Уровень интеллектуального развития

Michael Rutter

HELPING

Troubled children

ПОМОЩЬ

Трудным детям

Перевод с английского О. В. Баженовой, Г. Г. Гаузе

Общая редакция

кандидата психологических наук А. С. Спиваковской

Предисловие кандидата психологических наук

О. В. Баженовой

и кандидата психологических наук А. Я. Варга

МОСКВА

ПРОГРЕСС

ББК 88.8 Р 25

Вступительная статья

Редактор Н. В. Щукин

Раттер М.

Р25 Помощь трудным детям: Пер. с англ. / Общ. ред. А. С. Спиваковской; Предисл. О. В. Баженовой и А. Я. Варга — М.: Прогресс, 1987. — 424 с: ил.

В книге обобщен уникальный опыт междисциплинарной лаборатории по изучению аномалий психического развития детей, где работают психологи, врачи, педагоги и которой в течение ряда лет руководил М. Раттер. Книга знакомит чи­тателей с феноменологией эмоциональных расстройств и нарушений поведения детей, а также с практикой их выявления, психологического анализа и терапии. Книга полезна не только специалистам, работающим с детьми, но и родителям, имеющим трудности в воспитании ребенка.

0304000000-670

Р--------------- — 30-87

006(01)87

Редакция литературы по психологии и педагогике

В последнее время в нашей стране большое развитие получила практическая психология. Возникают много­численные психологические службы — семейные, пси­холого-педагогические, медико-психологические, проф-ориентационные. Практические психологи сотруднича­ют с учителями, психиатрами, невропатологами, нарко­логами. Они работают и на производстве, и в клиниках, и в домах для престарелых.

Одной из важнейших задач современной практиче­ской психологии является психологическая коррекция отклонений детского поведения и вневрачебная помощь трудным детям, которые доставляют окружающим немало хлопот. Возможности психологической коррек­ции и отличия от более традиционной психотерапии в ее различных вариантах, которыми владеют только получившие специальное медицинское образование вра­чи, составляют предмет дискуссии на страницах жур­налов'. Бесспорным остается факт, что в настоящее вре­мя мы переживаем бурное рождение новой, во многом до конца не изученной формы оказания социальной психологической помощи людям, в частности детям.

Трудно представить себе то количество внешних и внутренних факторов, которые воздействуют на подра­стающего ребенка и каждый раз изменяют мир его переживаний. Далеко не все дети владеют своими мыслями, чувствами и поступками. А ребенку с небла­гоприятными особенностями психического развития справляться с ними наиболее трудно.

Столкновение мира ребенка с миром других детей, взрослых и самых разнообразных предметов далеко не всегда проходит для него безболезненно. Часто при отом у него происходит ломка многих представлений и установок, изменение желаний и привычек, появляет-

© МЧсЬае1 Кийег, 1975

© Перевод на русский «Прогресс», 1987

с сокращениями и предисловие

' Поляков Ю. Ф., СпиваковскаяА. С. Психологическая коррекция: ее роль и место в профилактике заболеваний. — В сб.: Современные формы и методы организации психогигиенической и психопрофилактической работы. Республиканский сборник научных трудов. Л., 1985, с. 119 — 126.

ся неуверенность в себе и уменьшается доверие к другим. На смену одним чувствам и привязанностям приходят другие, которые могут носить и патологический харак­тер. Как помочь такому ребенку? Как уменьшить его страдания? Что посоветовать его родителям? Как вести себя с ним учителям?

Непросто найти ответы на эти и многие другие аналогичные вопросы. Анализ каждого отдельного слу­чая требует индивидуального подхода: внимательного и компетентного отношения специалистов. В этом смо­жет убедиться каждый, кто прочтет книгу М. Раттера «Помощь трудным детям». Хочется сразу оговориться. В данном случае трудными названы дети, которые из-за эмоциональных расстройств или нарушений поведе­ния оказываются трудными для взрослых.

Эти расстройства причиняют самим детям не мень­ше неприятностей, чем окружающим, так как прежде всего лишают их радости детства. Кто же сможет дать необходимый совет, помочь в безвыходной, казалось

бы, ситуации?

Книга М. Раттера, крупного английского специа­листа в области детской психиатрии, посвященная проблемам трудных детей и ориентированная в первую очередь на педагогов и практических психологов, пред­ставляется в этой связи очень актуальной и современ­ной. И хотя многие моменты в этой книге могут пока­заться спорными, в целом она дает возможность позна­комиться с зарубежным опытом психологической диаг­ностики и психологической коррекции и сравнить неиз­бежные различия, вызываемые разными методологи­ческими подходами к принципам и методам диагности­ки.

Те, кто прочтет эту книгу, смогут узнать интересные факты из опыта работы руководимой М. Раттером клиники, где в тесном содружестве работают специали­сты различного профиля, объединенные общим жела­нием — принести максимальную пользу ребенку с неблагоприятными особенностями психики. Вместе с тем следует предупредить читателя, что эта книга, написанная для лиц, не имеющих специального меди­цинского образования, но в силу обстоятельств сталки­вающихся с аномалиями душевной жизни детей или с трудностями их поведения, не представляет собой учебника по детской психологии.

Содержание книги составляют размышления авто­ра над опытом собственной работы, и на ее страницах он делится с читателем соображениями, которые ему кажутся наиболее важными.

Книга условно делится на несколько разделов. Первый посвящен проблемам разрабатываемой М. Рат­тером на основе рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) системы диагностики наруше­ний психического развития ребенка. Во втором — кратко систематизированы основные факты, касающиеся вопро­сов нормального развития ребенка. Многие из них пред­ставят несомненный интерес для читателя.

В третьем разделе книги рассмотрены данные, ука­зывающие на зависимость поведения родителей от особенностей ребенка, обсуждаются индивидуальные различия между детьми, а в четвертом — наоборот, вопросы, связанные с влиянием окружающей среды на развитие ребенка.

Далее в книге подробно описываются различные симптомы нарушенного психического развития, такие, как эмоциональная холодность ребенка, его агрессив­ность, асоциальное поведение и т. д. И наконец, в послед­нем разделе автор останавливается на обсуждении во­проса эффективности различных способов психотерапии диагностируемых нарушений. Все разделы книги богато иллюстрированы примерами из клинической практики, которые позволяют читателю окунуться в живую реаль­ность психокоррекционного процесса.

Остановимся на некоторых основных проблемах книги. В первой главе автор излагает разрабатываемые им принципы диагностики болезненных состояний у детей. Прежде всего следует принять во внимание, что книга М. Раттера адресована английскому читателю и поэтому она в популярной форме знакомит с принятой в Англии процедурой диагностики психического состоя­ния детей, которая во многом не совпадает с совет­скими принципами и методами. В связи с этим у со­ветского читателя, знакомого с основами отечественной психиатрии и принятого в нашей стране нозологиче­ского подхода, ряд моментов не может не вызвать возра­жений. Так, в частности, бросается в глаза отсутствие единого основания в предлагаемой автором классифи­кации эмоциональных расстройств и нарушений по-нодения у детей, различный удельный вес призна-

ков, принимаемых во внимание при постановке диаг­ноза.

Может показаться странным, что в книге, не рас­считанной на врачей, достаточно много места уделяется психиатрической диагностике. Правда, помимо диагно­стики симптомов и синдромов, в ней большое внимание уделяется факторам социальной среды: семье ребенка, особенностям его общения со сверстниками, школьной ситуации. Как и многие западные исследователи, ав­тор явно не видит разницы между психиатрической и психологической диагностикой. В то же время в оте­чественной психологии эта разница считается весьма существенной.

