных мыслях и навязчивых опасениях загрязнения может происходить сращение навязчивых и бредовых феноменов (достигающее, хотя и не в полной мере, характера бреда физического воздействия), завершающееся образованием общих (обсессивно-бредовых) симптомокомплексов [Консторум С.И., 1936; Озерецковский Д.С., 1925; Аменицкий Д.А., 1942; Завидовская Г.И., 1971; Стась С.Ю., 2008; Urstein M., 1922; Jahrreis W., 1926; Muller Ch., 1953; Insel T. et al., 1986]. Таким образом, речь идет в этом случае о едином (обсессивно-бредовом) симптомокомплексе, интерпретируемом как «обсессивный бред» (по P. Крафт-Эбингу) или «paranoia ideo-obsessiva» (в терминологии С.С. Корсакова) и в силу этого выходящим за рамки шизотипических расстройств (трансформация в параноидную шизофрению). В другом случае обсессивно-бредовые расстройства выступают в период лишь четко очерченных эпизодов (по типу бредовых вспышек [Magnan V., 1893]) ] с острым началом, быстрым бредообразованием и критическим выходом. По минованию обострения бредовая симптоматика полностью редуцируется и на первый план в клинической картине вновь выходят обсессии хульного содержания. Таким образом, в этом случае стереотип развития заболевания характеризуется персистированием обсессивной симптоматики и периодическими бредовыми экзацербациями, что позволяет расценивать заболевание в рамках приступообразной шизофрении. При навязчивом предположении наличия у себя серьезного соматического заболевания и навязчивые воспоминаниях возможна также редукция навязчивого радикала и фактическое превращение этих идей в бредовые.

Среди коморбидных расстройств при обсессивно-фолическом синдроме преобладают психопатоподобные состояния. При обсессиях с реакциями избегания (все псевдоневротические фобии, как агорафобия, так и нозофобии и фобии внешней угрозы; а также при навязчивостях в виде контрастных обсессий и хульных мыслей) они проявляются в виде эксплозивных вспышек по отношению к ближайшим родственникам, эгоцентризма, манипулятивности. Все попытки родных изменить набор привычных действий, которые воспринимаются пациентами как единственно комфортные, приводят к взрыву раздражения, угрозам или агрессии. При обсессиях «повторного контроля» (психастеноподобные навязчивые сомнения и/или представления, а также навязчивости, приближающиеся к сверхценной идее — навязчивые воспоминания о якобы совершенных в прошлом неправильных (аддиктивных) поступков и/или навязчивые воспоминания/сомнения в совершении в прошлом насилия или убийства) наблюдается усиление психастеноподобных расстройств: склонность к сомнениям, возникающим по любому поводу, послушное подчинение родственникам, ограничение деятельности выполнением лишь элементарных домашних обязанностей.

Резюмируя характер всех навязчивостей, возникающих в структуре шизотипического расстройства, можно выделить три их особенности.

Первая заключается в медленном, неярком их первоначальном развитии с тенденцией навязчивостей к «систематизации» (Герцберг М.О., 1955; Смулевич А.Б., 1999), группировке вокруг первичной обсессии множественных вторичных навязчивостей.

Вторая особенность заключается в появлении монотонных, инертных, при большой силе принуждения, вычурных и нелепых защитных ритуалов, их метафизичности (абстрактности). Больные вынуждены повторно выполнять одни и те же операции (строго симметрично располагать предметы на письменном столе, по много раз перекрывать водопроводный кран, мыть руки, хлопать дверью лифта и т. п.). Эти ритуалы больной может выполнять, не стесняясь посторонних и крайне озлобляясь, если ему в этом препятствуют. Например, войдя в комнату, где находятся незнакомые ему люди, больной, не обращая на них внимания, прежде всего дотрагивается рукой до ножек стульев, столов, дивана и лишь затем садится и вступает в беседу. Как и при обсессивных явлениях, такого рода ритуалы, постепенно занимающие ведущее положение в клинической картине, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества.

Третья особенность заключается в том, что при этих навязчивостях, в отличие от невротических, тщательный психогенетический анализ по В.Н.Мясищеву (1960), как правило, не позволяет выявить психогенные факторы, лежащие в их основе. Например, навязчивости могут проявляться в виде нелепых абстрактных систем — числовых, геометрических, буквенных. Возможно, что психогенный фактор в генезе навязчивостей при неврозоподобной форме мог присутствовать, но его значимость давно утрачена, сам он не только амнезирован, как может быть при неврозах, но и заслонен последующими заумными символическими построениями.

К этому следует добавить следующее. У таких больных присутствует соответствующий содержанию навязчивостей аффект (связанный с содержанием обсессивно-фобических переживаний) с суточными колебаниями настроения, или ангедония (негативная аффективность по систематике А.Б. Смулевича с соавт., 1997), сменяющаяся кратковременными гипоманиакальными эпизодами.

