Принципы и основания классификации

Как уже утверждалось выше, детские психические расстройства в большинстве случаев нельзя считать болезнями. В прошлом все эти расстройства часто объ­единяли одним общим термином типа «нарушение приспособления» или «отклонение в поведении». Чем же оправдана предложенная теперь классификация?

Не произвольно ли выбраны ее основания?

Поскольку в любом классифицировании содержится определенный смысл, оно нуждается в обосновании. Порой классификации строились на основании все­объемлющих теорий, но подобный путь сегодня нас уже не устраивает. Если мы хотим, чтобы классификация была для всех полезной, мы, во-первых, должны поло­жить в ее основание факты, а не концепции и исполь­зовать в ее построении понятия, имеющие оперативный смысл (149). Во-вторых, она должна передавать инфор­мацию, релевантную клинической ситуации и имеющую прогностическую ценность. В-третьих, она должна клас­сифицировать расстройства, а не детей.

У ребенка в возрасте пяти лет может наблюдаться одно психическое расстройство, а в двенадцать другое, точно так же как в разном возрасте он может перебо­леть корью или краснухой. Не стоит называть ребенка «плохо приспособленным» или «невротиком», ведь мы не считаем корь или сердечную недостаточность каче­ствами, присущими личности ребенка. Прежде всего такой ярлык как бы указывает на определенную не­полноценность ребенка, но ребенок — это не просто носитель расстройства, он — личность и обладатель уникальной индивидуальности.

Еще одним, не менее важным обстоятельством яв­ляется тот факт, что приклеивание ярлыка «невротич-ный» самому ребенку, а не его проблемам предпола­гает, что ребенок всегда будет оставаться невротиком. Приклеивания ярлыков следует избегать еще и потому, что ярлыки обычно привносят оттенок неизбежности последствий, а ведь многие дети с психическими рас­стройствами со временем поправляются.

Как же, принимая во внимание эти принципы, опре­делить, является ли используемый тип классификации валидным и полезным? Для ответа на этот вопрос нуж^но рассмотреть несколько критериев, и чем большему их количеству будет соответствовать тип классификации, тем надежнее будет обеспечен ее выбор (149, 166). Сле­дует добавить, что для различных целей могут потре­боваться разные классификации. Так, одна может ока­заться полезной для планирования обучения, другая — при определении формы психиатрического лечения.

Первый шаг, который следует сделать при выявле­нии различных категорий расстройств, состоит в выяв-

лении корреляции между симптомами. Всегда ли трево­га сопровождается депрессией? А воровство — прогу­лами школы? Изучению систематизации расстройств были посвящены специальные исследования (77, 86, 196). Они показали, что существует группа эмоцио­нальных расстройств, встречающихся, как правило, одновременно и отличающихся от других нарушений психики.

Внутри этой группы иногда обнаруживается раз­личие между тревожным, беспокойным и депрессивным, подавленным поведением. Далее, в этих исследованиях было показано, что самостоятельную группу составляют симптомы поведения, направленного против обществен­ных норм. В одних исследованиях различия внутри этой обширной группы не устанавливаются, в других авторы проводят различие между агрессивным пове­дением и поведением, нарушающим нормы. Наконец, некоторые выделяют «агрессивное поведение вне со­циального контекста» и «агрессивное поведение, на­правленное против социальных норм». Значение этих различий будет обсуждаться в 7-й главе.

Еще одну самостоятельную группу симптомов со­ставили гиперкинетические расстройства, однако в этом случае по сравнению с предыдущими дифференциация выражена менее четко.

Наконец, специальную группу расстройств составили симптомы энкопреза и энуреза. Таким образом, статис­тические исследования группировок симптомов частич­но обосновывают предложенную классификацию, одна­ко они также показывают, что выделенные группы мо­гут в значительной мере пересекаться друг с другом.

Для обоснования классификации недостаточно пока­зать, что реальные группировки симптомов определяют­ся диагностическими категориями. Чтобы оценить по­лезность категорий, необходимо поставить следующие вопросы: значимы ли различия между категориями? Каковы различия между категориями с точки зрения начала заболевания, этиологии, перспектив лечения, прогноза и др.? Ценность классификации определяется именно этими различиями. В таблице 1 обобщены ре­зультаты исследования различий между категориями но этим разнообразным признакам.

Рассмотрим различия по времени начала заболева­ния: синдром «нарушения развития» отмечается с

младенчества; ранний детский аутизм начинается до двух с половиной лет; гиперкинетический синдром — до пяти; шизофрения редко возникает у детей моложе 7 лет, а эмоциональные расстройства и синдром со­циальной дезадаптации могут начаться в любом воз­расте.

С точки зрения половых различий выделяются два синдрома, которые с относительно одинаковой частотой встречаются как среди мальчиков, так и среди девочек. Это шизофрения (которая чуть чаще встречается у маль­чиков) и эмоциональные расстройства (которые чуть чаще встречаются у девочек). Все остальные состояния в основном характерны для мальчиков и встречаются у них по крайней мере в три-четыре раза чаще.

Как правило, психическим расстройствам сопут­ствуют трудности обучения. Это особенно ярко проявля­ется при аутизме, гиперкинетическом синдроме и на­рушениях развития и может быть заметно в случае синдрома социальной дезадаптации. Эмоциональные расстройства в этом отношении занимают особую пози-

цию и никак особенно не связаны с неумением читать или с затруднением этого процесса.

Наличие церебральной недостаточности¹ или по­вреждение мозга обычно приводит к увеличению тя­жести дефекта при всех психических расстройствах, но нарушения органической природы чрезвычайно ред­ко отмечаются у детей с эмоциональными расстрой­ствами, синдромом социальной дезадаптации и шизо­френией. Напротив, у детей с аутизмом, гиперкинети­ческим синдромом или с нарушением развития органи­ческие расстройства встречаются значительно чаще.