Если предметом психиатрической диагностики яв­ляются психические заболевания, то психологическая диагностика ставит перед собой цель определить соб­ственно психологический статус ребенка: особенности развития его высших психических функций, склад его личности, характера, темперамента. Психологическая диагностика, в отличие от психиатрической, касается не только больного ребенка, но и здорового. В опреде­ленном смысле для психологической диагностики не существует больных и здоровых детей, а есть лишь существо психологической проблемы. Таким образом, психологическая и психиатрическая диагностики ни­как не противоречат друг другу, а полезно друг друга дополняют. Собственно смысл психологического ис­следования в раннем детстве — не постановка клиниче­ского диагноза в терминах детской психиатрии или невропатологии, а обнаружение и правильная квалифи­кация психологического дефекта развития.

Для этого прежде всего необходимо выявить меха­низм и причины существующих нарушений развития, выделить ведущий психологический дефект. Правиль­ное понимание природы дефекта в свою очередь позво­ляет правильно обосновать пути его коррекции и ком­пенсации.

Задачи патопсихологического исследования психи­ческого развития ребенка раннего возраста можно опре­делить следующим образом.

1. Оценка состояния развития в целом с учетом развития отдельных функций (главным образом по­знавательной, эмоциональной, внимания, памяти, ре­чи, восприятия и т. д.).

При этом в центре внимания исследователя находит­ся процесс выполнения экспериментальных заданий как отражение психической деятельности ребенка, и поэтому становится не столько важен достигнутый результат, сколько возможность организации деятель­ности по выполнению задания. Обычно учитывают: а) возможность самостоятельного контроля за психиче­ской деятельностью или же необходимость организации ее со стороны взрослого; б) насколько ребенок пред­ставляет себе цель собственных действий и, что самое важное, может организовать целесообразное поведе­ние, особенно для тех случаев, когда цель деятельности непосредственно в восприятии не задана; в) понимание ребенком несоответствия достигаемых результатов ожидаемым; г) выбор действий или системы действий по исправлению допускаемых ошибок, свидетельствую­щий об уровне познавательного развития.

2. Психологическая квалификация дефекта: выяв­ление центрального механизма, препятствующего нор­мальному осуществлению действий по выполнению паданий или нарушающего взаимодействие ребенка со

средой.

К числу таких механизмов может быть отнесено как общее первичное интеллектуальное снижение, встречающееся у детей-олигофренов, так и частные дефекты, возникающие на органической почве (дви­гательная расторможенность, выраженная нецеле­направленность -деятельности, застревание на отдель­ных способах выполнения заданий или действиях, инертность, плохая переключаемость, повышенная истощаемость и утомляемость, флуктуирующая рабо­тоспособность и задержка речевого развития). Частные дефекты обычно являются фоном для возникновения задержанного психического развития.

Наконец, целая группа нарушений развития может быть обусловлена социальными факторами. Эти нару­шения своим происхождением обязаны главным обра­зом неблагоприятным условиям среды, в которых проте­кало или протекает психическое развитие ребенка. В этих случаях важно диагностировать существование невротической реакции, зону невротического конфликта, а также особенности понимания ребенком этого кон­фликта и то, как он реагирует на него (то есть харак­тер психологической защиты, самооценки и эмоциональ-

ного репертуара наряду с особенностями родителей, в том числе стиля их воспитания и реагирования на конфликтное поведение ребенка).

Не исключено, что у одного и того же ребенка может наблюдаться одновременное сосуществование нескольких из описанных типов дефектов, что значи­тельно затрудняет диагностику.

3. Определение природы выявленных дефектов.
Здесь в первую очередь следует обратить внимание
на обусловленность дефекта нарушением созревания
анатомо-физиологических структур нервной системы.
Чем сильнее выражена эта обусловленность, тем хуже
коррегируется дефект. Вторичные по своей природе де­
фекты легче поддаются коррекции при правильном
понимании механизма их формирования. Надежным
признаком вторичного характера симптома является
его хорошая коррегируемость, а также обучаемость
ребенка в экспериментальной ситуации обследования.

4. Определение прогноза развития, для чего особен­
но важно определить способность ребенка к обучению
и переносу приобретенных навыков в новые ситуации.

5. Определение оптимальных путей помощи трудно­
му ребенку. К их числу может быть отнесена, напри­
мер, рекомендация перевода ребенка в специализиро­
ванные ясли или детские сады, составление программ
индивидуальной помощи в обучении с учетом картины
дефекта, психологическая коррекция эмоциональных
дефектов и т. д.

По мнению М. Раттера, для диагностики и коррек­ции аномалий психического развития детей принци­пиально важно следующее:

1) учитывать те факторы, из-за которых у ребенка
сформировался дефект психического развития, а также
те, которые способствуют сохранению этого дефекта;

2) выявлять механизмы диагностируемых эмоцио­
нальных расстройств и нарушений психического раз­
вития;

3) соотносить состояние психического развития
ребенка с возрастными особенностями развития;
рассматривать психическое развитие ребенка как ре­
зультат взаимодействия наследственно обусловленных
факторов, личностного склада ребенка и влияния
окружающей среды.

Эти бесспорные на первый взгляд положения

М. Раттера при углубленном изучении нуждаются, на наш взгляд, в некоторых критических замечаниях. Нельзя не обратить внимание читателей на не­сколько упрощенное понимание М. Раттером движу­щих сил и условий развития. Критикуя двухфактор-ную теорию, согласно которой развитие — это резуль­тат воздействия на организм двух сил — наследствен­ности и среды, М. Раттер выступает как сторонник теории взаимодействия, но опять-таки взаимодействия тех же самых сил. И хотя ему очень хочется включить в контекст этого взаимодействия и самого ребенка, по сути, ему никогда не удается этого сделать. «Генети­чески заданные свойства, — пишет он, — в большинстве случаев играют роль основного определяющего факто­ра, однако его сила будет варьировать в зависимости от силы, природы и разнообразия воздействия со сто­роны окружающей среды, и в каждый момент развития эти взаимные влияния ведут к изменениям, которые в свою очередь будут сказываться на последующих взаи­модействиях» (см. с. 145 наст, издания).

В советской психологии принят взгляд, согласно которому биологическое составляет важнейшее условие, социальное — источник, а активное взаимодействие с внешним миром — движущую силу психического развития. Смысл введения категории активности за­ключается в том, чтобы представить развитие как процесс, имеющий свою собственную логику и законо­мерности, а не.как результат того, 'что составляет его необходимые предпосылки и условия.

Правильность этой точки зрения подтверждают результаты практической работы самого М. Раттера, который очень часто при описании механизмов воз­никновения дефектов психического развития анализи­рует внутренние переживания ребенка и выделяет структуры, мотивирующие его поведение, что показа­но на ряде конкретных случаев, описанных на страни­цах книги.

Красной нитью через всю книгу проходит мысль о необходимости анализа психического развития ребенка с целью выделения механизмов формирования нару­шений. Изменение каких-то характеристик психики ребенка должно проводиться с учетом этих механиз­мов. С этим нельзя не согласиться, и вся работа оте­чественных детских патопсихологов строится в соот-

ветствии с этой мыслью, высказанной Л. С. Выгот­ским еще в 1936 г. Однако хочется обратить внимание на более тонкое понимание термина «механизм нару­шения», принятое в советской психологической науке. М. Раттер, используя термин «механизм», иногда смешивает понятия «механизм» и «условия» формиро­вания нарушения. Так, например, очень часто он назы­вает механизмом возникновения эмоциональных рас­стройств неблагоприятную атмосферу в семье. Безуслов­но, влияние семьи на психическое развитие ребенка огромно. Однако характер этого влияния относится к классу условий и вряд ли сам по себе может быть механизмом влияния.

