Деперсонализационный синдром

Данный синдром обычно развивается на фоне шизоидно-сенситивной акцентуации в преморбиде [если под акцентуаций понимать не усугубление определенных черт нормальной личности, как это трактуют K.Leongard, (1976) и А.Е.Личко (1983), а, как понимает А.Б.Смулевич (2007), ампфлицированные (расширенные) симптомокомплексы, выявляющиеся при уже сформированных аномалиях (расстройствах личности: протопатических или с явлениями психопатологического диатеза)]. Преходящие явления деперсонализации и дереализации считаются характерными для подросткового возраста, но при шизотипическомх расстройствах этот синдром в качестве целостного и доминирующего наблюдается крайне редко (Воробьев В.Ю., 1971). В то же время как транзиторные симптомы, деперсонализация и дереализация у подростков встречаются часто при пубертатном кризе, при астено-ипохондрическом и обсессивно-фобическом синдромах, и даже при психопатоподобной форме шизотипических расстройств.

В высказываниях больных, порою путанных и малопонятных, сквозят жалобы на утрату яркости восприятия окружающего, «потерю чувств», «неспособность переживать, любить, ненавидеть». Они чувствуют себя «поглупевшими» и «отупевшими», «чужими среди людей», свое поведение находят «неестественным», «наигранным». Дереализационно измененные звуки тускнеют, вокруг словно «незримая стена» и т.п. Иногда деперсонализация проявляется в чувстве прерывистости времени и своего «Я» (Kimura B., 1963). Изо дня в день, из месяца в месяц больные настойчиво, даже назойливо повторяют подобные жалобы. Сообщают о впечатлениях чего-то незнакомого и нового, причем они осознают, что причина изменений в них самих.

Иногда же, наоборот, появляется ощущение слишком большой четкости восприятия (Schilder P., 1914), ощущение своей необычности, избранности; наличие таланта проникать глубоко в чувства и переживания других (реперсонализационные феномены, Воловик В.М., 1980).

В дебюте заболевания преобладают явления невротической деперсонализации:

· обостренное самонаблюдение (рефлексия);

· жалобы на потерю «чувственного тона»;

· исчезновение яркости и четкости восприятия окружающего.

Постепенно развивается клиническая картина сверхценной деперсонализации, которая определяется явлениями отчуждения, выступающими в различных сферах самосознания (ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация). В целом это кумулируется в форме снижения витальности, инициативы и активности.

Деперсонализация в этом случае представлена следующими вариантами:

· проявления аутопсихической деперсонализации:

· 1) отчуждение онтогенетически наиболее ранних форм самосознания — изменение восприятия активности, единства «Я» и существования. У больных возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения совершаются как бы автоматически, помимо собственной воли, они воспринимаются как отчужденные, осуществляемые как бы не ими, а другим лицом. При усилении этого нарушения возникает чувство утраты единства «Я», проявляющееся в чувстве раздвоения: больные отмечают, что в них как бы параллельно существуют две личности, два ряда душевных процессов развиваются одновременно. При максимальном развитии состояния у больных возникает чувство, что они исчезают, превращаются в «ничто», «пустоту», «точку» и т. п.

· 2) отчуждение высших дифференцированных эмоций ( изменение восприятия своего эмоционального мира, ослабление эмоционального резонанса, ощущение эмоциональной недостаточности, притупленности, снижение своих возможностей к переживаниям, своей рефлексии, ощущение снижения чувств к людям, событиям, природе, способности к радости или печали, расстройство чего воспринимается как проявление неполноценности и недостаточности, затрудняющие понимание других людей и отчуждающие их). Дальнейшее развитие психической анестезии характеризуется появлением мучительного чувства утраты чувств, потери эмоционального резонанса — больные субъективно переживают полное бесчувствие к близким людям, утрату способности ощущать удовольствие и неудовольствие, радость, любовь, ненависть, или грусть, образно называют себя «живыми трупами».

· 3) отчуждение идеаторных форм самосознания (восприятие себя не таким, как прежде, сознание собственной измененности: своего внутреннего мира, нарушения своего психического функционирования, своего мышления, памяти, ощущение умственного и духовного оскудения, восприятие себя чужим среди людей, что затрудняет общение с ними, отчуждает их). При развитой картине нарушения аутопсихики возникает расстройство в отношении чувства потери индивидуальной специфичности, чувство полной утраты представления о своем «Я», своих возможностей к социальным коммуникациям. Больные жалуются, что они будто полностью лишаются собственного мировоззрения, взглядов, суждений, становятся безликими людьми.

· проявления соматопсихической деперсонализации: 1) отчуждение восприятия своего физического «Я» ( при этом отмечается «чуждость» восприятия собственного лица, отраженного в зеркале); 2) ощущение неполноценности функционирования тех или иных сенсорных функций (утрата телесных чувств);

· аллопсихическая деперсонализация (дереализация): отчуждение окружающей реальности, ощущение неяркости, измененности окружающего, чувство безжизненности, омертвления, блеклости, «расплывчатости» окружающего, воспринимаемого как сквозь «туман» или «сетку».