Происхождение разных синдромов может по-разно­му зависеть от обстановки в семье, к которой при­надлежит ребенок. Возникновение синдрома социаль­ной дезадаптации весьма часто связано с разладами в семье (ссорами, осложнениями брачных отношений и т. д.), несколько реже в подобных семьях встречаются дети с гиперкинетическими расстройствами. Прямой связи между нарушением отношений в семье и возник­новением у ребенка других типов психических рас­стройств не наблюдается. Шизофрения связывается только с отягощением семейной наследственности по­добным заболеванием, а ранний детский аутизм — с происхождением из семей со средним образователь­ным уровнем родителей. Возможно, что стиль родитель­ского воспитания по типу чрезмерного ограничения или по типу гиперпротекции, а также. невротические рас­стройства у родителей имеют некоторое отношение к происхождению эмоциональных расстройств.

Выделенные категории психических расстройств раз­личаются между собой не только причинами своего воз­никновения, но и эффективностью лечения. Лучше всего лечению поддаются эмоциональные расстройства. Они вообще могут исчезнуть без следа. Значительно хуже дело обстоит с лечением гиперкинетического синдро­ма, аутизма и шизофрении, при которых, несмотря на частичное улучшение состояния, все-таки остается опре­деленная степень дефекта. Различным синдромам тре-

' В неврологии — нарушения работы мозга, которые носят об­щий характер и проявляются в повышении утомляемости, снижении работоспособности, двигательной расторможенности, плохой способ­ности к предельной концентрации внимания, иотощаемоети психи­ческих процессов и т. д. — Прим. ред.

буются в известной мере разные способы лечения, одна­ко эти различия еще далеко не ясны.

Было показано, что индивидуальная психотерапия полезна только для детей с эмоциональными расстрой­ствами, хотя ее иногда назначают детям с другими нарушениями. Стимулирующие психическое развитие лекарственные средства, вероятно, полезны только де­тям с гиперкинетическим синдромом, большинство тран­квилизаторов используются для лечения этих же рас­стройств. Среди психотерапевтических техник, изменяю­щих поведение (они будут описаны в главе 9), приемы десенсибилизации и отреагирования используются глав­ным образом для коррекции эмоциональных наруше­ний, в то время как для лечения других расстройств чаще используются методы оперантной терапии. Спе­циальные методы обучения особенно широко применя­ются в работе с детьми-аутистами и детьми с нару­шением развития. У разных категорий расстройств по­следствия, отдаленные от начала заболевания, различ­ны. Характер этих различий во многом совпадает с ха­рактером различий в непосредственной эффективности лечения синдромов (141). Многие дети с эмоциональны­ми расстройствами и около 50% детей с синдромом со-циопатии выздоравливают полностью. У большинства взрослых, имевших в детстве нарушения развития, пси­хические расстройства не отмечаются, хотя некоторые и сталкиваются с трудностями, связанными с обучением. Напротив, большинство детей с аутизмом, гиперкинети­ческим синдромом или шизофренией остаются до неко­торой степени дефективными.

Наконец, особенности взрослых, в некоторой форме сохранивших имевшиеся в детстве нарушения, также указывают на существование важных различий между выделенными категориями детских расстройств. Лишь у небольшого числа детей с хроническими или регулярны­ми эмоциональными нарушениями психические рас­стройства во взрослом состоянии принимают форму неврозов или депрессий.

Склонность к совершению уголовных преступлений, выраженность личностных расстройств и иногда депрес­сия характеризуют многих взрослых, признаки социаль­ной дезадаптации которых сохраняются с детства. Не­сколько другим и более тяжелым является прогноз развития детей с гиперкинетическим синдромом.

Формирование нарушений личности является для них обычным явлением, а у некоторых может даже развить­ся психотическое состояние. У аутичных детей будет со­храняться тяжелое нарушение социальных взаимо­действий, часто сопровождаемое нарушениями разви­тия речи. Для шизофрении наиболее характерно хро­ническое течение или рецидивы психозов. В группе де­тей с аномалией развития основные трудности идут от речевых нарушений к нарушениям чтения и правопи­сания. У детей с легкой степенью дефекта может произойти полная компенсация, но в случаях тяжелых расстройств наиболее вероятно, что трудности чтения и правописания сохранятся.

Таким образом, хотя многие проблемы остаются не­решенными, исследования ясно указывают на возмож­ность и необходимость построения рациональной и по­лезной классификации.

Диагностическое заключение

Диагностика и классификация расстройств являются средствами установления общности некоторых симпто­мов. Они выявляют ключевые черты расстройства, которые как бы играют роль общего знаменателя с рядом других сходных расстройств, позволяя соотносить симптом с соответствующей группой симптомов и да­вать ему определенное название. Подобная процедура обладает двойным смыслом. Она сужает проблемы, ограничивая область возможных причин, лечения и прогноза, а также создает особый язык, облегчающий общение профессионалов. Например, психиатрам по­нятно, что имеется в виду, когда говорят, что у ребенка фобии.

Однако, поскольку классификации строятся на осно­вании наиболее типичных факторов, они обеспечивают довольно грубые группировки симптомов, игнорирую­щие детскую индивидуальность. Ее выявление требует­ся на следующем этапе диагностики и входит в задачи диагностического заключения, в котором, в отличие от классифицирования, основное внимание уделяется выяснению индивидуальных особенностей конкретного ребенка.

Каковы психологические или биологические меха-

низмы, вызывающие или обостряющие нарушения именно у данного ребенка, какие факторы способ­ствуют сохранению нарушения и какое лечение будет наиболее эффективным — вот тот круг вопросов, отно­сительно которых высказываются идеи и предполо­жения в диагностическом заключении. Выдвижение и проверка гипотез, требующие творческого и точного исследования, составляют суть подобной процедуры. Конечно, гипотезы, касающиеся механизмов и способов лечения симптомов, должны проверяться по мере воз­можности, что подразумевает тщательный контроль за ходом лечения и оценку его эффективности. Очень важ­но при этом владеть средствами оценки эффективности применяемого лечения.