Когда мы говорим о механизме нарушения, мало представить его корреляцию с одним из внешних об­стоятельств. Механизм должен позволить нам понять, почему у данного конкретного ребенка в данных кон­кретных обстоятельствах возникает та или иная особен­ность поведения или характера. Только ясно представ­ляя себе психологические механизмы формирования на­рушений, можно прогнозировать определенные аспек­ты психического развития и строить обоснованные коррекционные программы.

М. Раттер разрабатывает систему диагностики на­рушений психического развития детей, откровенно от­казываясь от пути построения подобной системы на основе некоторой общей теории. Только клинический опыт и его тщательная систематизация, по мнению М. Раттера, могут дать возможность для создания «работающих», полезных для специалистов диагности­ческих схем и классификации нарушений.

В результате, разрабатываемый им подход страдает многими недостатками, типичными для исследований, лишенных четких методологических основ. Работа М. Раттера, с одной стороны, представляет большой ин­терес, являясь попыткой систематизации обширных экспериментальных данных в области психотерапии и психокоррекции самых разных отклонений в психи­ческом развитии детей, но с другой стороны, автор не сумел выйти за пределы собственного опыта и разра­ботать теоретически обоснованную систему рекоменда­ций. Все это еще раз подчеркивает необходимость фун­даментальных исследований, составляющих основу любой практической деятельности.

В книге М. Раттера бесспорный интерес представляет критическое рассмотрение положительных и отрица­тельных аспектов психоаналитического влияния на западную психодиагностику. Подчеркивая несомнен­ную заслугу психоанализа в открытии влияния бес­сознательного на поведение человека, выявлении целого ряда защитных механизмов и т. д., он справедливо от­мечает частую бесплодность вычурного теоретизирова­ния и отсутствие возможности научно доказать спра­ведливость большинства психоаналитических интер­претаций.

М. Раттер критикует и чрезмерное увлечение так называемой диагностикой потенциальных возможно­стей ребенка, которая чаще всего проводится с помощью вычисления коэффициента интеллектуальности. Такая диагностика проводится с помощью тестов, которые позволяют в лучшем случае выявить актуальный, до­стигнутый ребенком уровень интеллектуального раз­вития. В этом позиция автора совпадает с позицией советских психологов. Более того, в советской психоло­гии существует понятие «зона ближайшего развития» — то есть та зона, в которой ребенок еще не может выполнить задания самостоятельно, но уже выполняет их при помощи взрослого. Признано определяющее значение характеристик работы ребенка в этой зоне для диагностики его способности к обучаемости. •

Нельзя не согласиться с безусловно правильной по­зицией автора, кот@рая заключается в том, что спе­циальная психологическая помощь необходима огром­ному количеству детей. Такая помощь может оказаться очень полезной для детей, неблагоприятные особен­ности психики которых сформировались под воздей­ствием каких-то социальных влияний, в то же время она может принести лишь частичную помощь в адапта­ции к жизни детей с более тяжелыми нервно-психиче­скими расстройствами. Очевидно, что ни в тех, ни в дру­гих случаях от нее отказываться не стоит.

В книге отмечается, что не только родители или учи­теля оказывают влияние на формирование личности ребенка, но и сам ребенок (в частности особенности его темперамента) оказывает явное влияние на формирова­ние родительского поведения. Очень часто отклонения в развитии личности ребенка возникают из-за нарушен­ных взаимодействий в семье, виновными в которых

! 2

оказываются все ее члены. В таких случаях наиболее эффективным методом коррекции отклонений является терапия всей семьи в целом (совместная семейная психотерапия). Принципы и ограничения данного ме­тода подробно рассматриваются на страницах книги. Многие родители склонны видеть только недостатки своего ребенка и не замечать ошибок в собственном по­ведении и системе воспитания, да и многие учителя в классе не всегда умеют найти правильный подход к отстающему ученику. В этом смысле книга М. Раттера содержит интересный материал, отражающий огром­ное разнообразие социальных причин, которые могут неблагоприятно сказаться на психическом развитии ребенка. Поиск этих причин, анализ характера взаимо­действия ребенка с окружающей средой, по возмож­ности максимальное устранение факторов, негативно влияющих на развитие, и предоставление ребенку с трудно поддающимся лечению дефектом возможностей для преодоления, конечно в определенных пределах, его вторичных последствий — вот основной круг за­дач, который, по мнению М. Раттера, стоит перед все­ми, кто действительно хочет оказать помощь трудным детям. Определяя таким образом задачи специалистов, М. Раттер совершенно справедливо подчеркивает, что нет никакой надобности, да и возможности, чтобы эти задачи решались только силами психиатров. Им на помощь уже сегодня приходит широкий круг профес­сионалов: социальные, детские, школьные и медицин­ские психологи и др. Автор считает перспективным, и с этим нельзя не согласиться, что при консультации этих специалистов помощь трудным детям в общении, поведении, обучении и т. д. смогут оказать родители и учителя, то есть те люди, которые большую часть вре­мени проводят с этими детьми.

Эффективные психотерапевтические и психокоррек-ционные приемы, изложенные в книге, отличаются адек­ватностью выявленным нарушениям психического раз­вития у детей. Следует отметить, что большинство этих приемов применяются и в советской практической пси­хологии. Это и совместная психологическая коррек­ция всей семьи, и консультирование родителей, и игро­вые групповые занятия с детьми, и групповые заня­тия с родителями, а также другие неспецифические психотерапевтические приемы, такие, как десенсибили-

ипция, отреагирование, вскрывающие техники и пр.

Принципиальным для советской детской практиче­ской психологии является системный подход к психоло­гическим проблемам ребенка. При этом осуществляется параллельное воздействие как на самого ребенка, так и на его социальную среду. Так, в случаях семейной психологической коррекции работа проводится одно-променно и с ребенком, и с его семьей, то есть с родителя­ми или другими воспитывающими его взрослыми.

В книге приводится много описаний конкретных слу-чиев психологической коррекции отклонения поведения детей. Обращают на себя внимание следующие момен­ты. Автор различает особенности детской психики, вы-аывающие нарушения детского поведения, и факторы ииешней среды, провоцирующие и фиксирующие эти нарушения. Самыми влиятельными среди последних М. Раттер считает стиль общения и воспитания в семье и школьную атмосферу. Нередко для получения эффек-тн достаточно направить психокоррекционное воздей­ствие на эти внешние факторы. Меняя семейную и школьную атмосферу, автору и его сотрудникам уда-нилось полностью снять отклонения в поведении и развитии ребенка.

Большое значение М. Раттер придает особенностям обыденного общения взрослых с ребенком, в частности простой фиксации внимания на тех или иных поступках ребенка.

