Москва, 1998

Введение

Инженерная психология сосредоточена на проектировании, изучении и преобразовании сложных человеко-машинных систем. Профессиональная психология занимается изучением, проектированием и преобразованием труда и жизни профессионала. Психология труда является ближайшей дисциплиной. Все три лежат на пересечении общей, социальной, экспериментальной, возрастной "психологий" и предполагают владение соответствующими понятиями и методами.

В настоящем курсе изложение материала развертывается в нескольких параллельных слоях: методологическом, теоретическом, методическом и практическом. Методология строится на понятиях времени, пространства, энергии, языка, схемы и др. Понятия пространства и времени вводятся на основе исследований А. Августина, И. Канта, А. Бергсона, Э. Гуссерля, М. Хайдеггера, П. Флоренского, В. Молчанова, М. Мамардашвили и др. В данном курсе пространство и время разрабатываются как психологические понятия. Этому во многом способствует обращение к анализу языка. Понятие языка вводится со ссылками на работы В. Гумбольдта, А. Потебни, К. Бюлера, В. Бибихина.

Теоретический анализ основан на использовании схемы "субъект-действие-объект-окружающий мир" и принципе "Я-здесь-теперь", понятиях сознания и бессознательного, общения, профессиональной карьеры и др. Важнейшим является принцип целостности, единства, неотделимости души и тела, субъекта и действия. Мы исходим из понятия образа мира и делаем основной акцент на рассмотрении операционально-смысловых структур профессионального опыта. Принцип профессионального развития (от новичка до опытного специалиста): поддержание высокого уровня профессионального мастерства постоянным усилием, работой над совершенствованием профессиональных знаний, умений, навыков и деградация — при остановке. Важным становится понятие профессиональной истории специалиста. Не исключается применение информационно- процессуальных, корреляционных, имитационных моделей для описания и анализа отдельных сторон и моментов трудовой деятельности. Важнейший путь к изучению психики проходит через фиксацию языковых особенностей психики - психолингвистика позволяет глубже понять связь речи и профессионального опыта. Курс содержит несколько сквозных тем: субъект, ошибка, страх, группа (команда), психосемантика (профессионального опыта) и близкое понятие перцептивного мира. Особое внимание уделено переходным процессам и состояниям — введены темы “усложнения”, “перемены места”, “временного перехода” и рассмотрены "путешествия" во времени при быстрых перемещениях на большие расстояния. Рассмотрена тема внутриличностного конфликта профессионала.

Материал курса собран при изучении труда специалистов высокого профессионального уровня. Мы не ограничивались только пилотами и авиадиспетчерами, хотя большинство исследований проведено именно на них. Рассмотрены примеры труда врача, педагога, руководителя, психолога.

Для изучения и моделирования труда индивида и команды применяются методики: интервью, групповая дискуссия, наблюдение за трудом экипажа и др. Совершенно необходимо изучить производственные документы. Мы подробно рассматривали те методики, которые использовали сами. Бланковые методики и простейший метод "карандаш и бумага" вместе с испытанием разнообразных моделей (выполненных либо в виде чертежей, либо действующих моделей с использованием новейшей техники) оказываются полезными средствами сбора информации.

Психология труда, инженерная и профессиональная психология способны решать разнообразные практические задачи: оценка специалиста при продвижении по службе или "списании" на пенсию, отбор из новичков, обучение и переучивание специалистов со стажем, тренажерная подготовка, психологический тренинг, консультирование. Участие в решении проблем профессиональной адаптации, реабилитации и решении глубинных личностных конфликтов выводит профессиональную психологию на междисциплинарные границы (с медицинской психологией и пр.). Работа психолога-практика не обходится без трудностей, которые мы старались показать в курсе достаточно ясно.

Часть I. Анализ труда

1.Ошибка человека

Концепция ошибки

Ошибка — это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. Ошибка это отклонение от намеченной цели, несовпадение полученного с намеченным, несоответствие достигнутого результата намеченной цели, поставленной задаче.

Практика пойдет по пути выяснения всех обстоятельств, а наш теоретический анализ должен определить теоретическую позицию. Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Промах? Нарушение?