Мы проиллюстрируем процесс формулирования диагностического заключения, рассмотрев сначала принципы диагностики синдромов, близкие к принци­пам диагностической классификации, а затем прин­ципы индивидуальной диагностики, где наиболее выра­жен индивидуальный подход.

Диагностика синдромов

Каждая диагностическая категория состоит из синдромов, механизмы возникновения и методы лечения которых различны. Для того чтобы определить возмож­ные нарушения, в каждом отдельном случае клини­цисту приходится прибегать к детальному анализу его проявлений. Это может оказаться весьма сложным и трудным делом, и порой невозможно точно понять, какие именно механизмы задействованы. Однако очень важно продвинуться по этому пути как можно дальше.

Рассмотрим на примере двух различных симптомов процедуру их диагностики. В каждом случае мы про­следим движение диагностического процесса от симпто­ма к более широкой психиатрической категории и далее к специфическим субсиндромам. Для упрощения про­цедуры мы воспользуемся схемой разветвления симпто­мов, в которой единичный признак определяет направ­ление движения анализа. Необходимо учитывать, что на практике диагностика может не быть столь простой и аккуратной, тем более что довольно часто встре­чаются случаи, когда несколько различных психологи­ческих механизмов действуют одновременно.

Пропуск занятий в школе

Достаточно частым поводом направления ребенка к психиатру являются пропуски занятий в школе (74). Обстоятельства могут быть совершенно разные: решение родителей оставить ребенка дома для присмотра за младшим братом или сестрой, или склонность ребенка к прогулам, или отказ от посещения школы, связан­ный с эмоциональными расстройствами, — все это мо­жет быть причиной пропусков занятий в школе. Отказ от посещения школы в тех случаях, когда он бывает причиной пропуска занятий, тоже в свою очередь может быть обусловлен действием различных механиз­мов. Посмотрим, как отличают друг от друга эти слу­чаи. Схематически процедура анализа представлена на рис. 1.

Прежде всего следует выяснить, чем занимается ре­бенок, пропуская уроки. Если он не сидит дома, а нахо­дится в кино, или играет с товарищами, или где-то за­нимается чем-то еще, то наиболее вероятно, что перед нами ситуация «прогуливания школы». Если это дей­ствительно так, то весьма вероятно, что родители мо­гут быть не в курсе того, что ребенок пропускает заня-

: -

тия в школе. Возможно, что он совершает также и дру­гие проступки или социально неодобряемые действия. Если у ребенка есть еще и психическое расстройство (которого, конечно, нет у большинства прогульщиков), вероятным диагнозом может быть синдром социальной дезадаптации.

Если родителям известно, что ребенок, пропуская школу, остается дома, то это может означать, что они сами оставляют его или что сам ребенок отказывается туда ходить. В первом случае должны иметься сведения о том, что родители лишают ребенка возможности по­сещать занятия, во втором — о нежелании самого ре­бенка ходить в школу.

Если речь идет об отказе от посещения школы, то мы имеем дело с эмоциональным расстройством, кото­рое может возникнуть в результате различных при­чин: боязни школы, тревоги по поводу разлуки с роди­телями, социальной фобии, фобии транспорта или стрем­ления к уходу от социальных контактов. В каждом случае с помощью одного-двух вопросов можно опреде­лить характер действующих механизмов нарушения. Во-первых, полезно выяснить, как ведет себя ребенок дома или с друзьями. Если он выглядит вполне нор­мальным и жизнерадостным, то мы вправе предпола­гать, что в основе отказа от посещения школы лежит стремление к уходу от лишних социальных контактов. Если же он погружен в себя, выглядит несчастным и безучастным, никуда не выходит с друзьями и обла­дает низкой способностью к сосредоточению, все это сразу дает нам основания считать отказ от посещения школы частью более распространенного эмоционального расстройства типа депрессии (или в гораздо более ред­ких случаях — шизофрении).

Во-вторых, следует узнать, зависит ли нежелание идти в школу от школьного расписания. Если ребенок отказывается идти туда именно в те дни, когда там бывают уроки французского, или в те дни, когда ему приходится оставаться на продленный день, это надеж­но указывает на связь между его отказом и определен­ной ситуацией в школе.

Наконец, третий вопрос: не зависят ли пропуски занятий от домашних событий? Обостряется ли этот симптом депрессией матери или какой-то болезнью отца, вынуждающей его не работать? Не вызван ли он тем,

что мать как раз в этот момент вышла на работу? Обнаружение зависимости симптома от домашних со­бытий указывает на вероятность того, что важную роль в его происхождении играет тревога ребенка, связанная с домашней или семейной обстановкой. Наи­более распространенным механизмом подобного поведе­ния является тревожность ребенка, вызываемая раз­лукой с родителями. В этом случае необходимо вы­яснить общий тип реагирования ребенка на расставание с родными.

Предполагается, что, если речь не идет о каких-то специальных случаях, в которых ребенку приходится выбирать между чьим-то обществом и школой, должны иметь место разнообразные проявления тревожности, вызываемой разлукой. Ребенок может беспокоиться, когда мать, уходя в магазин или к подругам, оставляет его дома одного. Он может с нежеланием отправлять­ся к родственникам или не любить играть в доме друзей родителей. Вероятность того, что отказ от посещения школы обусловлен связанной с разлукой тревогой, уменьшается, если ребенок обычно легко расстается с родителями.

Менее часто причиной отказов от посещения школы бывают социальные фобии или фобии транспорта. В пер­вом случае речь идет о страхе социальных ситуаций и встреч с людьми, а во втором — о страхе поездок на автобусе, поезде и пр. В обоих случаях отказ от по­сещения школы возникает потому, что дорога в школу таит в себе возможность и встречи с людьми, и поездки на транспорте.

Подобные расстройства могут иногда быть причиной пропуска школы подростком, но они практически не встречаются у детей младшего возраста. Для дифферен­циации этих фобий от тревожности, возникающей при разлуке, следует выяснить, сохраняются ли у детей в присутствии родителей неприятные ощущения при встречах с людьми или при поездках в автобусе (при тревожности, связанной с разлукой, эти симптомы от­мечаться не будут); становится ли он тревожным из-за расставаний с родными, не предполагающих ни встреч, ни поездок.