Приведем пример патогенной и коррегирующей роли внимания к ребенку со стороны школьного учите­ля. Ребенок с задержкой психического развития попада­ет в школьный класс. Он учится плохо и поэтому посто­янно находится в травмирующей ситуации. К тому же классный учитель «записал ребенка в разряд неуспеваю­щих» и «махнул на него рукой» — вследствие чего ребенок оказался вообще обойденным вниманием учителя (как положительным, так и отрицательным). И такой ситуации он стремится к компенсации доступными ему средствами. Обычный способ — •ТО демонстративно плохое поведение. В таких случаях робенок сам не работает в классе и мешает работать другим детям. Теперь внимание учителя, пусть даже негативное, неизбежно приковано к ребенку. Таким образом ребенок нашел путь компенсации.

Это негативное внимание учителя невольно стабили-

зирует плохое поведение: ребенок привыкает ком­пенсировать чувство неуспеха асоциальными поступ­ками. В таких случаях курс психологической кор­рекции строится на двух содержательных моментах. Во-первых, для ребенка разрабатывается програм­ма обучения, учитывающая его реальные способности. Во-вторых, проводится консультационная работа с учителем, в ходе которой ему объясняют патогенную роль его поведения. Эффективным является простой прием: предлагается перестать обращать внимание на плохие поступки ребенка и хвалить его за малейшие успехи. В результате ребенок постепенно выходит из хронической ситуации неуспеха, а учитель начинает фиксировать и закреплять положительные моменты в поведении ребенка.

Аналогичные приемы можно рекомендовать и ро­дителям. Нередко ребенок ведет себя плохо в семье лишь потому, что, когда он ведет себя хорошо, родители не обращают на него внимания.

На этот и другие сходные моменты М. Раттер неод­нократно обращает внимание читателей. По его мнению, большую роль в возникновении нарушений детского по­ведения играют семейные стандарты и правила. Так, если в семье не принято с уважением относиться к авто­ритетам и общественным нормам морали, то зачастую асоциальные тенденции в поведении ребенка не пресека­ются, и тогда ребенок легко позволяет себе уголовно наказуемые поступки.

Нередко негативное влияние семьи на ребенка столь сильно, что, как указывает М. Раттер, эффективнее оказывается временная изоляция ребенка от родителей и помещение его в клинику. При этом психологическая коррекция с родителями и ребенком проводится от­дельно.

В тех случаях, когда роль внешних факторов в возникновении отклонений детского поведения невели-' ка, психокоррекционная работа в основном проводит­ся с самим ребенком. М. Раттер выделяет два основ­ных психокоррекционных подхода: бихевиоральный тренинг и интеракционное взаимодействие.

Бихевиоральный тренинг, то, есть направленное обу­чение отдельным поведенческим навыкам с инди­видуально подобранным поощрением и наказанием, применяется автором по отношению к отдельным

невротическим реакциям, таким, как энурез, или к локальным отклонениям поведения: отказ от посеще­ния школы, нежелание учиться.

По отношению к тотальным расстройствам поведе­ния М. Раттер использует приемы индивидуальной психологической коррекции. В этом процессе опреде­ляющую роль он отводит специфическому контакту психолога с ребенком. Психотерапевтическую функцию доверительного общения с близкими и уважаемыми взрослыми отмечали все детские психологи, психиатры и психотерапевты.

Доверие позволяет ребенку рассказать о всех своих переживаниях и огорчениях, поделиться своими пробле­мами и трудностями. Само по себе открытое, откровен­ное изложение того, что мучает и расстраивает ребенка, в определенной мере снимает психическое напряже­ние. Нередко психотерапевты уподобляют этот про­цесс вскрытию нарыва.

,._ч Родители часто удивляются тому, что психотерапевт ^повторяет их же собственные слова, которые раньше

оказывали на ребенка никакого влияния. у^ Любовь и почтение к взрослому человеку делают,-..' его слова и поступки для ребенка сверхзначимыми и ^императивными. Личность такого взрослого становится У-моделью поведения для ребенка. Он отождествляет себя с ним и старается делать все возможное, чтобы заслу­жить его одобрение и похвалу. Именно поэтому простые советы значимого, взрослого оказываются эффектив­ными.

Рассматривая различные формы психотерапии, М. Раттер каждый раз обращает внимание на необхо­димость учета индивидуальных особенностей ребенка, истории формирования его болезненной симптоматики, предполагаемых механизмов нарушений. Все это весь­ма важно для правильного выбора формы лечения и определения его тактики. Какие бы отдельные спо­собы лечения ни применялись, главное, считает М. Рат­тер, и с этим нельзя не согласиться, — междисципли­нарный подход, содружество в работе разных специали­стов над преодолением проблем в развитии конкретного ребенка.

Можно, конечно, не соглашаться с некоторыми

принципами изложения материала, предложенными

М. Раттером, упрекнуть автора в недостаточно глубоком

₁₀\г_Л

анализе проблем психического развития в норме и патологии, и психокоррекционного процесса, и в субъ­ективном характере систематизации выделенных расстройств. Однако, несмотря на это, можно с уве­ренностью сказать, что книга будет с интересом встречена как специалистами по проблеме психологиче­ской диагностики и коррекции, так и широким кругом читателей, в частности родителями и учителями, а так­же всеми, кто заинтересован в повышении своей педа­гогической культуры и не остается безучастным к переживаниям растущих рядом детей.

Предисловие автора

Нередко эмоциональное развитие детей бывает на­рушенным, а их поведение трудным. В этой связи в практике тех, кто работает с детьми, довольно часто встречаются случаи возникновения осложнений пси­хического развития. Большая часть этих осложнений инляется лишь отклонением от нормы, а не симптомом психического заболевания. В этой книге представлен обнор теоретических позиций и принципов, лежащих в ООКОВе понимания и коррекции подобных «обыденных» расстройств. Поскольку книга главным образом ориен­тирована на широкий круг читателей и на тех специа­листов, которые, не имея специального психиатрическо­го образования, по роду своей деятельности связаны с детьми, в ней рассматриваются осложнения психиче­ского развития, типичные для самых обыкновенных дитой, а не более тяжелые и редкие психические за­болевания, с которыми в основном сталкивается пер-ООККЛ психиатрических клиник.

Для более четкого изложения теоретических пози­
ций и принципов, а также путей оказания помощи тем
дйтям, которые нуждаются в ней, предмет обсуждения
доиольно сильно ограничен, и в книге рассматриваются
ириимущественнд те расстройства, которые отмечаются
у младших школьников и поддаются внебольничным
методам коррекции. По этой причине специально не
обсуждаются важные аспекты нарушения психического
I •........ Iти.и дошкольников, старших подростков, умствен­
но отсталых детей и детей с физическими дефектами,
Которые посещают специальные школы или находятся
и специальных учреждениях. Тем не менее описываемые
принципы и методы коррекции, несомненно, имеют пря­
мое отношение и к оказанию помощи всем этим груп­
пам детей.

Причины возникновения осложнений психического рнпнития связаны не только с самим ребенком. Во Многом они определяются влиянием семьи, школы и социального окружения. Вот почему диагностика и те­рн и ия детских психических расстройств подразумевает междисциплинарный подход. Большая часть описан-

ных в данной книге терапевтических воздействий была разработана и осуществлена психологами и социальны­ми работниками, а не психиатрами. Поэтому, за исклю­чением тех случаев, где мне хотелось подчеркнуть спе­циальный вклад какой-то одной из дисциплин, я использовал термины «консультант» или «психотера­певт», подразумевая работу всей психотерапевтической бригады в целом.

