Гистрионоформный (истериформный) синдром

В исследованиях последних лет описаны истерические проявления при расстройствах шизофренического спектра [Воробьёв В. Ю., 1988; Царук Т. П., 1992; Чиковани Г. О., 1997;; Иконников Д. В., 2005; Ильина Н. А., 2006]. При этом отмечается недостаток исследовании по данной теме с использованием современных шкал и опросников, отсутствуют работы по изучению качества жизни (КЖ) этих пациентов.

В рамках шизотипических расстройств гистрионоформный (истериформный) синдром характеризуется постепенным развитием и преобладанием, наряду с истериформной симптоматикой, негативных изменений, сопоставимых с психопатоподобным дефектом по типу «искажения личностных черт » [Дубницкая Э. Б., 1979; Буренина Н. И., 1997]. При этом наблюдается:

· наличие массивных гротескных проявленийтаких истероидных личностных «пубертатных» черт, как стремление обратить на себя внимание, претенциозность, театральность, лживость; при этом эмоции отличаются однообразием и парадоксальностью;

· грубые шаблонные истерические реакции с эмоциональной неадекватностью, более хаотичные и карикатурные, чем таковые при истерической психопатии;

· гипертрофированная демонстративность, жеманность и кокетливость, фальшивая наигранность, приобретающие черты манерности, что выражается в грубом кривлянии, позах, жестах и интонации голоса;

· стремление к реализации своих, ставших сверхценными, фантазий;

· холодность к близким, в которой больше бездушия, чем эгоизма.

В целом поведение напоминает игру плохого актера, даже злую карикатуру. Манерой вести себя и одеваться такие подростки вызывают у сверстников не интерес и любопытство, а презрение и насмешки. Например, ультрамодная юбка может сочетаться с грязной рваной блузкой, а современные джинсы — со старомодным бабушкиным капором. При этом истероидные феномены приобретают характер стереотипного штампа. Больные могут постоянно разыгрывать какую-то роль — поэта, музыканта, актера, родственника какого-либо известного лица — всюду ведут себя соответствующим образом, не замечая неуместности такого поведения и насмешек окружающих.

Кроме того, на фоне истероидных черт могут проявляться элементы неустойчивого поведения — девочки, например, могут легко вступать в сексуальные контакты с незнакомцами. Однако в асоциальных группах эти подростки не удерживаются.

Все это сочетается с выраженной психической незрелостью и рано возникающим нарушением критики и длительное время расценивается как глубокая истерическая психопатия с атипичной клинической картиной.

В последующем больные становятся малоинициативными, пассивными, суживается круг их интересов, привязанностей, снижается профессиональный уровень. Выявляются нарушения мышления: склонность к резонерству, соскальзывания, паралогичность, наплывы мыслей, пустота в голове, иногда – обрывы мыслей.

Общая тенденция развития заболевания с самого начала характеризуется нарастанием негативных явлений с последующим формированием астенического или дистонического типа дефекта. Постепенно истерические расстройства уступают место психопатоподобным — присоединяется шизоидизация ( дистонический вариант дефекта), сопровождающаяся нарастающими когнитивными нарушениями, изменениями типа зависимых с безрассудным подчинением воле очередного, чаще всего случайного, партнера (как правило, преследующего лишь корыстные цели) с беспочвенными, формирующимися в полном отрыве от реальности, мечтами о замужестве.

В результате на более поздних этапах заболевания (период стабилизации) в клинической картине все более отчетливо выступают:

· грубые психопатические нарушения (лживость, авантюризм, бродяжничество);

· типичные для шизофрении изменения (аутизм, снижение продуктивности, трудности адаптации, утрата контактов);

· облик одиноких чудаков, опустившихся, но крикливо одетых, злоупотребляющих косметикой (женщин);

· трансформация истерической демонстративности — в шизофреническую вычурность и манерность, инфантильной доверчивости и наивности — в регрессивную синтонность, непрактичности — в паразитизм, истерохарактерологических черт — в гебоидные.

Больной Н.40 лет. Наследственность не отягощена. Мать - гиперопекающая, отец занимал маргинальное положение в семье. Темпы психомоторного развития своевременные, рано стал читать. Поздний и единственный ребенок, воспитывался как «кумир», с детства часто кричал на мать, требовал выполнения своих прихотей. Отличался замкнутостью, много фантазировал. Наряду с этим, уже в дошкольном возрасте, испытывал различные детские страхи, отмечались спонтанные кратковременные перепады настроения.