После осуществления предварительной группировки возможных общих причин нарушения предстоит еще конкретно выяснить, как (?) и почему (?) оно произо-

шло. Как появилась тревога разлуки и почему в настоя­щее время появились отказы от школы? Для этого требуется внимательное изучение факторов, определяе­мых особенностями самого ребенка, школы и домашней

обстановки.

При изучении особенностей самого ребенка отмеча­ют, насколько свойства его темперамента определяют его реакцию на расставание с родителями, неизбежное при посещении школы? Всегда ли он был таким роб­ким, боязливым и зависимым? Имелись ли у него ранее неприятные или сильные переживания, связанные с разлукой? Может быть, опыт обыкновенных, приятных расставаний очень ограничен у данного ребенка? По­чему возникают трудности в школе: из-за неуспехов в учебе, в результате плохой физической подготовки или по причине недостатка навыков общения?

В отношении школы рассматриваются следующие вопросы: не произошли ли там недавно какие-либо перемены, например замена учителя или переход в но­вый класс? Нет ли осложнений с обедами в школе из-за привередливости ребенка? Может быть, ребенок стес­няется проситься в туалет? (Однажды я видел ребенка, который находился в чрезвычайно тревожном состоя­нии, так как у него было заболевание внутренних органов, и поэтому ему приходилось часто ходить в туалет. Учителю это было неизвестно, и он ограничил ребенка, который из-за своей робости и стеснительности сам ничего ему не объяснил.) Может быть, в школе ребенку неприятен кто-то из учителей, а может быть, кто-то из них запугивает его?

Наконец, необходимо ответить еще на ряд вопросов, чтобы оценить домашнюю обстановку: как реагируют родители на тревожность ребенка по поводу школы? Может быть, они тревожны и мнительны и передают свои волнения ребенку? Айзенберг (49) в исследовании семей, в которых отказ ребенка посещать школу был связан с возникающей при разлуке тревогой, дает очень живые описания многочисленных способов, благодаря которым родители передают ребенку свою собственную тревожность. Это может быть и бесконечная суета, и бессмысленное вытирание носа, и непрекращающееся приговаривание дрожащим голосом, что все будет в по­рядке, и миллион других возможных действий. Мо­жет быть, у ребенка дома недавно произошли какие-то

перемены? Может быть, кто-то из родителей заболел или поменял работу? Нет ли у кого-то из родителей чрез­мерной зависимости от ребенка? Что является основной характеристикой отношения родителей к ребенку: сует­ливая гиперпротекция и ограничение или, наоборот, безразличие и нежелание помочь?

Общим для всех этих сфер является вопрос, связан­ный с выяснением особенностей самого процесса посе­щения школы. Может быть, ребенка держали дома из-за любой минимальной жалобы на здоровье? Может быть, в школе каким-то образом наказывали ребенка или смеялись над ним, например после его долгого отсутствия? Не усиливается ли волнение ребенка, если другие люди злятся на него или сами проявляют бес­покойство? Не является ли подобная ситуация един­ственной, когда ребенку удается обратить на себя вни­мание семьи и вызвать участие окружающих? Не­сколько примеров возможного применения этой схемы опроса на практике приведены в 6-й и 9-й главах.

Эякопрез

Другой пример схемы опроса, используемой при выяснении диагноза, — изучение случаев испражнения ребенка в штанишки или в неподходящем месте. Эта проблема также может возникать под воздействием различных факторов как медицинского, так и психо­логического характера. На рис. 2 обозначены важней­шие моменты дифференциальной диагностики.

Сначала по виду каловых масс выясняют, насколь­ко процесс дефекации является нормальным. Если их вид не является нормальным, то далее, в соответствии с правой частью диаграммы, встает вопрос определе­ния конкретных причин желудочного расстройства. Затем следует обратить внимание на склонность ребен­ка к запорам. Если она существует, то, вероятно, имеет место расстройство, называемое мегаколоном. В этом случае основная проблема связана с запорами, кото­рые становятся настолько сильными, что приводит к частичной закупорке кишечника. В результате заку­порки постоянно выделяется небольшое количество испражнений. Процесс идет непроизвольно, посколь­ку из-за постоянных запоров у ребенка исчезает нор­мальный анальный рефлекс и растягивается кишеч-

ник. Если это действительно так, то каловые массы бу­дут обнаружены либо при прощупывании желудка ре­бенка, либо при исследовании толстого кишечника.

Боль, возникающая в результате какого-то анально­го заболевания, например трещины или свища, или психологическая борьба между ребенком и родителя­ми из-за нежелания ребенка ходить в туалет могут стать причиной возникновения запоров. Физические повреждения кишечника определяются медицинским обследованием, хотя очевидно, что с его помощью не­возможно установить, имелись ли повреждения в про­шлом, в момент, когда запоры возникли впервые.

Если в кишечнике каловые массы не обнаружены, тогда, скорее всего, у ребенка имеется диаррея, из-за которой вторично возникает неопрятность. Диаррея может возникать из-за перенесенного заболевания, следствием которого явилось нарушение функции ки­шечника (это выясняется по данным истории болезни, результатам обследования или анализов). В другом случае у ребенка может иметь место сильная тревога, которая вызывает нарушения периферической нерв­ной системы, приводящие к изменению функций ки­шечника.

Вернемся к схеме на рис. 2. Если по виду и консистен­ции стул ребенка ничем не отличается от нормально­го, нет причин подозревать какое бы то ни было заболе­вание кишечника; дифференциальную диагностику следует проводить между недостаточным развитием функции контроля за стулом и энкопрезом, происходя­щим вследствие действия психологических причин (также есть еще несколько очень редко встречающихся состояний, о которых здесь мы упоминать не будем).