Теория деятельности требует постановки вопроса о том, что такое ошибочное действие? Но, по-видимому, нельзя дать позитивного определения такому понятию. Тем не менее определение необходимо, иначе мы не сможем расследовать происшествие. Ошибка - это факт практики. Если теория действия строится как позитивная конструкция, в которой указываются элементы, их функции и связи между ними, то в ней не будет места ошибке.

В рамках теории ошибка может быть задана как невыполнение базовых предположений теории, как несоответствие правилам построения конструкции, отсутствие связей между элементами, и отсутствие самих элементов, и т.д. Чтобы узнать, что привело к ошибке, мы должны спросить: какими были движения, мысли и переживания человека в ходе выполнения действия?

Время (методология). Прошлое. Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Будущее. Но ведь тренировки и профилактические меры направлены в будущее. Значит, можно говорить о будущих ошибках? Действительно, любое воспитание и обучение направлены на то, чтобы последующие не повторяли ошибок предыдущих.

Возможно ли предвидение ошибочных действий оператора при проектировании системы? На каком основании возможно такое проектирование? Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом. При проектировании стараются оценить вероятность ошибочных действий персонала. Ошибки будут возникать в наиболее сложных пунктах трудового процесса, там, где велика нагрузка. Сложность известна заранее. При ее оценке исходят из возможностей человека воспринимать, помнить, мыслить, внимать и владеть собой, из коммуникативных возможностей. Все эти возможности определяются количеством обрабатываетмых предметов, временными характеристиками обработки, состоянием человека.

Изучение труда профессионалов показывает, что он идет большей своей частью автоматически, а сознательное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. Именно там вероятнее всего ошибки, ошибочные действия. Дифференциации (различия по сложности) внутри трудового процесса известны субъекту.

Здесь мы столкнулись с понятием “действие”. Что такое действие? Действие предполагает точное исполнение. Известно, что точное исполнение почти невозможно. Но если точное действие в труде — редкость, то его можно считать случайностью? Тем более, если помнить, что человеку свойственно ошибаться? По-видимому, чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия к ошибочному становится почти неуловимым. Здесь мы всматриваемся в процесс, как будто от этого что-то может измениться в уже свершившемся. Понятие точного исполнения предполагает допуски — пространственные и временные.

Настоящее. Пока идет действие, об ошибке говорить нельзя. Об ошибке нельзя говорить до тех пор, пока действие не закончилось. Напомню, что мы говорим об опытном специалисте. Наблюдая действия новичка и заметив сомнительный момент в его действии, предугадывая направление развития событий, предвидя исход, опытный специалист скажет в какой-то момент: “Ты совершаешь ошибку”. Возможно, что он предупреждает новичка о том, что процесс может принять нежелательный характер. Возможно, что новичок уже задал процессу такое направление, которое неотвратимо приведет к неблагоприятному результату.

При анализе ошибки команды должны быть рассмотрены социально-психологические аспекты трудового процесса. В ходе поиска звена, связанного с ошибкой группы, следует ответить на вопросы:

не отвечает ли за ошибку лидер с его стилем и методами руководства?

не возникла ли ошибка из-за временной несогласованности?

из-за шумов в каналах коммуникаций?

из-за некоторых особенностей внутригруппового взаимодействия?

из-за чрезмерного давления группы на индивида? и т.п.

Ошибки в групповой деятельности летного экипажа при заходе на посадку рассмотрены в работе Н.Г. Горбач. На тренажере моделировались ситуации, когда командир выходил из строя. Оказалось, что второй пилот вместо того, чтобы выждав несколько секунд, объявить о принятии командования, продолжал медлить, теряя драгоценные секунды. В этом особенно ярко проявилась обычная позиция дублера при исполнении совместной задачи и наиболее характерные черты дублера: исполнительность и безынициативность. Н.Г. Горбач показала, что эти аттитюды дублера могут быть изменены инструкцией и психотренингом.

Реконструкция личностного портрета специалиста. Известно требование абсолютной безошибочности, которое предъявляет к оператору администрация. Оно ведет к возрастанию внимания специалиста к точности результатов, высокому контролю, аккуратности. При всей ясности тех причин, которыми определяется такое требование, оно выражает увеличение давления на специалиста и соответственно ведет к возрастанию тревожности.