Сам факт направления ребенка на консультацию в психиатрическую клинику необязательно означает, что причина обращения связана с самим ребенком, у которого может и не быть никаких проблем. В первой главе описаны принципы диагностики психических нарушений у детей и выяснения природы обнаружен­ных расстройств. В следующих четырех главах деталь­но описывается ряд факторов, которые важно прини­мать во внимание при диагностике. К их числу отно­сятся: закономерности детского развития, индивидуаль­ные особенности ребенка, особенности семьи, а также более широкого социального окружения ребенка — шко­лы и компании друзей. Далее три главы посвящены описанию распространенных осложнений психического развития у детей, и, наконец, в последней главе обоб­щаются наиболее важные моменты, необходимые для правильного планирования терапевтического воздей­ствия. Читатели часто жалуются, что психиатрическая литература переполнена научным жаргоном, недо­казанными положениями и слишком туманными обоб­щениями. Я постарался избежать этих недостатков и по мере возможности пользовался простым языком, общеизвестными фактами и примерами из практики. Все встречающиеся в книге имена детей придуманы, также изменены описания их семейных обстоятельств, в которых сохранена лишь психологическая реальность ситуации психического развития ребенка.

Большое количество библиографических ссылок подтверждает, на мой взгляд, правильность высказывае­мых в книге положений. Мне представляется также существенным требование, чтобы практика опиралась не на субъективные мнения и предположения, а на

твердые знания.

Апрель 1974

Согласно многочисленным исследованиям, психоло­гические трудности, а также временные эмоциональ­ные расстройства и нарушения поведения довольно часто встречаются у большинства детей (166, 177). Эти явления в значительной степени составляют неотъ­емлемую часть процесса развития и сами по себе не должны вызывать особого беспокойства. Однако у неко­торых детей могут наблюдаться искажающие процесс нормального развития психические расстройства, кото­рые требуют лечения, но необязательно именно у пси­хиатра. Выявление подлежащих лечению психических расстройств является одной из первых задач, которую необходимо решить при обследовании приведенного в клинику ребенка. Конечно, уже сам факт обраще­ния к врачу означает, что кто-то встревожен состоя­нием ребенка и к этому необходимо отнестись со внима­нием. Но не надо думать, что причиной подобной тре­воги может быть только психическое заболевание. Возможно, что беспокойство родителей вызвано прояв­лениями абсолютно нормального этапа развития или может статься, что незначительные отклонения в пове­дении ребенка используются как повод для обраще­ния за помощью в связи с серьезными внутрисе­мейными проблемами.

Различные значения симптомов, то есть то, на что жалуются люди, обращаясь к врачу, подробно описа­ны в работе Каннера (60). Во-первых, эти симптомы выполняют роль «входного билета», указывая на су­ществование проблемы, которую следует изучить. Во-вторых, они могут быть сигналом того, что с ребен­ком что-то не в порядке. В-третьих, они могут рабо­тать по принципу «выпускного клапана», подобно реакциям протеста и защиты, возникающим в ответ на невыносимую ситуацию. В-четвертых, они бывают средством разрешения внутренних проблем, как, на-

' Здесь и далее в скобках указывается порядковый номер цити­руемой литературы, а при необходимости и страницы. — Прим. ред.

пример, в тех случаях, когда ребенок жалуется на боль в животе и ложится в постель, пытаясь тем самым преодолеть тревогу, связанную с ситуацией в школе. Конечно, это не самое лучшее решение возникшей проблемы, но оно важно для нас, так как мы прежде всего хотим понять, что же служит причиной возник­новения симптома. В-пятых, симптомы нарушенного поведения — большая неприятность для окружающих, раздражающая домашних так же, как драки и агрес­сивное поведение раздражают школьных учителей.

При обследовании детей, как правило, первоначаль­ные сведения о жалобах или симптомах врач получа­ет вовсе не от них, а от родителей, учителей или кого-то еще, кто обеспокоен поведением ребенка. Это озна­чает, что всегда необходимо знать историю того, каким образом ребенок попал в клинику. Надо искать отве­ты на следующие вопросы: кто был встревожен со­стоянием ребенка? Почему оно встревожило этого че­ловека? Почему оно встревожило его именно теперь, а не раньше?

Несмотря на то что большинство детей, приводи­мых в клинику, действительно имеют психические расстройства, было обнаружено, что обращение семьи к врачу часто бывает связано как с нарушением по­ведения ребенка, так и с особенностями родителей или семьи в целом. Сравнительное исследование детей, которые посещали клинику, с теми; кто клинику не посещал, но имел относительно сходные нарушения, показало, что матери детей из клинической группы более встревожены их состоянием и чаще сами стра­дают нервно-психическими расстройствами. Также было отмечено, что в клинической группе оказалось больше детей из распавшихся семей (177). Таким об­разом, диагностика нарушений психического развития ребенка должна в такой же степени учитывать со­циальный контекст и характер обращения к врачу, в какой она учитывает состояние самого ребенка.

Чтобы показать необходимость понимания причин, в силу которых дети попадают к врачу, приведем два примера из нашей практики. Так, в одном слу­чае к нам обратилась некая Смит и попросила по­смотреть ее четырехлетнюю дочь Рашель. У матери было много жалоб на ребенка, но ни одна из них не представлялась нам достаточно серьезной. Приписы-

ваемая Рашели повышенная возбудимость была всего лишь проявлением обычной жизнерадостности, ее «приступы ярости» — обыкновенной формой утвержде­ния детской индивидуальности, а «трудности, связан­ные со сном», возникали из-за того, что девочку укла­дывали спать слишком рано. В результате беседы с матерью мы легко выяснили, что она находи­лась в тяжелом депрессивном состоянии и к тому же злоупотребляла алкоголем. Она стала чувствовать рас­тущее раздражение и неприязнь к своему ребенку, и мысль о том, что ее собственные проблемы не позво­ляют ей быть хорошей матерью, очень обеспокоила ее. Обращение по поводу Рашели к врачу и явилось проявлением возникшего беспокойства.

Во втором случае мы имели дело с направлением в клинику не одного, а сразу нескольких детей. В те­чение некоторого времени мы получали запросы от директора специальной школы, который просил нас проконсультировать его учащихся. И хотя все направ­ленные к нам мальчики имели достаточно определен­ные нервно-психические расстройства, нам все-таки оставалось непонятно, почему их в таком количестве направили к нам почти одновременно. Эта неясность сохранялась до тех пор, пока не выяснилось, что в школе имели место серьезные служебные конфликты. Конечно, каждый ребенок со своей стороны нуждался в помощи, но и школа как бы косвенно, неявным образом просила помощи в решении собственных за­труднений.

Все сказанное выше показывает, что суть вопроса заключается не в том, «кто болен» или «кто виноват», а в том, чтобы правильно понять, «в чем суть пробле­мы» и «как она возникла». Однако, поскольку при обращении за помощью к врачу жалобы и волне­ния почти всегда касаются определенных особенностей детского поведения, нам удобно начать с обсуждения общих принципов его оценки.

Вопросы подобной оценки мы можем рассмотреть, обсуждая результаты обследования двух десятилетних мальчиков, полученные при широком популяционном осмотре. До этого ни одного из них не приводили к врачу-психиатру, тем не менее у обоих имелись опре­деленные психологические проблемы. И хотя оба ре­бенка по-своему страдали, мы пришли к выводу, что

только один из них имеет серьезное расстройство, требующее лечения.

В течение последнего года, после того, как Гор­дон перешел в новую школу, у него появились нервные тики в форме привычки подергивать плеча­ми и скрипеть зубами. Эта привычка проявля­лась только в период учебы. Она становилась бо­лее заметной, если он нервничал, и исчезала, когда он играл. Наконец, в течение последних месяцев пребывания в этой школе тики ребенка начали постепенно ослабевать.