В начале жизни младенец пачкает пеленки, когда ему заблагорассудится. Затем ему приходится учиться: а) осознанию ощущений, отражающих его потребность опорожнить кишечник; б) откладыванию этого момен­та до тех пор, пока он не окажется в подходящем мес­те; в) понимать, какое место является подходящим. По­добное научение наблюдается не только у людей, даже поросята учатся загрязнять лишь дальний от места лежки угол свинарника (96). Занятно, что поросята, выращенные без матери, испражняются где попало и вечно очень грязны.

Сроки научения зависят от биологического созрева-

ния (они могут увеличиваться, например, при повреж­дении головного мозга) и от индивидуального опыта. Здесь важно не только наличие необходимого круга по­ложительных переживаний, но и отсутствие слишком большого количества отрицательных переживаний, при которых исключительно сильная тревога может вме­шиваться в процесс научения. Если функция контро­ля за стулом у ребенка развита недостаточно, то он бу­дет испражняться непроизвольно, то есть в момент воз­никновения потребности в дефекции независимо от ме­стонахождения ребенка.

Недержание кала происходит не только из-за недо­развития соответствующих навыков. Оно может быть следствием психологического стресса. В этом случае диагностике помогает изучение истории возникнове­ния расстройства. Психологическое объяснение его этиологии более приемлемо в тех случаях, когда ока­зывается утраченной прежде хорошо развитая функ­ция контроля за стулом (эпизодический энкопрез) или когда она утрачивается вследствие переживания стрес­са или разлада в семье. Иногда дефекация в неподо­бающих местах объясняется исключительно действи­ем психологических механизмов: например, при на­рушении отношений с родителями ребенок может та­ким образом выражать свой протест. В моей практике встречались случаи, когда дети делали это в шкафы, под кровати, в материнские комоды и даже в пианино! В этих случаях, так же как и при отказе от посеще­ния школы, подобная предварительная диагностика должна подводить нас к обычным вопросам: как имен­но и почему? Более полное обсуждение случая недер­жания кала у ребенка можно найти в 8-й главе.

Индивидуальные различия в поведении

Много похожих вопросов возникает в отношении индивидуальных особенностей поведения. Значения и функции каждого варианта поведения должны быть понятны терапевту, а это требует анализа различных биологических и социальных факторов, уменьшающих или увеличивающих вероятность поведенческих прояв­лений.

При назначении лечения следует иметь в виду, что по значению и по функции внешне похожие формы

реагирования могут сильно различаться (57). Давай­те в качестве примера разберем проблему агрессивно­го поведения.

Причины его возникновения могут быть различны­ми. Внешне оно выглядит как простое проявление гне­ва, но это неадекватное объяснение. В случае с Тоби, который мы уже обсуждали выше, вспышки ярости бы­ли прямым следствием паники. У этого мальчика име­лись серьезные страхи, и когда в ситуации, из которой он не видел выхода, страх достигал своего апогея, Тоби давал волю истошным воплям, нападая на людей и круша все вокруг. Лечение приступов ярости у этого ребенка подразумевало бы нахождение средства лече­ния его страха. Если бы удалось преодолеть или осла­бить его страхи, то прекратились бы и приступы, не тре­буя никаких дополнительных воздействий.

Генри был на редкость аутичным подростком с нормальным уровнем развития невербального ин­теллекта, но с отсутствием активной речи и с плохим пониманием обращенной к нему речи. Он был поме­щен в больницу с жалобами на эпилептические при­падки. Там он находился под наблюдением врачей, и его поведение в целом не было отягощено серь­езными расстройствами, лишь во время приема пи­щи он иногда выходил из себя, что выражалось в битье и швырянии посуды в персонал. Это казалось необъяснимым до. тех пор, пока одна из нянечек не заметила, что подобные приступы происходят лишь тогда, когда подают определенное блюдо. Стало очевидным, что Генри не хотел есть определенную нелюбимую пищу, но у него не было подходящих средств сообщения об этом персоналу больницы, и он вел себя более примитивно, прибегая к агрессивно­му поведению. Как только благодаря наблюдению были определены вкусы ребенка и ему перестали да­вать неприятную пищу, частота приступов агрес­сивности заметно уменьшилась.

Это иное, чем у Тоби, расстройство. И хотя правиль­но было бы сказать, что и в обоих случаях агрессивное поведение детей являлось ответом на фрустрирующие обстоятельства, механизмы возникновения и лечения расстройств были различными. Если бы удалось на­учить Генри выражать свои нужды и желания при по­мощи жестов, это могло бы еще больше способствовать

решению его коммуникативных проблем, которые при­водили к приступам агрессивности.

Десятилетний Джон становился сердитым и аг­рессивным с другими целями. Дома у него часто воз­никало плохое настроение. Он плакал, кричал, во­круг него возникала суматоха. Мать сразу же пы­талась успокоить его, разговаривая с ним, пока он не утихал. Только после этого она снова возвраща­лась к своим делам. Однако среди всех ее дел при­падки сына оставались на первом месте, и было ясно, что теперь они служат одному — привлечению вни­мания матери. Как только у ребенка начинался припадок, она немедленно приходила к нему; когда же он вел себя нормально, его обычно оставляли од­ного. В этом случае к возникновению припадков при­вели не какие-то события в прошлом, а то, что ре­бенка как бы вознаграждали и оказывали ему под­держку за плохое поведение.

Способ лечения Джона состоял в объяснении родите­лям необходимости уделять ему больше внимания; полностью игнорировать его в моменты приступа и сра­зу же подходить к нему, как только припадок прекра­тится. Нужно было максимально подкреплять хоро­шее поведение и не подкреплять (не обращать вни­мания) возникновение припадков.