В школес 7 лет, адаптировался с трудом, к общению не стремился, друзей никогда не имел, считался в среде сверстников «морально и физически» слабым. В раннем школьном возрасте при предъявлении претензий к нему убегал из дома, чтобы «выразить родителям свой протест», признавая демонстративность таких побегов, так как «дальше собственного двора не убегал и через час или два возвращался домой».

В 12 лет впервые был госпитализирован в детскую психиатрическую больницу. Причины и обстоятельства госпитализации сам больной и родители скрывают. В имеющихся медицинских сведениях указано, что причиной госпитализации явилось наличие аффективно-фобической симптоматики с отказом больного ходить в школу.

Закончил 8 классов, непродолжительное время работал лаборантом на кафедре анатомии Военно-медицинской академии, откуда вскоре уволился из-за частых конфликтов с руководством, отказом от подчинения дисциплинарным требованиям. На замечания реагировал бурно, аффективными вспышками, стремился доказывать свою правоту. После увольнения с работы частным образом стал заниматься дрессировкой собак. С этого времени постоянно разыгрывал перед окружающими роль «значимого и успешного» человека, чтобы таким образом скрыть от них «свою реальную ничтожность» (эта тенденция сохранилась и до настоящего времени).

В 16 лет по инициативе родителей стал посещать психотерапевтическую группу в НИПНИ имени В.М.Бехтерева. В процессе психотерапевтических занятий «понял, что не мир ненавидит меня, а я сам всех ненавижу». В дальнейшем отказался от посещения психотерапевтической группы, так как «там надо рассказывать о себе, а никто не захочет общаться с таким человеком». Наблюдался в психоневрологическом диспансере, получил вторую группу инвалидности.

В 1995 г. (22 года), на фоне незначительной ссоры со знакомым, резко снизилось настроение, перестал выходить из дома, ничем не хотел заниматься. Для того, чтобы разобраться со своими мыслями, обратился в НИПНИ им. В.М.Бехтерева. При этом был ориентирован исключительно на групповую психотерапию. Однако уже на второй день пребывания в отделении негативно отреагировал на необходимость выполнения формальных правил. Заявил о своем несогласии с ними, неуважительном отношении к себе со стороны медицинских сестер, отсутствии доверия к врачу. Дома продолжал конфликтовать с родителями, обвиняя их в том, что они «сделали его таким», а теперь заинтересованы «поддерживать в нем болезнь», при этом фон настроения был сниженным. От амбулаторного лечения отказался и вплоть до 1997 года выпал из поля зрения психиатров.

По мере взросления стал рассказывать своим знакомым, которые принимали все за «чистую монету», что имеет высшее образование, является «военным кинологом», которого посылают в различные горячие точки, давал интервью журналистам (для этого мать должна была собирать информацию, публикуемую в СМИ, проводя часы перед радио и телевизором). При этом постепенно «повышал» свои воинские звания, доведя их до «действующего полковника». Запрещал родителям подходить к телефону, так как «они не знали, что и кому нужно говорить». Стал грубым и деспотичным по отношению к ним: периодически бил мать, если она была с пациентом недостаточно услужливой, одновременно предъявляя ей претензии относительно излишней опеки и торпедирования его самостоятельности.

В феврале 1997 г.(24г.) вновь обратился за помощью в НИПНИ им. В.М.Бехтерева, так как понял, что дальше «так жить не может», жаловался на апатию, раздражительность, плохой сон, конфликтные отношения с родителями, выражающиеся в необходимости выполнения всех его требований. При отказе становился агрессивным, мог грубо ударить мать по голове, накричать, хлопнуть дверью или разбить посуду. С первых дней повторного пребывания в отделении охотно вступал в беседу с врачом, долго и детализировано, облекая высказывания в «грамматически красивую форму», отвечал на достаточно простые вопросы, стараясь показать свою эрудицию в различных областях медицины. Обнаруживал элементы резонерства (любил рассуждать о причинах излагаемых событий, выдвигая витиеватые и зачастую ошибочные причинно-следственные связи), паралогики, соскальзываний (перескакивал с одной темы на другую), в связи с чем добиться конкретного ответа было достаточно трудно и больной нуждался в структурировании беседы, частых уточняющих вопросах, направленных на возвращение к теме разговора. На это бурно обижался, заявлял, что «здесь его не хотят слушать, не доверяют, не понимают». В то же время высказывал обеспокоенность тем, что не может «продуктивно общаться на эмоциональном уровне» с другими людьми. На фоне фармакотерапии и психокоррекционной работы больной стал мягче, адекватнее реагировал на различные замечания, постепенно улучшились и семейные отношения. Уменьшилась выраженность формальных расстройств мышления. Был выписан в июне 1997 года с рекомендацией приема азалептина, сонапакса и неулептила.