Соматоформные психические расстройства, возникающие при обсессивно-фобическом синдроме, характеризуются появлением чаще в инициуме заболевания сразу в виде «полисимптоматики» и относительно быстрым обрастанием и «перекрыванием» другими психопатологическими феноменами.

Деперсонализационные включения отмечаются достаточно часто и выражаются в появлении характерного для шизотипических навязчивостей компонента — их контрастности.

Переходя к дифференциальной диагностике, можно сказать следующее.

На определнном этапе своего развития навязчивости при шизотипических расстройствах клинически напоминают таковые же, но протекающие в рамках невротических обсессивно-компульсивных расстройств, начало которых обычно происходит в детском или юношеском возрасте. При этом в основе личности часто выступают ананкастные черты.

В рамках этих состояний обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. При этом: а) они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные); б) больной часто пытается безуспешно сопротивляться им; в) они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы.

Компульсивные (сопряженные с чувством насильственности и мучительной борьбой мтивов) действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они совершаются против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживанипя усилия. Одни из таких действий тяготят больных до тех пор, пока не будут реализованы, другие не замечаются самими больными. Для того, чтобы избавиться от них, больные должны следить за собой. Они не доставляют внутреннего удовольствия, мучительны, особенно в тех случаях, когда они становятся объектом внимания окружающих, и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного.

Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное, и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным.

Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения.

Такого рода компульсивные действия следует отличать от импульсивных влечений, которые характеризуются чрезвычайной силой побуждения и императивностью реализации, совершаются раньше их обдумывания и потому не сопровождаются борьбой мотивов или овладевающими представлениями (могут быть сопряжены с нарушением сознания и чаще всего наблюдаются при органических поражениях головного мозга).

Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством (F33.-), могут развиваться обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов. В обеих ситуациях, нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести обсессивных симптомов.

Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип, однако на протяжении всего длинника заболевания сохраняется аффективный заряд переживаний, сохраняется (с разной степень успешности и в разном объеме проявлений) борьба с навязчивостями, отсутствует «обрастание» другими психопатологическими феноменами (за исключением тесной связи с аффективными расстройствами), не формируется с течением времени негативные и когнитивные расстройства.

Отличие навязчивостей при расстройствах шизофренического спектра от таковых же при неврозах, является то, что они быстро лишаются эмоционального компонента — навязчивые опасения становятся число словесными, не волнуя по-настоящему, однако и не переходя в лишенные всякого намека на навязчивость сверхценные или бредовые идеи. Второе отличие связано с тем обстоятельством, что, в отличие от неврозов, нет попыток борьбы с навязчивостями, а высказываемое желание избавиться от них носит чисто декларативный характер. В отношении к ним проскальзывает амбивалентность. Третье отличие заключается в том, что навязчивости могут дополняться идеями отношения (сенситивными, то есть не достигающими характера паранойяльных). Наконец, навязчивости при неврозоподобной форме фактически не поддаются никакой психотерапии.

Практически неотличимы навязчивости при шизотипичеких расстройствах от навязчивостях при так называемой одноприступной шизофрении с последующим вялым течением. Разница лишь в том, что одноприступная шизофрения отличается началом заболевания и характеризуется манифестными проявлениями (в форме очерченного приступа, сочетающего обсессивные и бредовые расстройства), с последующей постприступной трансформацией эндогенного процесса в персистирующие контрастные навязчивости хульного содержания, перекрывающиеся сенситивными идеями отношения. Повторяющиеся хульные мысли трактуются пациентами как следствие собственных низких моральных качеств, которые могут быть известны другим людям. Больные подозревают (в редких случаях — убеждены), что окружающие догадываются по их реакции и особенностям поведения о наличии и содержании кощунственных мыслей, замечают особое к себе отношение (как к безнравственным и аморальным людям), проявляющееся в «косых» взглядах, насмешках и других признаках всеобщего осуждения (сенситивные идеи отношения). Выраженность неразвернутых бредовых феноменов соотносится с интенсивностью хульных мыслей – в периоды ослабления обсессивной симптоматики значительно снижается выраженность идей отношения. В эти периоды у больных появляется критическое осознание болезненности расстройств. В моменты экзацербаций хульных мыслей нарастает подозрительность, появляется некорригируемая убежденность в их обоснованности. По сути, картина постприступной шизофрении напоминает таковую при обсессивно-фобическом синдроме в рамках шизотипического расстройства и проявляется выраженными навязчивостями хульного содержания, неразвернутыми бредовыми феноменами, характеризуясь торпидностью симптоматики и вялым течением заболевания.