Иной была проблема поведения двенадцатилет­него Марка. Он был направлен в клинику с жалоба­ми на выраженные приступы агрессивности, в кото­рых он ломал мебель и разбрасывал вещи по ком­нате, разрушая все вокруг. Эти приступы случались только дома, поведение в школе было совершенно нормальным. Несмотря на его некоторую эмоцио­нальную вялость, у него были неплохие отношения с другими детьми. Напротив, отношения с роди­телями были весьма напряженными. Помимо вспы­шек ярости, у ребенка отмечалось также соверше­ние умышленных деструктивных действий через несколько часов после семейной ссоры. Однажды он выдолбил глубокие дыры в любимом кофейном столике матери, в другой раз залил клеем ковер в комнате. Он всегда был очень зависимым ребенком, старался держаться поближе к матери. Когда Марк был младше, он часами плакал по ночам, призывая ее. До сих пор у него сохранились очень близкие

отношения с матерью, и он ревновал, когда его роди­тели целовались или проявляли заботу друг о дру­ге. В настоящее время его отношения с обоими ро­дителями, а в особенности с матерью, представляют смесь любви и выраженной ненависти. Главной характеристикой агрессивного поведения Марка была направленная против родителей враждеб­ность. Вполне очевидно, что она обусловлена глубоки­ми нарушениями детско-родительских отношений в этой семье. В их отношениях постоянно отмечалась амбивалентность в виде смеси зависимости и обиды, любви и ненависти. Лечение подобных расстройств должно состоять в психотерапии, направленной на раз­решение конфликтов и уменьшение напряжения в от­ношениях ребенка с родителями.

Последними рассмотрим проблемы Терезы, пя­тилетней девочки, посещавшей клинику с жалобами на речевые расстройства. В процессе лечения из бе­седы с матерью сотрудник социальной службы узна­ла, что поведение Терезы изменилось недавно. Рань­ше она вела себя хорошо, но теперь стала каприз­ной, трудной, а временами вспыльчивой. Выясни­лось, что эти изменения появились вскоре, после то­го, как мать вновь забеременела. Это было случай­ное и нежелательное зачатие, которое вызывало тревогу, напряжение и угрызения совести. Мать ста­ла раздражительной, и ее настроение упало, что от­разилось на ее общении с Терезой. Через несколько недель мать решилась на аборт. Вскоре после опе­рации к матери вернулось хорошее настроение, а Тереза вновь стала легкой и жизнерадостной девоч­кой.

В этом случае время появления изменения поведе­ния Терезы и характер этого изменения, напоминающий обычную реакцию ребенка на стрессогенную ситуацию, дают основания считать вызванную нежелательной беременностью депрессию матери возможной причиной возникновения нарушения психического развития до­чери. Правильность такого понимания подтверждает­ся улучшением поведения Терезы сразу же после улуч­шения состояния матери.

В каждом из этих случаев требуется использование комбинации знаний, опыта и воображения для опреде­ления природы стоящих за явлениями механизмов. Фак-

торов, которые могут оказывать преобладающее влия­ние на конкретное поведение, бесконечно много, и они часто носят довольно личный характер. Всякий раз при обследовании ребенка клиницист должен вникать в кон­кретную ситуацию развития, понимать, из-за чего именно возникают расстройства, для того чтобы лучше представлять область возможных причин. Общий круг подлежащих изучению вопросов всегда связан с изуче­нием предшествующих и сопутствующих расстрой­ству обстоятельств и непосредственных причин его возникновения.

Предшествующие расстройству условия — это бо­лее длительные состояния, которые могут частично влиять на поведение. Например, отсутствие у Генри на­выков общения делало его более уязвимым при фруст­рации. Депрессия матери Терезы увеличила вероят­ность осложнения поведения дочки. А у Джона недо­статочное внимание со стороны родителей способство­вало использованию припадков как средства его при­влечения.

Причины возникновения расстройства — это собы­тия, которые непосредственно предшествуют его появ­лению и как бы «заставляют ружье выстрелить, спус­кая курок». Так, чтобы вызвать состояние паники у То­би, было достаточно неожиданной встречи с незнако­мым человеком или выключения света. Когда же Ген­ри предлагали нелюбимую пищу, а он не мог объяс­нить, что не любит ее, это регулярно и вполне пред­сказуемо выводило его из себя.

Сопутствующие расстройству обстоятельства — это события, которые непосредственно следуют за проявле­нием нарушенного поведения и создают условия, в ко­торых оно обычно достигает своего результата. Очевид­но, что в случае с Джоном таким обстоятельством яви­лось материнское внимание, которое уделялось ребен­ку с момента начала припадка и таким образом служи­ло способом подкрепления расстройства. Эффект был бы таким же, как если бы каждый раз после приступа Джон получал приз или награду, а мы знаем, что ради выигрыша люди стараются изо всех сил. Вот почему возникали припадки у Джона.

Во всех примерах речь шла об отрицательных

последствиях нарушенного поведения, но важно

подчеркнуть значение и некоторых положительных

моментов. Доминик страшно боялся собак и содро­гался при одном их появлении, но он чувствовал себя гораздо лучше в присутствии старшего брата. Доминик очень любил и уважал своего брата. Брат совсем не боялся собак, и его пример помогал Доми­нику бороться с собственным страхом. Это позволило использовать моделирующий метод лечения (см. главу 6).

В школе Пенелопа была трудным, капризным и грубым ребенком. И только на уроках рисования она вела себя хорошо. У нее отмечались определен­ные творческие способности, учитель любил ее, часто хвалил и давал поручения. Этих способностей ей недоставало на других уроках, и другие учителя считали, что на нее нельзя положиться. Когда остальным учителям порекомендовали изменить отношение к ребенку, Пенелопа, получив поддерж­ку и новые обязанности, расцвела. У нее продолжа­ли отмечаться трудности в учебе, но ее поведение во многом улучшилось.