В течение первых 6 месяцев после выписки чувствовал себя хорошо, легко переносил физические и психические нагрузки. Начал «подрабатывать», дрессируя собак на частных условиях. Вскоре после выписки стал проживать в гражданском браке с женщиной много старше его, врачом-психиатром одного из ПНИ Ленинградской области. Ухудшение состояние (1998 г.) совпало со временем рождения его ребенка: нарушился сон, появилась «общая непонятная тревожность», повысилась раздражительность, стал более конфликтным. Практически не мог выполнять свои обязанности по уходу за ребенком, стал отмечать «снижение интеллектуальной деятельности», так как не мог нужным образом спланировать свои занятия по дрессировке собак, «перестал находить к ним индивидуальный подход». Расстался с женщиной, перестал принимать участие в воспитании сына. Одновременно ухудшились отношения с родителями, стали раздражать даже их мелкие замечания, которые приводили к «ещё худшему состоянию».

В третий раз находился в НИПНИ им.В.М.Бехтерева с 28.09.98 по 15.12.98г., получал азалептин, диазепам, аминазин, трифтазин, карбамазепин. После выписки познакомился с новой женщиной, под влиянием которой якобы «демобилизовался» из армии по состоянию здоровья. Продолжал частным образом дрессировать собак, представляя себя работодателям как бывшего военного кинолога, который теперь трудится в качестве гражданского лица в Военно-Медицинской академии, постепенно карьерно достигнув звания «доцента». Возрастающая диссоциация между предъявляемым больным «социальным статусом» и его внешним видом привела в конце концов к раскрытию, что тяжело переживал.

На протяжении последующих многих лет совершенно не интересовался жизнью сына. Такая позиция больного активно поддерживалась (если не обусловливалась) матерью пациента, опасающейся, что мать ребенка, проживающая в Ленинградской области, лишит больного жилой площади (3-комнатной квартиры в Санкт-Петербурге). Сам инициативы к возобновлению общения не проявлял, пассивно соглашаясь с мнением матери об опасности таких контактов и фактически игнорируя факт существования сына (как и его мать, отрицательно отреагировавшая на телефонное обращение к «бабушке» 13-летнего внука). Вместо этого был сосредоточен на взаимоотношениях со своей новой знакомой. В целом отношения с этой женщиной, достаточно скоро лишившись сексуальности (в связи с тем, что она оказалась лесбиянкой), были крайне неровными, часто происходили ссоры, расставания по инициативе подруги, вызывающие дезадаптивное психопатоподобное поведение больного и формирующие фактически хроническую психотравмирующую ситуацию. Зимой 2001г. в связи с ухудшением состояния, связанным с длительно существующей психотравмирующей ситуацией как в отношении с родителями, так и с подругой, вновь поступил в НИПНИ им. В.М.Бехтерева, где с первых дней, еще до изменения фармакологической терапии, стал чувствовать себя лучше. Назначение арипипразола оценивал положительно, так как препарат «помогал быстрее решать некоторые проблемы и улучшал контактность и адаптацию». В дальнейшем многократно поступал в НИПНИ им. В.М.Бехтерева в связи с появлением чувства дискомфорта, снижения настроение, усиления психопатоподобного рисунка поведения, В определенной степени ухудшения состояния всегда были спровоцированы конфликтами с подругой, что увеличило и ссоры с родителями. На этом фоне появлялась тревога, сопровождающаяся вегетативными проявлениями, которые, в свою очередь, усиливались при поездках в метро.

Таким образом, у больного с преморбидными отчетливыми разнообразными проявлениями психопатологического диатеза с раннего подросткового возраста развивается заболевание, которое характеризуется двумя взаимосвязанными феноменами: медленном усилении негативной симптоматики, проявляющейся как в формировании широкой палитры когнитивных расстройств и проявлений дистонического дефекта, так и характерологической трансформации. Последняя представлена истериформной симптоматикой, заключающейся не только в гротескной лживости, постоянном стремлении «выдать себя за значимую фигуру» (несуразность чего становилась все более явственной с годами, так как диссоциировала с внешним обликом пациента), формированием регрессивной синтонности и «гебоидизации» поведения, а также нелепой многолетней патологической безрассудной зависимости от бывшей своей знакомой

3. Импульсивно-диссоциальный (эпилептиформный) синдром.