Вскоре после того, как мальчику снова пришлось переменить школу, у него появился «нервный ка­шель», который, подобно тикам, становился более выраженным в минуты волнения. Эта новая при­вычка просуществовала несколько месяцев и потом исчезла. Кроме того, после перемены мест учебы он начал кусать ногти. Во всем же остальном это был достаточно благополучный ребенок, лишенный ка­ких бы то ни было страхов или тревог. У него бы­ло много друзей и хорошая атмосфера в семье. После школы обычно он любил поиграть в футбол, и за ним часто заходили другие дети* Иногда у него возникали ссоры и драки с братьями, но в целом их отношения были неплохими. Добрый и дружелюбный Гордон отличался независимым по­ведением и не любил демонстрировать свою физи­ческую силу. Он обладал хорошей способностью к умственному сосредоточению и нормально учил­ся в школе. Его отец был веселым, уравновешен­ным, хотя и несколько тревожным человеком. Осо­бенно его волновали вопросы, касающиеся работы, к которой он относился очень серьезно. Иногда это делало его раздражительным. Мать Гордона по сравнению с отцом обладала более легким характе­ром.

Таким образом, Гордон в целом был нормальным, хорошо адаптированным ребенком. Он лишь испыты­вал некоторую тревогу и напряжение, когда прихо­дилось менять школу. Серьезным отношением к учебе Гордон походил на отца, и из-за того, что он научился подавлять свои переживания, его беспокойство по по­воду школы стало проявляться в нервных тиках. По мере привыкания мальчика к новой ситуации тре-

вожность снижалась, а тики становились все менее заметными. В течение этого периода умеренных эмо­циональных трудностей психическое и социальное раз­витие ребенка оставалось нормальным и без особых осложнений. Все это дало основание полагать, что у Гордона, несмотря на имевшиеся трудности адаптации к новой обстановке в школе, не было серьезного, требующего помощи психиатра расстройства.

Тоби в отличие от Гордона всегда был трудным ребенком. С младенчества нервный, раздражитель­ный, ранимый, тревожный, он плохо спал и раздра­жал родителей бесконечными вопросами. К тому же он не испытывал к ним особенной любви и был достаточно замкнут. Все это очень мешало общению родителей с Тоби, они сердились на него гораздо чаще, чем на других своих детей. Когда Тоби было около трех лет, родители обратились к детскому врачу с жалобами на плохой сон ре­бенка, чрезмерную погруженность в себя и общие трудности воспитания. Когда врач, наблюдающий за развитием Тоби, предложил родителям обратить­ся за консультацией к психиатру, они не последо­вали его совету.

Родителей Тоби больше всего беспокоила его тревожность, которая возникла по поводу школы, разлуки с мамой и общения с незнакомыми людь­ми. Встревожившись, он начинал задавать беско­нечные вопросы как бы в поисках успокоения и поддержки. Однако такое поведение обычно лишь раздражало окружающих. Часто от страха и беспо­койства его охватывала паника, он начинал кру­шить все вокруг, становясь бесконтрольно агрессив­ным. Он боялся темноты, и ему приходилось спать со светом. По ночам он часто звал мать. При встрече с новыми людьми (только в этом случае) он начи­нал заикаться и не мог произнести правильно ни слова. У него была выраженная избирательность в еде, а пищу, которая ему не нравилась, он обычно старался переложить в тарелку к отцу.

Тоби был беспокойный, расторможенный ребе­нок, который никогда ничем не мог заняться и обыч­но слонялся из угла в угол. У него было несколько друзей, но он вечно с ними ссорился, ревновал к другим, был довольно драчлив и часто жало-

вался на одиночество. Он редко улыбался, имел несчастный вид и пребывал в мрачном настрое­нии. Кроме всего этого, у него был еще навязчи­вый страх микробов, страх настолько сильный, что в течение последних двух лет он мыл руки не меньше тридцати раз в день. Он мыл руки перед тем, как поставить чайник, перед тем, как до­тронуться до тарелки, и перед тем, как пожать другому руку. Он избегал ходить туда, где собира­лись люди. Он кричал и визжал, если ему каза­лось, что на него хотят оказать давление и заста­вить пойти в такое место. Постоянные стычки с отцом особенно участились в последние пять лет, с тех пор как у отца обнаружилось серьезное нервное заболевание, вызывающее эпизодические головокружения.

Отец Тоби испытывал чувство одиночества. Он часто сидел, уставившись в одну точку. К тому же у него нередко бывали сильные вспышки гнева, имелись многочисленные страхи. Относительно недавно он перенес достаточно серьезный приступ депрессии, сопровождавшийся бессонницей и не­оправданным чувством ревности. Отношения с же­ной постепенно ухудшались, и ссоры стали обык­новенным явлением.

Мать Тоби два года назад обращалась к пси­хиатру с жалобамц на депрессию и общее состоя­ние подавленности. У нее был выражен страх тем­ноты и пауков.

Не было никаких сомнений, что у Тоби имелось достаточно серьезное психическое расстройство. Его со­стояние отличалось от состояния Гордона постоян­ством симптомов, они были более разнообразными, сильно выраженными. Общий ход психического разви­тия оказался нарушенным. Болезнь нарушила социаль­ную жизнь ребенка и в многочисленных проявлениях отразилась на его обыденном поведении.

Жалобы на трудности воспитания Тоби говорили О том, что родителям было значительно труднее лю­бить его, нежели остальных своих детей. Когда они раздражались, виноватым всегда считался Тоби. Ко­нечно, поскольку оба родителя страдали определен­ными расстройствами психики, вероятно, что и Тоби мог унаследовать повышенную чувствительность к воз-

действию психологических факторов. В то же время обращает на себя внимание, что развитие его навяз­чивой симптоматики появилось вслед за возникнове­нием невротических расстройств у матери и совпало с моментом осложнения обстановки в семье и измене­нием в худшую сторону характера отца.

Насколько бы важной ни представлялась роль ге­нетических факторов, нарушение отношений в семье сыграло важную роль в возникновении психологиче­ских проблем ребенка. Изучение того, как это могло произойти, стало бы одной из задач диагностики в том случае, если бы Тоби получал клиническую по­мощь.

И хотя он подобной помощи не получал, лишь не­многие стали бы сомневаться в необходимости опре­деленного лечения. Поскольку не всегда все столь очевидно, как в приведенном случае с Тоби, рассмот­рим основные факторы, которые следует принимать во внимание при проведении диагностики психических нарушений у детей.

Ребенок развивается постоянно

Прежде всего следует отметить, что ребенок нахо­дится в процессе постоянного роста и развития, поэто­му любая оценка должна учитывать логику этого процесса. Это означает, что клиницисты должны хоро­шо знать и понимать закономерности психического развития ребенка в норме и патологии. В зависимости от возраста дети ведут себя по-разному, поэтому не­обходимо уметь правильно предвидеть характерное для каждого возраста поведение.

Наряду со знанием возрастных особенностей поведе­ния требуется некоторое знание границ индивидуаль­ных различий, так как дети обычно не похожи друг на друга. Также следует понимать, что многие стадии психического развития обычно связаны с переживани­ем различных стрессов и эмоциональных волнений. И дело сводится не только к тому, чтобы опреде­лить, в какой момент развития произошло то или иное событие, не менее важно выяснить, как оно произошло и какие процессы оказались затронутыми.