Психоаналитики иногда возражают против подоб­ного подхода, основанного на наблюдениях и описаниях явных поведенческих проявлений. Они утверждают, что это приводит к ужасающим по своим последствиям неправильным интерпретациям происходящего, и тре­буют «метапсихологической оценки». Я полагаю, что приведенные выше примеры показывают ошибочность подобной точки зрения. В каждом случае гипотезы о предполагаемых психологических процессах выдвига­лись на основе функционального анализа наблюдае­мого поведения. Конечно, само собой разумеется, что при осуществлении наблюдений клиницисту необхо­димо использовать все свои способности эмпатии, инту­иции и понимания. Ему также нужно знать, на что сле­дует обращать внимание, а это в дополнение к научным знаниям требует опыта и творческого подхода. Затем, выдвигая в процессе размышлений гипотезы, клини­цист должен приступить к их логической и системати­ческой проверке. Этот процесс очень напоминает науч­ный поиск или научное исследование. Выдающийся биолог Питер Мидавар говорил о том, что в науке суще­ствуют две стадии. Первая — это интуитивное и осно­ванное на воображении создание гипотезы, вторая — это ее систематическая проверка (112). Многие из тех,

кто описывал существо научного метода, делали акцент на второй из этих стадий и игнорировали первую, но ведь они обе являются важными. Рассуждая о науке, Мидавар проводит аналогию с клинической медици­ной, и я не могу сформулировать это лучше, чем делает он сам:

«Клиницист всегда наблюдает за больным с некоей целью, с какой-то мыслью в голове. Больной еще только входит в кабинет, а врач, опираясь на свои знания или на свой клинический опыт, уже начинает задавать себе вопросы; эти вопросы направляют мышление врача, ве­дут его к новым наблюдениям, которые в свою очередь покажут, насколько приемлемы те промежуточные взгляды, которые у него формируются, или насколько они необоснованны. Болен ли пациент на самом деле? Может быть, дело в том, что он съел что-то не то? Может быть, у него начинается респираторная инфекция? Мо­жет быть, больной в конце концов оказал своей пече­ни непоправимую услугу? Таким образом, происходит быстрая смена работы воображения и критического анализа, предположений и их критической оценки. По мере движения этого процесса формируется гипотеза, гипотеза, дающая разумную основу для лечения или дальнейшего обследования, однако клиницист, скорее всего, не станет считать ее окончательной» (112).

Вряд ли можно найти более ясное описание диагно­стического процесса. Оно имеет отношение и к медици­не в целом. Стремление дать читателю «ощущение» движения процесса было основной задачей этой главы. Рассмотренная разветвленная контурная схема диагно­стики синдромов была достаточно механистической и отчасти вводящей в заблуждение, поскольку она пред­полагает конечный набор категорий или ячеек и созда­ет впечатление, что стоит только в логическом поряд­ке выявить заранее намеченную информацию, как тут же соответствующую ячейку заполнит синдром.

Помимо разветвленной схемы диагностики, приве­денные в этой главе примеры обоснования клиниче­ских диагнозов достаточно реальны и дают ясное представление о том, как следует проводить проверку гипотез. Это действительно делается именно так: ведет­ся поиск ситуаций, которые позволяют решить, какое из объяснений — а или б — более корректно. Как же предложенная схема может вводить в заблуждение?

Дело в том, что она подразумевает возможность пред­варительной предопределенности набора ячеек, то есть то, что, естественно, на практике невозможно. Разли­чия между людьми бесконечны, и проблемы каждого отдельного ребенка всегда чуть-чуть отличаются от проблем другого. Примеры изолированных симптомов были приведены лишь для того, чтобы показать, как следует применять одну и ту же схему диагностики, изучая уникальные составляющие индивидуального поведения.

С другой стороны, как указывает сам Мидавар, со­держание приведенной выше цитаты также может вво­дить в заблуждение, ибо оно подразумевает, что вооб­ражение работает как бы в пустой среде. В действитель­ности так не бывает.

Согласно Мидавару, еще до того, как сможет начать­ся исследовательский диалог, должно быть нечто, что служит поводом для воображения, составляя фон на­блюдения и экспериментирования. Это предполагает знание возможных факторов и механизмов, которые изучаются и проверяются в процессе исследования. Следующие четыре главы книги содержат основные све­дения, необходимые каждому, участвующему в диагно­стике психического развития ребенка. Только учитывая влияния, действию которых подвергается ребенок, а также факторы, которые он сам приносит в любую си­туацию, можно надеяться, что удастся понять своеоб­разие индивидуальных проблем каждого.

В этой главе речь в основном пойдет об изменениях, которые претерпевают с возрастом модели детского поведения, и о связанных с этими изменениями психо­логических механизмах и процессах. Однако следует отметить, что развитие психики в значительной степени зависит от физического роста и созревания, поэтому нам представляется удобным начать главу с рассмот­рения ряда вопросов, связанных с биологическими за­кономерностями, лежащими в основе развития. Появив­шись на свет, младенец еще не имеет необходимых средств для речевого общения, зрительно-моторной ко­ординации, ходьбы или понимания математических терминов. Развитие этих способностей будет зависеть как от процессов физического созревания (в особенно­сти развития мозга), так и от приобретаемого ребенком жизненного опыта.

Моменты наиболее интенсивного развития

Для того чтобы понять психологические последст­вия физического развития, важно иметь некоторое пред­ставление о временных параметрах развития. Периоды интенсивного роста различны для разных телесных ор­ганов (см. рис. 3) (109, 186). Различные органы и части тела развиваются неравномерно, но для большинства телесных тканей существуют два момента наиболее интенсивного развития. Первый приходится на ранние годы жизни, являясь как бы продолжением очень быст­рого внутриутробного развития организма. Далее сле­дует период относительного спокойствия, который длит­ся вплоть до хорошо известного всплеска развития в пу­бертатном возрасте. Очевидно, что этот второй момент интенсивного развития наиболее отчетливо выражен в росте репродуктивных органов, связанных с выполне­нием сексуальных функций. В то же время увеличение выработки половых гормонов является главным факто­ром, связываемым с ускорением роста костей и общим развитием тела. Это подтверждается известным фактом

быстрого увеличения роста детей в близких к пубертат­ному возрастах.