При этом синдроме обнаруживается сходство с некоторыми чертами эпилептоидной психопатии, с которой и надо проводить дифференциальную диагностику. Следует всегда помнить, что при эпилептиформном синдроме рано возникшая нравственная тупость нередко является признаком перенесенного в прошлом приступа или медленно развивающейся шизофрении с синдромом неустойчивого поведения (гебоидными проявлениями) или хронической манией.

Еще E.Kraepelin [1923] обращал внимание на аномалии возбудимого круга (безудержных — haltlosige), подчеркивая преимущественную импульсивность у одних, и болезненное бессердечие (Gemutlosigkeit) — у других.

Первые с ранних лет отличаются импульсивностью, неуравновешенностью, распущенностью. В общении с людьми их отличает вспыльчивость, доходящая до приступов ярости и гнева. В школе они сквернословят, затевают драки; не достигнув совершеннолетия, начинают воровать, убегают из дома, бродяжничают. У них рано пробуждаются примитивные влечения с частными сексуальными эксцессами, склонностью к алкоголизму (который является вторичным и в большинстве случаев характеризуется атипичностью проявлений и отсутствием последовательности в формировании этапов зависимости [Шлемина И.В., 2008]), злоупотреблению наркотиками, что усугубляет «зигзаги» на их жизненном пути.

«Что же касается другой группы больных, — отмечает И.В.Шлемина [2008], — то этих пациентов радость и горе окружающих трогают так же мало, как свидетельства любви и дружбы, как угрозы и увещевания, как знаки презрения, (что) делают их невозмутимыми и глухими, ничему не сочувствующими, ни к кому не испытывающими привязанности, лишенными чувства чести и стыда, равнодушными к хуле и похвале».

При протекании эпилептиформного синдрома в рамках шизотипических расстройств обращает на себя внимание:

· жестокость, выступающая на первом плане — порою изуверская, ужасающая и, что отличает от эпилептоидной психопатии, холодная агрессия, часто нелепая, сочетающаяся с периодами вялости;

· отсутствие постепенного накипания аффекта и последующего внезапного взрыва;

· сочетание брутальных аффективных взрывов и общей эмоциональной обедненности;

· наличие выраженного и малопонятного негативизма;

· внезапное и неожиданное, без ясных причин, окончание вспышек возбуждения, в отличие от эксплозивных вспышек у психопатических личностей, после которых в течение некоторого времени, иногда весьма продолжительного, остается аффективная напряженность с дисфорическим компонентом и готовностью к повторным взрывам аффекта.

Мотивы зверских истязаний либо совсем не объясняются, либо приводятся невразумительные, непонятные и запутанные доводы.

Нарушения влечений, в отличие от эпилептоидной психопатии, не ограничиваются сферой сексуального и агрессивного инстинктов и часто распространяются на пищевой инстинкт (вычурные диеты, употребление в пищу несъедобных вещей). Можно наблюдать также исчезновение элементарной брезгливости. Сексуальные перверсии отличаются полиморфизмом, касающимся как объекта влечений, так и способа его удовлетворения. Среди «странностей» замечены склонность коллекционировать тушки убитых животных и разглядывать мертвецов [Харитонова Н.К., Наталевич Э.С., 1981]. Разные нарушения влечений иногда сложно переплетаются и бывает трудно отнести их к какому-то определенному виду перверсии.

Если начинается алкоголизация, то сразу обнаруживается склонность к тяжелому пьянству. В опьянении больные отличаются жестокой агрессией, обнаженно-циничным поведением [Беляев Б.С., 1977]. Например, 16-летний подросток, напиваясь пьяным, разгуливал по дому нагим с эрекцией полового члена перед матерью, бабушкой и младшими сестрами. Несмотря на долгое пьянство, изначально высокую толерантность к алкоголю, отсутствие рвотного рефлекса на передозировку, эти пациенты способны внезапно прерывать выпивки без каких-либо признаков абстиненции.

Из прочих эпилептоидных черт бывает выраженным особое внимание к своему здоровью и тенденция к ипохондричности. Однако они сочетаются с недоверчивостью и подозрительностью при обследовании и лечении.