Сознание и бессознательное. Контроль самого субъекта за исполнением своего действия - одна из важных функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается. Сознательный контроль ведется не подряд, а только в наиболее сложных местах. В остальном контроль ведется автоматически, бессознательно. Двигательный автоматизм является отличительной чертой профессионального труда.

В устойчивых, неизменных условиях деятельности, при отсутствии признаков опасности или усложнения, двигательные автоматизмы выполняют основную часть трудовых процессов. В меняющихся обстоятельствах большее значение приобретают мыслительные процессы. Двигательные автоматизмы отступают назад. В наиболее сложных ситуациях происходит сплошная деавтоматизация контроля.

В напряженных, сложных, крайних ситуациях значение двигательных автоматических процессов ограничивается. Существенный вес приобретают действия.

Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие, если нами было выделено действие, которое выполнялось сознательно.

Согласно Д. Норману, ошибка должна быть определена как действие, выполненное вопреки плану. Но что значит “действие, выполненное вопреки плану”? Из отрицательного определения может следовать многое. Но в любом случае, здесь предполагается план и сопоставление с результатом.

Согласно А. Бергсону, человеческое действие свободно. Такое понимание вводит в рассмотрение сознание и творчество в трудовом процессе. Ясно, что понятие "ошибка" здесь приобретает особый смысл: оно фиксирует только несовпадение намеченного и достигнутого, но не проясняет сути.

Ошибка — это факт, случай из практики. Концепция ошибки должна строиться на основе представлений о нормальном функционировании, которое определяется позитивно. Сама ошибка должна определяться только негативно. Разумеется, если речь идет о нежелательном происшествии, а не о положительных последствиях ошибки. Тогда название ”ошибка” будет неточным. Как получить теорию ошибки из понятия “действие”?

В определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Мы исходим из позитивных представлений об устройстве психического аппарата (восприятие, память, мышление, внимание, эмоции, движение, мотивация и пр.) или о его функционировании (действие, мотивация, переработка информации), о связи аппарата с телом (возраст, индивидуальные особенности). Столкнувшись с негативным результатом — ошибкой, мы ищем, что могло привести к нему. Располагая позитивными представлениями об устройстве, мы ищем, где мог произойти сбой, ищем негативное в функционировании (в соответствии с нашими механистическими представлениями), ищем, какие элементы разрушились конструктивно, в каких произошел сбой без поломки конструкции, либо останавливаемся на уровне целого человека, но при этом продолжаем говорить на языке функционирования. Все, что говорится в последующих разделах о механизмах и об устройстве (корреляционные, информационно- процессуальные и другие модели действия) может служить вкладом в концепцию ошибки. Для расследования причин ошибок необходимы соответствующие (в том числе и психологические) методики.

Ошибки и психические процессы. Представление о системе психических процессов может стать основой для анализа ошибок. Не будем забывать, что речь идет о субъекте, совершившем действие. В экспериментальной психологии установлены различные типы ошибок:

ошибки восприятия — не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал и пр.;

памяти — забыл, не успел запомнить, не сумел удержать в памяти, сохранить, восстановить, воспроизвести и пр.;

мышления — не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не разобрался, не проанализировал, не объединил, не обобщил, не сопоставил, не выделил и пр.;

внимания — не сумел сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал и пр.. Очевидны ошибки в речи и движениях. Временной характер ошибок может быть зафиксирован с помощью наречий: едва узнал, чуть не заметил, едва заполнил. Аналогичным образом можно выразить пространственные и энергетические ошибки.