При шизотипических расстройствах деперсонализационный синдром, определяющий клиническую картину заболевания, чаще всего касается преимущественно аутопсихическую деперсонализацию (в той ее части, которая имеет отношение к идеаторной форме самосознания). Явления дереализации и соматопсихической деперсонализации выражены при этом менее заметно. Деперсонализационные проявления выступают чаще всего в тесной взаимосвязи с ипохондрическим самоанализом. Течение болезни имеет чаще склонность к прогредиентности за счет развития негативных изменений личности в рамках формирования шизофренического дефекта (астенический тип), а также —стойких резидуальных состояний, или, в редких случаях (при манифестной шизофрении) — психотических синдромов.

В том случае, когда деперсонализация включается в структуру панических атак (острых приступов тревоги) — пароксизмально возникает чувство измененности психических функций со страхом потери самоконтроля и стать сумасшедшим.

Включение навязчивого радикала (появление контрастных или сверхценных обсессивно-фобических явлений) заключается в появлении тревожных сомнений ипохондрического содержания, при этом компонент навязчивости явно превалирует над сверхценностью. Более подробно об этом говорилось при описании панических атак.

Деперсонализационные явления присоединяются также к соматоформным и другим явлениям, протекающим в рамках шизотипических расстройств.

При генерализации деперсонализации и наличии депрессий отмечаются явления болезненной анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). В этом случае отмечается выраженность суицидальных тенденций с попытками их реализации.

В плане дифференциальной диагностики необходимо проводить разграничение со следующими состояниями.

Во-первых, это касается деперсонализационных проявлений при транзиторных приступах (в рамках психопатии) или относительно стабильных состояний в рамках резидуальных или органических заболеваний центральной нервной системы, а также — некоторых пограничных состояний и циклотимии. Однако в этом случае деперсонализационные переживания имеют свои особенности, которые заключаются в следующем: 1) представлены как аутопсихическими (причем в той их части, которая относится к отчуждению наиболее ранних форм самосознания), так и соматопсихическими (в виде отчуждения восприятия собственного тела) и аллопсихическими (дереализация в виде отчуждения окружающей реальности и возникновении чувства нереальности, чуждости и незнакомости окружающего) феноменами; 2) отмечается сочетание деперсонализационных расстройств с расстройствами невротического характера — фобическим аффектом, навязчивостями, вегетативными нарушениями, неглубокой депрессией; 3) к деперсонализационным переживаниям часто имеется полная критика, рефлексия носит характер навязчивого самонаблюдения; 4) характерна транзиторность деперсонализационных проявлений.

Во-вторых, это касается депрессий различного генеза, в инициальной стадии которых могут преобладать деперсонализационные переживания (аутопсихические в той их части, которые касаются чувстве утраты чувства дифференцированных высших эмоций). Однако и в этом случае деперсонализационные переживания имеют свои особенности, которые заключаются в следующем: 1) н аряду со спецификой ауто — имеется и соматопсихическая деперсонализация, проявляющаяся в ощущении утраты телесных чувств, и дереализация (аллопсихическая деперсонализация), особенностью которой является чувство безжизненности, омертвления, блеклости окружающего; 2) после выхода из инициальной фазы эти переживания «перекрываются» депрессивными феноменами.

Что же происходит с деперсонализационными больными по мере дальнейшего течения процесса?

По минованию юношеского периода, к возрасту зрелости (как правило, к 30 годам) деперсонализационные проявления начинают редуцироваться. Несмотря на то, что деперсонализационные проявления при этом типе часто тесно переплетаются с изменениями личности шизофренического типа, сами деперсонализационные симптомы феноменологически все же характеризуются преимущественно субъективно переживаемым чувством утраты собственной индивидуальности, близким к утрированным проявлениям пубертатного криза. Необходимо отграничивать деперсонализацию этого типа от бредовых расстройств самосознания. В отличие от последних, при которых всегда отсутствует критика, при этом типе деперсонализации она сохраняется, хотя и бывает часто неполной, в связи с развивающимися изменениями личности и явлениями ипохондрического самоанализа. Первоначально периодически в связи с внешними воздействиями (переутомление) либо аутохтонно происходит экзацербация деперсонализационных феноменов.

В случае же более прогредиентного течения эндогенного процесса трансформируются и деперсонализации (хотя явления психического отчуждения в принципе обратимы), образуя структуру дефицитарных изменений — дефектную деперсонализацию. На первый план при дефектной деперсонализации выступает «чувство неполноты», распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом. Проявления дефектной деперсонализации следующие:

· Жалобы больных на измененность, отупевшесть, примитивность, отсутствие прежней душевной тонкости все в большей степени начинает соответствовать объективному характеру измененности у пациентов этих личностных качеств.

· Отчуждение связи с людьми, выступавшее прежде в картине аутопсихической деперсонализации, теперь уступает место истинным затруднениям общения: трудно войти в новый коллектив, уловить нюансы ситуации, прогнозировать поступки других людей.

· Необходимость больных постоянно «подстраиваться» под общее настроение, следовать за ходом мысли собеседника.

Параллельно с развитием дефектной деперсонализации у больных нарастают личностные шизодиные изменения, появляются признаки ригидности мышления, снижение критических функций.