Подростки, у которых наблюдается эпилептиформный синдром, особенно часто подвергаются судебно-психиатрической экспертизе [Шумаков В.М. c соавт., 1980]. Социально опасные действия не ограничиваются агрессией, не менее часто бывает присвоение чужого имущества [Харитонова Н.К., Наталевич Э.С., 1981]. С годами у таких пациентов нарастают явления шизофренического (психопатоподобного, дистонического) дефекта.

Таким образом, анализ динамики эпилептоидного синдрома при шизотипических расстройств позволяет отграничить его от такового же, протекающего в рамках психопатий.

Больной К. 36 лет. С детства замкнутый, подчеркнуто правильный, прекрасно учился, чем провоцировал негативное отношение со стороны менее успешных учеников. Отмечает, что без всякой нужды (будучи лучшим учеником) оговаривал себя перед родными, придумывая несуществующие провинности, в которые сам верил. Помнит, как убеждал бабушку и мать в том, что во всех классах стоят прослушивающие устройства, по которым директор следит за учениками. Круг увлечений ограничивался чтением и фантазированием, в старших классах избирательно общался с интеллектуальными соучениками («вундеркиндами»), себя же считал значительно менее способным. В 17 лет на первом курсе института перенес состояние продолжительностью чуть меньше года, характеризующееся тоскливым настроением, рассеянностью (стал путать буквы в словах, делать грамматические ошибки). Все вокруг казалось «серым, обшарпанным», люди грустными, считал, что постарел, утратил способности (объективно сохранялась достаточно высокая успеваемость). Данное состояние сопровождалось головными болями, сенестопатиями. К врачу не обращался. На протяжении нескольких лет на первый план выступали утрированные личностные особенности, с тенденцией к развенчанию действительности, считал себя жертвой всеобщего обмана, свою научную деятельность (объективно успешную) оценивал как «псевдонаучный заказ». Вел замкнутый образ жизни, общаясь с окружающими по необходимости на работе и очень редко - со старыми знакомыми. Сексуальных отношений не имел, были редкие аутистические влюбленности. Затем вновь более отчетливыми стали аффективные колебания, когда на фоне снижения активности падало настроение, ощущал свою полную несостоятельность, свои морально-этические нормы, общечеловеческие ценности считал недостойными. Эпизодически присоединялась дисфоричность, возникали схоластические планы взорвать институт, в котором он работал, чтобы уничтожить ненавистных начальников (последние относились к нему весьма доброжелательно). На фоне мнимых неудач на работе постепенно стал негативистичным к родным, выстроил «схему неудачника», где основной причиной его нынешнего «ничтожного статуса» является неправильное воспитание матерью и бабушкой. В моменты приступов злобы выплескивал обвинения родным, был склонен к разрушительным действиям, дома разбил и испортил много вещей. После таких вспышек неделями лежал в кровати, отвернувшись к стене, настроение было угнетенным, чувствовал себя виноватым. С начала 2000 -х гг. с частотой 2-3 раза в год у больного на фоне объективно высоких нагрузок, необходимости выполнить работу в срок, возникали состояния, характеризующиеся мрачно-подавленным настроением, безвольем, непродуктивностью в работе, длительностью около 1,5-2 месяцев, по поводу которых амбулаторно, а затем стационарно лечился в институте им. Бехтерева. Обращали на себя внимание эмоциональная изменённость по типу «дерева и стекла», роботообразная моторика, интонации, контрастирующие с содержанием сказанного (монотонное изложение субъективно значимого наряду с неожиданной беспочвенной патетичностью). Однократно на фоне сниженного аффекта было «оцепенение», когда застыл перед компьютером, не мог пошевелить рукой. Эпизодически актуализируются идеи неправильного воспитания, когда становится резко озлоблен, враждебен к матери.Попытки наладить личную жизнь безуспешны, полноценных сексуальных отношений так и не было. Постоянно принимает микродозы нейролептиков, при ухудшении состояния дозы увеличиваются, присоединяются антидепрессанты.

Таким образом пациент преморбидно - с отчетливыми проявлениями психопатологического диатеза. Заболевание дебютировало дисгармоничной депрессивной симптоматикой с отдельными проявлениями юношеской астенической несостоятельности, последующем заострением личностных особенностей, присоединением паранойяльных и в большей степени — импульсивно-диссоциальных черт. Своеобразие течения процесса заключается в отчетливой его волнообразности, когда на фоне периодов сниженного аффекта резко усиливаются эпилептиформные проявления, актуализируются патологические идеи. Постепенно нарастают изменения в эмоционально-волевой сфере.