Операции, культура, язык. Примем предположение о возможности выделения функций восприятия, памяти, мышления, внимания, эмоций, речи. Определим глаголом каждую из функций. В соответствии с положениями психологии будем связывать с каждой из функций группы операций. Обозначим глаголом каждую из операций. Тогда психический аппарат, управляющий действиями человека, выступит как система, в состав которой входит множество операций, разнообразных по качеству и по степени владения ими субъектом. Среди операций будут такие, о которых субъект едва слышал, которые пробовал исполнять, но не достиг успеха, и так далее. Возможно, что есть такие, которыми субъект владеет в совершенстве. Стихии психического противостоят операции контроля и языковая система, которая обозначает операции и дает доступ к ним. Примерами являются прежде всего операции сосредоточения, концентрации, сборки, либо переключения, расслабления. Особый тип составляют операции овладения телом в минуты страха, тревожности, гнева. В культуре известны правила выражения радости и удивления. Операции контроля за восприятием -- наблюдения, известны в соответствующей профессиональной общности – например у наблюдателей за воздушными объектами они одни, а у наблюдателей за водной средой (гидроакустиков) - другие. Операции контроля надежности запоминания и удержания в памяти известны каждому со школьной скамьи. Функция контроля входит в структуру самой операции и неотделима от нее. Но при освоении обучающий может обратить внимание именно на контроль за исполнением, и тогда станет ясно, насколько различны сама операция и контроль за ее исполнением. Для предупреждения ошибок субъект должен усилить контроль за исполнением действия. Операции мышления вырабатываются, осваиваются в ходе устных дискуссий в университетах и академиях. И обучающий, и сам субъект могут регулировать выполнение операции: запускать, останавливать, исправлять. Для характеристики функционирования психического аппарата будем использовать не только глаголы во всем богатстве их форм, прежде всего временных, но и наречия (почти, едва, чуть, уже и другие), которые позволяют фиксировать точность и полноту исполнения действия. “Я его едва заметил”, “Я чуть не пропустил”, ”Я их не могу различить”, "Я уже почти запомнил". Неудачные попытки исполнения операций будут обозначаться глаголами с частицей не: ”Я их не могу различить”.

По результату, которого удалось достичь, субъект определяет, хорошо или плохо он владеет операцией. Этот критерий - качество исполнения действия - является внешним. Он выражается в пространственной или временной точности, в самом качестве исполненного действия. Но есть и внутренний критерий - уверенность субъекта в себе. Уверенность субъекта в себе, знание субъектом своих возможностей определяется результатами, которых он добивался прежде, когда делал попытки выполнить операцию. Субъекту известны его пределы, известно, насколько хорошо он владеет операцией. В соответствии с этим субъект примет задачу к исполнению или откажется от нее. Иногда на качество исполнения может повлиять одно только знание своих возможностей. Например, страх высоты – на начинающего парашютиста, или страх глубины - на пловца, боязнь забыть слова роли - на актера.

В культуре созданы операции - способы владения отдельными функциями. В каждой культуре имеются свои операции. Например, цыгун, ушу или гимнастика йогов. Операции строятся из форм мышечной работы - напряжения, движения, дыхания, образной сферы, языковых форм. Поскольку операции определены и в языке, через языковую формулу субъект овладевает путем к исполнению операции. Говорят также о двигательных формулах, образных средствах. По видимому, они входят в состав единой формулы, содержащей языковые, двигательные и образные составляющие.

Если операции определяют контроль над действиями субъекта, то причиной ошибки может стать недостаток владения языком, образом или движением либо слабое владение самой операцией. Высказанные выше соображения близки к теории П.Я. Гальперина о действии вообще и о действии внутреннего контроля в частности.

Ошибка и страх. Страх и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка. Переживание вины за прошлые ошибки должно предупредить ошибки в настоящем. Особенно большое значение имеет ущерб, нанесенный близкому, значимому человеку. По- видимому, и сама значимость другого определяется его объективным влиянием на формирование субъекта. Связь прошлого и настоящего замыкается в бессознательном. В бессознательном локализованы обстоятельства ошибки и воспоминания о ней самой. Еще Фрейд показал, что психоанализ может оказаться полезным и эффективным средством для изучения человеческих ошибок. Ошибка предполагает выбор и ответственность. Субъект, выполняющий профессиональную деятельность в сложной системе, должен предвидеть последствия и необходимость нести ответственность. Поскольку ошибка относится к области морали, для построения теории необходимо использовать аппарат психоанализа.

Приступая к изучению ошибки важно ответить на принципиальный вопрос: явилась ли ошибка в сложной и ответственной деятельности случайностью или она есть закономерный результат всего предыдущего? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок.