Не менее трудной является задача дифференциальной диагностики между обсессивно-фобическим синдромом при шизотипических расстройствах и сходным по картине дебютом при параноидной форме прогредиентной шизофрении. Такая дифференциальная диагностика важно еще и потому, что около 20% случаев обсессивно-фобического синдрома в действительности оказывается дебютом прогредиентной формы (Соколов Б.В., 1979). Тогда прогноз становится значительно хуже. В этом случае трансформация обсессивно-фобических картин идет по двум вариантам: с возникновение бреда греховности и с возникновением бредовых идей воздействия. При первом варианте (бред греховности) на фоне персистирующих «богохульных мыслей» формируются стойкие идеи самообвинения и самоуничижения, постепенно трансформирующиеся в бред греховности. Хульные мысли и кощунственные представления приобретают бредовую трактовку и воспринимаются пациентами как следствие их низких моральных устоев, неискренней веры, в качестве расплаты за совершенные грехи. При втором варианте (бредовые идеи воздействия) обсессии постепенно утрачивают навязчивый характер, что сопровождается формированием неразвернутого синдрома Кандинского – бредовых идей воздействия (незавершенные параноидные феномены, по Е.Н. Каменевой, 1938). Исчезает критическое отношение к хульным обсессиям, желание противостоять им. Хульные мысли субъективно воспринимаются больными как чужие, «насылаемые со стороны» и интерпретируются как следствие влияния бесовских сил, вселившихся в них, либо воздействующих извне (иногда бредовая фабула имеет сходство с манихейским бредом). При этом пациенты не способны объяснить цели этого воздействия, а также свою роль в «борьбе светлых и темных сил». Бредовая фабула не имеет тенденции к расширению или систематизации.

Труден также дифференциальный диагноз между обсессивно-фобическим синдромом при шизотипических расстройствах и психастенической психопатией: в отличие от психастенической психопатии, в этом случае навязчивости не ограничиваются психастеническими сомнениями, а имеют тенденция к расширению, формированию вокруг «осевых» навязчивостей других психопатологических проявлений обсессивно-фобического круга, а также — возникновение симптоматики, выходящей за рамки обсессивно-фобических переживаний — деперсонализаций, сенестопатий, аффективных проявлений и т.д.

Следует отметить, что при невыраженности или редуцировании навязчивого радикала и «обрастание» клинической картины феноменами, выходящими за рамки обсессивно-фобического круга, такого рода психастенические сомнения рассматриваются в рамках психастеноподобного варианта шизотипических расстройств, при котором отмечается характерная динамика: мнительность превращается в подозрительность, нерешительность в амбивалетность, неуверенность в бесплодное мудрствование (Гурьева В.А., 1980).

У подростков навязчивости проявляются сходным образом. Можно отметить лишь некоторые особенности навязчивостей при шизотипических расстройствах, присущие именно этому возрасту.

Во-первых, имеется склонность к навязчивым ярким визуализированным представлениям. Например, 15-летнего подростка при виде незнакомых женщин навязчиво преследовала воображаемая картина, как он их насилует, а при виде сверстников — как он вкалывает им в тело кинжал. Другой подросток живо представлял, как он всовывает свою руку в станок и ее отрезает, и испытывал при этом жутко-сладостное ощущение.

Во-вторых, у подростков обнаруживается склонность не только самим выполнять сложные ритуалы, но заставлять их проделывать близких и даже посторонних лиц, при отказе проявляя агрессию или прибегая к самоуничижающим мольбам. Например, 17-летний подросток принуждал свою больную мать и престарелую бабку «перепрыгивать через его след» после того, как он прошел по квартире.

В-третьих, отмечается чрезвычайная интенсивность навязчивостей, которые могут доводить больного до отчаяния и даже толкать на суицидные попытки.

Что же происходит с обсессивно-фобическими проявлениями при дальнейшем течении шизотипических расстройств?

При дальнейшем течении заболевания состояние пациентов характеризуется проявлениями несомненной эндогенности процесса:

1. Происходит трансформация навязчивостей:

· Быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску, приобретая черты инертности и однообразия. В результате навязчивости на поздних этапах сближаются с моторными стереотипиями и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением (покусывание рук, расчесывание кожи, выдавливание глаз, перетягивание гортани).

· Их содержание становится вес более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности.

· Двигательные ритуалы символического характера нередко замещаются или сосуществуют вместе с вербальными ритуалами (повторение определенных слов, песен, навязчивый счет).

Эти особенности обсессивных расстройств при шизотипических расстройствах отличают их от навязчивостей при пограничных состояниях (психопатиях или различных форм психопатологического диатеза).

Постепенно появляются:

1. Признаки реактивной лабильности — особой реактофильности, то есть готовности к формированию психогенных реакций по незначительному поводу. Появление реактивной лабильности является одним из важных свидетельств эндогенности психического расстройства, на авансцене которого выступают панические, обсессивные, фобические и соматоформные проявления.