Наконец, в любой психиатрической оценке должен

решаться вопрос о том, в какой степени отмечаемая симптоматика влияет на общий ход процесса разви­тия ребенка. Это предполагает наличие знаний о самом процессе. Обзор результатов некоторых исследований и обсуждение ряда вопросов, касающихся психическо­го развития ребенка, будет проведен во второй главе.

Имеющиеся у детей психические расстройства необ­ходимо анализировать с точки зрения общей истории заболевания. Это обусловлено тем, что дети постоянно развиваются и изменяются. Поэтому не следует огра­ничиваться лишь констатацией проблем ребенка в мо­мент обращения к врачу, необходимо выяснить также, каким был ребенок до того, как появились его труд­ности и как ухудшалось или улучшалось его состоя­ние.

В истории развития болезненных состоянии следует также выделять как факторы, которые являются их первопричиной, так и факторы, которые способствуют сохранению расстройства. Между ними могут сущест­вовать значительные различия, поэтому, учитывая при­роду имеющейся у ребенка проблемы, всегда необхо­димо особенно внимательно анализировать непосредст­венно действующие влияния.

Частота психических заболеваний у детей

Прежде чем обратиться к вопросу диагностики нарушений психического развития, необходимо пред­ставить себе размеры и суть проблемы. Для этого рас­смотрим результаты эпидемиологических исследований, касающихся распределения психических заболеваний среди населения. Согласно этим исследованиям, психи­ческими расстройствами, достаточно серьезно ослож­няющими повседневную жизнь, страдает приблизи­тельно от пяти до пятнадцати процентов детей (158, 162, 166).

Из этого легко заключить, что нарушения психи­ческого развития встречаются достаточно часто. Одна­ко только малая часть детей с подобными нарушения­ми попадает на прием к психиатру. Цифры, приведен­ные выше, со всей очевидностью показывают, что со­вершенно не реально ожидать, что во всех случаях нарушений психического развития помощь может ока-

зываться только психиатром. Сама широта проблемы означает, что в коррекции некоторых типов психических расстройств также должны принимать участие пе­диатры и работающие вне клиник и не имеющие медицинского образования специалисты, такие, как педагоги, психологи, работники социальной службы.

Еще один поднимаемый в эпидемиологических ис­следованиях вопрос состоит в том, что значительная часть расстройств детского поведения не имеет качест­венного отличия от нормы и поэтому не является за­болеванием. В этом смысле лишь некоторые состоя­ния типа раннего детского аутизма можно было бы назвать болезнями, однако по отношению к подав­ляющему большинству расстройств применение по­добной терминологии было бы неверным. Большинство психопатологических состояний отличается от нормы количественно — степенью тяжести и числом одно­временно существующих отклонений, это при том, что минимальные проявления похожей симптоматики мо­гут быть обнаружены у многих детей, развитие ко­торых в принципе соответствует норме.

По этой причине чрезвычайно распространенные «изолированные симптомы» не имеют достаточного клинического значения. Диагностика опирается на сис­тему эталонов множественной симптоматологии, ко­торая хронически сохраняется в поведении ребенка и затрудняет его социальное развитие. Отдельные нару­шения поведения, специфичные только для определен­ных заболеваний, встречаются чрезвычайно редко и поэтому сами по себе не могут служить основой для диагностики.

Еще одно важное обстоятельство, обнаруженное в обсуждаемых исследованиях, заключается в том, что достаточно часто расстройство является частично или полностью специфичным по отношению только к опре­деленной ситуации (114, 166). Например, ночное недержание мг^'и может отмечаться только в домаш­ней обстановке, а вдалеке от родителей — никогда; или демонстрируемая в школе агрессивность может никогда не проявляться в семье. Эти факты позво­ляют нам сделать практический вывод, касающийся необходимости получения сведений о поведении ребен­ка как в той, так и в другой обстановке, а также вы­сказать ряд соображений по поводу природы нарушений

психического развития в детском возрасте.

Ситуационная специфичность симптомов предпола­гает, что психическое расстройство следует анализи­ровать в терминах взаимодействия. Другими словами, проблема происхождения симптома заключается не только в самом ребенке, но главным образом во взаимодействии ребенка с окружающей его средой. Этот важный вывод оказывает влияние как на диаг­ностические заключения, так и на тактику лечения, однако неверно было бы думать, что факторы, свя­занные с самим ребенком, играют незначительную роль. Это далеко не так, и подробнее мы остановим­ся на обсуждении этого вопроса в 3-й главе.

Выявление психического расстройства

Такая постановка вопроса означает, что определе­ние тяжести расстройства является важнейшей частью диагностики нарушений психического развития. В дан­ном случае имеются в виду две стороны понятия тя­жести: нарушения как меры отклонения от нормы и нарушения как степени затруднения развития. В пер­вом случае вопрос состоит в том, насколько с точки зрения статистики, учитывающей частоту и формы про­явления симптомов, поведение ребенка является ненор­мальным. Во втором случае решается вопрос о том, насколько существующее отклонение в поведении ребенка повреждает его социальные функции или за­трудняет социальное развитие в целом. Рассмотрим каждый из этих вопросов.

Какое поведение ребенка является отклонением от нормы?

Для оценки возможного отклонения в любом пове­дении используется несколько различных критериев. К их числу относятся:

Нормативы, соответствующие возрастным особенностям и половой принадлежности ребенка

Ряд особенностей поведения является нормальным только для детей определенного возраста. Например, мокрые пеленки младенцев особенно не тревожат роди-

телей, и многие дети продолжают мочиться в постели до четырехлетнего или пятилетнего возраста. Вместе с тем с детьми десятилетнего возраста подобное случается чрезвычайно редко, и поэтому для этого возраста подобные случаи рассматриваются как откло­нение от нормы. Точно так же тревога при разлуке с близкими очень типична для начинающих ходить малышей (это настолько типично, что безразличная ре­акция ребенка этого возраста на разлуку с родителя­ми — возможная причина для беспокойства). Однако у подростка болезненное переживание разлуки с близ­кими будет явлением весьма редким и поэтому не­нормальным.

Что же касается вопросов, связанных с половыми различиями, то следует отметить, что даже в позднем детстве поведение мальчиков и девочек во многом совпадает. У большинства мальчиков оно окрашено некоторыми так называемыми «женскими чертами», а у большинства девочек — некоторыми «мужски­ми». Это вполне нормально. Однако достаточно редко у мальчика встречается весь набор женских особен­ностей поведения, и поэтому с точки зрения статистики такой случай явился бы ненормальным. Вопрос серьез­ности подобного отклонения может быть решен только с учетом других критериев ненормальности, а также наличия повреждения социального развития.

Длительность сохранения расстройства

Как уже отмечалось, при исследовании детей лю­бого возраста у многих часто обнаруживается нали­чие страхов, припадков или других неприятных рас­стройств. Однако случаи длительного сохранения этих состояний редки. Так, например, почти каждый ребенок прошел через фазу нежелания ходить в школу. Это мог­ло быть единственным днем в жизни ребенка или длиться несколько недель. Сохраняющееся же многие месяцы и даже годы нежелание ходить в школу естественно вызывает тревогу.