Расследование происшествий: вина и ответственность

Установление причин ошибки проводится путем выдвижения гипотез и исключения версий. При этом предпринимается оценка точности результата и процедуры. Анализ процедуры проводится путем движения вспять по цепи выполненных операций до того пункта, в котором произошло отклонение. Затем пытаются ответить на вопрос: почему произошло отклонение? Когда удается установить причину, необходимо решить, следует ли прекратить рассмотрение там, где будет обнаружено отклонение? В ходе анализа ошибки необходимо учитывать исходные условия, материал и особенности постановки цели. Немаловажна оценка дальних последствий ошибочного действия.

Расследование и анализ ошибочных действий операторов ведется с помощью большого комплекса методов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое исследование требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества.

Н.А. Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации — полирефлексивное интервью. Его сочетание с экспериментальной моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.

А.М. Емельянов и М.А. Котик предложили при реконструкции происшествия строить фреймы, содержащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи.

Анализ критических инцидентов позволяет лучше понять, какие места в трудовом процессе наиболее трудны для специалиста. В них наиболее вероятны ошибки. Для выявления узких мест используют наблюдение, интервью и моделирование.

Последствия ошибки различны. В труде операторов велика вероятность морального и материального ущерба. Возможны аварии, травмы, несчастные случаи, катастрофы.

Ошибка, допущенная оператором в условиях производства, обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания. Опытный специалист всегда это знает. Проиллюстрируем наши рассуждения случаем из практики. Рассказ штурмана (стаж 20 лет, налет 13400 часов):

"В начале августа 1975 года наш экипаж вылетал из аэропорта Новосибирска в Домодедово. Самолет — Ту-114, экипаж — 5 человек, пассажиров - около 200 человек, преимущественно японцы. Подготовка к полету особенностей не имела, кроме того, что по пути на стоянку задержались у Ил-18, который вылетал по плану позднее нас. На Ил-18 в Москву (или в Сочи) вылетали космонавты советско-американской экспедиции “Аполонн-Союз”. Посмотрели на них и пошли дальше. Подготовка к вылету, запуск двигателей особенностей не имела. После выруливания на полосу запросили взлет и начали разбег. Моя работа при запуске состоит в информации экипажу о нарастании скорости. До скорости 245 км/час все шло по плану, правда, самолет немного отклонялся влево от оси ВПП, но ветер дул в левый борт, и я не обратил на это внимания. На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили правую тележку, и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП. В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это).

О прекращении взлета было доложено диспетчеру и быстро (минут через 5-10) к самолету подъехали пожарки (затушили тележку), автобусы, трапы (правда не той длины — до двери самолета не доставали 1-1,5м), Когда подошел нужный трап, высадили пассажиров, слили топливо и нас отбуксировали на стоянку. В процессе буксировки еще раз проверили, все ли выключено было перед взлетом. В кабине все находилось в нормальном состоянии, только у пилотов педали управления рулем направления (и тормозами они же) вправо не отклонялись. Способствующей причиной было то, что этот отказ произошел где-то после проверки рулей после запуска двигателей и выруливания на полосу, и все развороты были только в левую сторону и проверить работу поворота переднего колеса вправо не было возможности. После остановки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ — с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты. Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии).

Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу. Все претензии к нам постепенно отпали, так как магнитофонные записи и анализ подтвердили правильность наших действий. Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний. В тот же день улетели в Москву. Месяца через три узнали, что из ГосНИИ пришел ответ о том, что в системе все нормально — дефектов не обнаружено. В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовали верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы. В момент прекращения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5 м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта, и метрах в 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1 м. Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть, и хуже, при таком весе и скорости была неминуема. В этом составе экипажа я летал еще месяца 2 и до сих пор сохраняю хорошие отношения, хотя половины уже нет на летной работе. (Записал 22. О4. 85 года, в кабинете психолога санчасти).

Разделим рассказ на две части и приведем их, сохраняя слова летчика. В одной показаны особенности ситуации: 1."На скорости 235 км/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 км/час). Пилоты затормозили правую тележку и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП". 2."В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась, и столб огня и дыма был больше длины самолета (о чем и доложил бортрадист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это)”. 3. “В момент прекращения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5 м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта, и метрах в 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1 м ”. 4. "Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть, и хуже, при таких весе и скорости была неминуема". 5. ”В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовали верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы”. Видно, что ситуация была опасной. Автор ясно показывает это, также как и состояние экипажа в ситуации и после нее, когда рассматривали следы на полосе.

Последствия ситуации видны из следующих пунктов: 1.”Была назначена комиссия по расследованию этого случая, и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии)”. 2.”После остановки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ — с другого самолета, прилетевшего из Москвы, и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда, он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты”. 3.”Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу”. 4. ”Кто-то что-то тронул, и педали начали ходить в обе стороны (кто - так потом и не выяснили). 5.” Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км/час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний”.

Попытка возложить вину на операторов, изучение агрегата, моделирование - повторный пробный взлет, и, что немаловажно, причины происшествия так и остались неясными. Такие случаи в операторской деятельности нередки. Психологическую сторону раскроем, вглядываясь в переживания субъекта.

Субъект. Разбор совершенной ошибки

Понятие “субъект” встает перед нами сразу же, как только мы сталкиваемся с ошибкой на практике. Расследуя причины ошибки, мы имеем дело с человеком, совершившим действие. Реконструируя ситуацию исполнения действия, мы имеет дело уже не с действием, а с человеком. Он не совершает действия, а участвует вместе с нами в реконструкции совершенного в прошлом. Реконструкция идет через него. От него мы получаем сведения о действии, но он же и скрывает, вольно или невольно, то, что происходило тогда, когда он совершал действие. Здесь субъект отделен от действия. Прежде был слит с действием, во многом был заменен им, “заслонен” действием как объективным процессом. Теперь же есть только человек и прошлое, уже совершенное действие. Отделив таким образом действие от его исполнителя, мы начинаем лучше понимать, что такое субъект. Творя действие, субъект чувствует действие изнутри, чувствует движения, сопротивление предметов, напряжение мышц. Субъект запоминает эти чувствования, ощущения и сохраняет их в себе, в памяти, в структурах опыта, используя в дальнейших действиях. Субъекту даны различия между намеченными шагами действия и достигнутым. Он не успел никому об этом рассказать, но память о них осталась. Эти его чувствования, они неповторимы, не воспроизводимы, но они его. В момент разбора совершенного действия эти особенности субъекта выступают особенно ярко. Субъект прежде исполнял действие, а теперь его заставляют вспоминать действие, думать о совершенном действии, когда уже ничего не исправишь. Думать с сожалением, понимая, что нужно было сделать иначе. Субъект отделен от действия. Действие в прошлом. Сейчас идет разбор совершенного действия. Люди, в том числе и те, кто не присутствовал при исполнении самого действия, стараются пройти по цепи звеньев вспять и найти то звено, в котором произошел сбой. Они исходят из некого представления о действии как о конструкции, которую можно расчленять. Таково мышление людей, таков их язык. Они говорят о вещах как о конструкциях, которые можно расчленять на части. Люди верят в это, будто и в реальности можно расчленить действие на части, а потом из частей вновь построить целое. В прошлом, исполняя действие, субъект был устремлен на результат, чувствовал тонкие оттенки ощущений, которые плавно переливались одно в другое, были слиты с контекстом ситуации и смыслом действия. Действие было дано субъекту как непрерывный процесс, как целое. Теперь люди говорят об этом, членя на части то, что было прежде живым целым. Субъекта не устраивает то, как проходит расчленение, каким способом членят на части целое, где проходят границы между частями, не устраивают сами части, не устраивает сам принцип членения. Но его об этом не спрашивают. Люди, которые ведут расследование, пытаются построить собственную модель происходившего, дать свою версию. Субъект должен отвечать на вопросы. Никого не интересует, устраивает его или нет, та версия, которую выдвигает администрация и комиссия. Субъект под подозрением. Он уже ущемлен в правах или полностью их лишен. Субъект в смятении. Он стремился сделать все как надо, выйти из ситуации успешно, благополучно завершить ее, а его подозревают. Мысль не может двигаться, развертываться плавно и спокойно. Она то замирает, пропадает, то несется галопом. Подводит память. Оказывается, она слаба. Субъект обнаруживает, что невозможно вспомнить в деталях все, что происходило. Все очевидцы говорят разное. Версии, предлагаемые очевидцами, настолько различны, что можно было бы подумать, что они говорят о совершенно разных событиях. Субъект теряет уверенность в себе. Теперь он уже совсем не тот, что прежде, когда, уверенный и сильный, совершал действие.