Жизненные обстоятельства

Временные колебания в поведении и эмоциональ­ном состоянии детей — явление обычное и нормаль-

ное. Психологическая «энергетика» имеет свои пики и свои падения, в силу чего в одно время дети могут быть очень уязвимы, а в другое — обладать достаточ­ной сопротивляемостью и хорошими адаптационными способностями. Развитие никогда не происходит глад­ко, а явления временного регресса встречаются доволь­но часто.

Колебания, о которых идет речь, в одних усло­виях происходят чаще, чем в других, поэтому очень важно принимать во внимание обстоятельства жизни ребенка. Многие дети, например, реагируют на появле­ние младшего брата или сестры регрессом в поведении. Они могут в это время начать сосать палец, про­сить бутылочку, больше капризничать и требовать внимания взрослых. Другое событие, которое обычно вызывает переживание стресса и приводит к увели­чению чувства тревожности и зависимости, — пере­мена школы или класса. Родителям следует знать, что у многих детей стресс усиливает эмоциональные и поведенческие трудности.

Социокультурное окружение

Дифференциация нормального и анормального по­ведения не может быть абсолютной. То, как ведет себя ребенок, должно оцениваться с точки зрения норм его непосредственной социокультурной среды. Поэтому очень важно с пониманием относиться к тем многим культурным различиям, которые существу­ют в обществе.

Степень нарушения

Жалобы на отдельные симптомы встречаются го­раздо чаще, чем существование целого ряда симпто­мов одновременно. На самом же деле лишь в край­них случаях внимания заслуживают симптомы, изо­лированно наблюдающиеся в поведении ребенка. Более пристально следует изучать детей с множественными эмоциональными или поведенческими расстройства­ми, особенно если они одновременно касаются разных сторон психической жизни.

Тип симптома

Значение симптома в некоторых пределах опреде­ляется также и его собственной природой. Исследо­вания показали, что одни симптомы преимуществен­но бывают обусловлены неверным воспитанием ребенка, другие — психическим расстройством. Так, кусание ногтей — привычка, которая так же часто встреча­ется у нормальных детей, как и у психически боль­ных детей, — не является признаком психического заболевания. Из этого, однако, не следует, что для диагностики данный симптом не имеет никакого зна­чения. Напротив, дети особенно часто кусают ногти в моменты внутренних напряжений. Однако напряже­ние не является синонимом расстройства психики, потому что время от времени его может испытывать каждый, а вот, например, нарушение отношений со сверстниками значительно чаще бывает связано именно с психическим расстройством и поэтому требует более пристального внимания.

Тяжесть и частота симптомов

Умеренные, изредка возникающие трудности пове­дения для детей более обычны, нежели серьезные, часто повторяющиеся расстройства. Соответственно, когда говорят, что у ребенка бывают ночные кошма­ры, вспышки ярости, тики или какие-то другие небла­гоприятные симптомы, очень важно прежде всего выяснить частоту их проявления и ясно представить себе реальную картину нарушения. В чем же состоит припадок: в двухминутном крике или в получасовом плаче с катанием по полу? Почему родители считают, что у ребенка бывают ночные кошмары: потому ли, что он по утрам вспоминает увиденный неприятный сон, или потому, что он просыпается среди ночи весь в поту и слезах? В этих случаях также важно, повто­ряется ли это с ребенком каждую ночь или происходит не чаще одного раза в месяц.

Изменение поведения

Появление изменений в поведении является еще од­ним важным аспектом диагностики. Другими словами, анализируя детское поведение, следует сравнивать его

проявления не только с теми чертами, которые харак­терны для детей вообще, но и с теми, которые являются обычными для данного ребенка. Конечно, в течение жизни разнообразные формы поведения могут быть очень сложными, но, если в поведении ребенка воз­никают изменения, которые трудно объяснить законами нормального созревания и развития, к этим измене­ниям следует всегда относиться внимательно.

Ситуационная специфичность симптома

Существует распространенное мнение, согласно ко­торому симптом, проявление которого не зависит от какой бы то ни было ситуации, отражает более серьез­ное расстройство, чем симптом, возникающий только в определенной обстановке. Между тем степень ситуа,-ционной специфичности симптома является не самым лучшим критерием аномального поведения. Тем не ме­нее важно обращать внимание на наличие этого признака. Его существование и изменение проливает определенный свет на динамику развития у ребенка проблем взаимодействия с другими людьми.

Таким образом, решая вопрос об отклонении пове­дения от нормы, следует принимать во внимание ком­бинацию из всех вышеназванных критериев. Но даже в этом случае определение «ненормальности» только на основе статистических данных, то есть данных о частоте симптома, представляется недостаточным. Необходимо также учитывать, насколько отклонение от нормы повреждает развитие.

Повреждение развития

Для решения вопроса об отклонении поведения от нормы в качестве критерия оценки обычно исполь­зуют критерий частоты. Конечно, частота отчасти определяет значение наблюдаемых отклонений, но не менее важно учитывать вред, который эти отклонения приносят ребенку и насколько они для него значимы.

Повреждение развития — это самостоятельный критерий, который является фундаментальным и

наиболее важным при окончательном анализе. Хотя, в общем, редко встречающееся, необычное поведение с большей вероятностью указывает на наличие пси­хического расстройства, чем поведение обычное, со­вершенно очевидно, что широкое распространение признака не всегда является эталоном нормы, а его ред­кость — эталоном болезни.

Обратимся к примеру из медицинской практики. С одной стороны, кариес зубов встречается настолько часто, что носит почти повсеместный характер. Тем не менее он совершенно правильно считается болезнью, потому что приводит к разрушению и потере зубов. Статистические исследования, однако, обнаруживают, что у некоторых народов кариес был чрезвычайно редким явлением.

С другой стороны, некоторые редкие явления не при­носят никакого вреда развитию и ни при каких условиях не могут быть названы расстройствами. Так, выдающийся ум — явление редкое, однако не па­тологическое; в то время как умственная отсталость, явление столь же редкое (в действительности чуть менее редкое), является тем не менее психическим за­болеванием, так как приводит к нарушению формиро­вания психических функций и мешает развитию со­циальных способностей.

Следует отметить, что суждение о неправильном социальном развитии всегда относительно, а будучи вы­ражено в абсолютных категориях вообще, не имеет смысла. Это объясняется тем, что о нем нельзя судить, не принимая во внимание социальное окружение лич­ности. Изменение социального окружения неизбежно будет сопровождаться изменением глубины нарушения социального развития. В современном обществе неуме­ние читать грозит ребенку подобным нарушением, однако оно будет безвредным там, где грамотности вообще не существует.

Итак, хотя и необходимо иметь в виду те огра­ничения, которые накладывает относительность суж­дения о социальном нарушении развития, оценка его степени является в высшей степени полезной. Силь­ные переживания, социальные ограничения, препят­ствия на пути развития и влияние нарушения пове­дения ребенка на других людей — вот четыре основ­ных критерия подобного нарушения. Возьмем три

достаточно распространенных симптома: уход от со­циальных контактов, фобию животных и агрессивное поведение — и посмотрим, как можно использовать названные выше критерии в диагностике повреждения развития.

Сильные переживания

Круг нормальных различий между детьми очень широк. Для одних детей характерны осторожность и сдержанность, для других — жизнерадостность и любовь к приключениям. И то и другое вполне приемлемо и нормально, поэтому важно не требовать от детей никаких стереотипов поведения «здоровой личности». Соответственно, когда про ребенка говорят, что он уходит от социальных контактов и не общается с другими детьми, прежде всего нужно выяснить, не связано ли это с каким-нибудь переживанием ребенка.

Каковы особенности личности ребенка? О