Нельзя исключить влияние страха на память. Известно, что память работает хорошо, когда тело в свежем состоянии. Проблемы решены, удалось хорошо отдохнуть — память без затруднений предоставляет имена, цифры, воспоминания текут сами собой. Под страхом наказания, когда точно неизвестны обстоятельства, субъекту трудно вспомнить ясно и отчетливо все, что он делал и что происходило вокруг. Влияние страха иррационально. Что-то помнится отчетливо и навязчиво, не уходит из памяти, не выходит из ума, а что-то совершенно не удается вспомнить.

Субъект сопротивляется подозрению, не принимает вины. Чувства вины у него нет. Но он уже наказан, отстранен от дел, его не допускают. Предстоит суд. Наказание может быть строгим. Вина не доказана. Но пока не удается доказать невиновность. Состояние напряженное. Вина навязывается общественным мнением. Иногда и сам субъект не может полностью доказать себе свою невиновность. Для описания его состояния пригодны термины, которыми обозначают типы защит: вытеснение, проекция, рационализация. Кажется уместным сочетание “комплекс вины”. Иногда субъекту кажется, что он виноват во всем.

Конечные мероприятия будут зависеть от того, каким будет результат: если ошибка - случайность, то в ней никто не виноват, и из нее ничего не следует, никаких мер, ни в какой области. Если ошибка - результат чьей-то оплошности, следует наказать виновного и принять меры, которые предупредят появление таких ошибок в будущем.

В зависимости от того, что привело к ошибке - нечаянная оплошность или намеренное нарушение - наказание будет более или менее суровым. Хотя и сама нечаянная оплошность должна получить определение. Можно ли считать ее явлением того же порядка, что и случайность и тогда она не наказуема, либо нечаянная оплошность все-таки предполагает какие-то знания субъекта и соответственно его вменяемость.

Теоретические разработки Расмуссена, формируют новый подход к расследованию происшествий, анализу ошибок операторов. Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке. Здесь виноваты прежде всего те методисты, которые довели его исполнение до автоматизма. В сложной и ответственной деятельности оператору следует остановиться, подумать, а потом выполнить заученные операции или отказаться от них. Оператора нельзя винить за ошибку также в тех случаях, когда он сам, впервые, накопив знания и опыт, создал методы управления системой в определенной ситуации.

За ошибки можно наказывать только в тех случаях, если выполнение задач не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания. Наказуемость, вменяемость зависит от того, насколько человек владеет этими функциями и соответствующими операциями. Ясно, что степень владения зависит от сознания, когда субъекту известны диапазон и границы, и выражается в тех сдвигах, которые ему подвластны. Напротив, психические процессы и функции психологи часто определяют помимо субъекта и его сознания. Наказуемы ли такие ошибки? Ответ на этот вопрос требует особого исследования.

Анализ летного происшествия

В нашей практике мы столкнулись со случаем, когда на оператора была возложена вина за тяжелое летное происшествие, которое связано с гибелью людей. Согласно утверждению одного из чиновников, причиной происшествия было промедление оператора в ситуации, которая требовала немедленного действия. Однако, анализ, который провели психологи, показал, что такое решение могло быть неверным. Приведем данные анализа происшествия.

Условия: тяжелый транспортный самолет-лидер и большая группа ведомых самолетов,

сложные метеоусловия: облачность 10 баллов, ливень, туман, земля практически не просматривается,

не работает наземное оборудование, необходимое для управления полетами в сложных метеоусловиях за исключением дальнего радиопривода и радиосвязи,

на борту отсутствует необходимая для навигации официальная информация,

на ведомых самолетах отсутствует необходимое навигационное оборудование

и другие (см. данные радиообмена и другие сведения о происшествии)

Факт: команда о срочном наборе высоты была подана только через 30 секунд после включения системы сигнализации опасного сближения с землей (ССОС).

Цель: установить причины задержки подачи команды командиром корабля-лидера о срочном наборе высоты борту и ведомой группе.