Во время первого общего пика развития наиболее интенсивно растет мозг ребенка, который отличается от других органов тем, что преимущественно развива­ется в течение младенчества и? первых двух лет жизни. Уже у шестимесячного младенца вес мозга достигает половины веса мозга зрелого человека, в то время как вес всего тела достигает этой же пропорции не раньше, чем к десятому году жизни ребенка. А к пяти годам детский мозг уже достигает девяноста процентов веса взрослого мозга.

Роль созревания в развитии

Закономерности созревания мозга имеют целый ряд важный последствий для развития. Во-первых, степенью зрелости мозга определяются возможности научения. Эту точку зрения впервые выдвинул выдающийся ис­следователь детства Арнольд Гезелл (64). Он защищал взгляд, согласно которому движущие силы развития являются врожденными и что многие модели поведе­ния (в особенности ходьба, речь и контроль выделитель­ных органов) появляются тогда, когда физическое со­зревание доходит до соответствующих уровней, более или менее независимо от влияния среды, за исключе­нием депривации. Другими словами, разные формы поведения появляются спонтанно в соответствии с со­зреванием нервной системы. Эта точка зрения изучалась с помощью близнецового метода. В исследованиях спе­циальное обучение одного из близнецов начиналось в раннем возрасте, а другого — значительно позже.

Эти ранние исследования не всегда отвечали совре­менном требованиям, но создалось впечатление, что для развития многих навыков нет преимущества между ус­ловиями, в которых проводятся длительные заблаго­временные тренировки по развитию навыка, и условия­ми, в которых соответствующее обучение проводится значительно позже. Так что идея, согласно которой способность ребенка к приобретению новых навыков зависит от степени развития мозга, представляется впол­не приемлемой.

Однако вряд ли можно сомневаться в том значении, которое имеет для развития созревание мозга; было

обнаружено, что первоначальный взгляд на развитие как на непосредственное «развертывание» генетических программ оказался в какой-то степени упрощенным. Конечно, многие важные для роста и развития стимулы являются врожденными, вместе с тем не менее важное влияние оказывает на процессы развития стимуляция, обусловленная жизненным опытом. Обучение невоз­можно без релевантного созревания мозговых струк­тур, но и для нормального развития нервной системы в равной степени необходима внешняя стимуляция. Например, было обнаружено, что у животных, которых выращивали в условиях, лишающих их способности видеть, развитие сетчатки глаз, так же как и связанных со зрением отделов головного мозга, нарушается (137). В недавно проведенных исследованиях на крысах было даже высказано предположение, что стимуляция или депривация может изменять биохимические аспекты процесса развития мозга. Более знакомыми являются примеры усыхания неиспользуемой руки или ноги, или же наоборот, чрезмерного развития части тела, под­вергаемой слишком интенсивным упражнениям. Недо­статок нормальной стимуляции действительно может сдерживать физическое развитие. Однако значительно менее очевидно, что избыточная стимуляция может ускорять этот же процесс.

Стимуляция и депривация влияют не только на про­цессы созревания, они могут приводить к возникнове­нию специфических* форм поведения.

На интенсивность и частоту гуления младенца, как и на скорость речевого развития в нормальных усло­виях, влияет то, в какой мере взрослые разговаривают с ними и проявляют интерес к их вокализациям. Так, например, в исследованиях Ирвин показано, что спон­танное гуление более выражено у младенцев из группы, в которой проводились ежедневные чтения вслух по пят­надцать — двадцать минут, чем у младенцев из конт­рольной группы, в которых подобные занятия не про­водились (84). Кажден показал, что у двух-трехлетних детей, посещавших дневные детские группы специаль­ного центра для детей, ежедневные занятия по разви­тию речи приводили к лучшим результатам речевого развития, чем просто игровые занятия, проводимые в том же центре, но без стимуляции развития ре­чи (24).

Под влиянием стресса в условиях нормального раз­вития нервной системы может произойти задержка раз­вития тех форм поведения, которые должны были бы сопутствовать созреванию. Примером могут служить случаи детского энуреза. Было обнаружено, что многие дети, пережившие в течение первых пяти лет жизни та­кой стресс, как тяжелый ожог или хирургическая опе­рация, продолжают мочиться в постель гораздо доль­ше, чем принято считать нормальным (96).

Различия в сроках созревания разных отделов мозга

Известно, что одни телесные органы созревают рано, а другие поздно, точно так же определенные зоны мозга созревают раньше других его областей (109). У нижних (и более примитивных) отделов мозга наблюдается тен­денция к более раннему развитию, чем у вышележащих и более сложных его структур. Так, например, волокна слухового нерва развиваются рано, но части слухового анализатора, связанные с использованием и понима­нием услышанной информации, развиваются позже. А проводящие пути зрительного анализатора имеют тенденцию к несколько более раннему развитию, чем соответствующие пути слухового анализатора. Это мо­жет означать (хотя это никогда не было доказано экспе­риментально), что ребенок, вероятно, раньше станет понимать то, что он видит, чем то, что он слышит. Ко­роче говоря, неравномерный темп развития различных отделов нервной системы — явление обыкновенное. По-видимому, именно из-за этого у ребенка может возникать серьезная задержка в становлении какой-то одной психической функции на фоне нормального формирования остальных психических сфер (см. гла­ву 8). Например, встречаются дети с нормальным уровнем интеллектуального развития, которые не гово­рят до трех или четырех лет, то есть до значительно бо­лее позднего возраста, чем обычно (164). Было выска­зано предположение (хотя прямых доказательств недо­статочно), что подобное нарушение может происходить из-за специфической задержки в созревании одного из отделов мозга.

Аналогичным примером неравномерного развития нервной системы являются случаи позднего появления зубов у нормальных детей. Оба эти примера являются

крайними случаями, отражающими общую тенденцию к значительным вариациям в уровнях развития у де­тей. Однако эти крайние случаи специфических задер­жек развития представляются более сложным явлением, чем простое отклонение от нормы из-за того, что тяже­лые специфические задержки развития в отличие от умеренных задержек гораздо чаще встречаются у маль­чиков, чем у девочек. Точка зрения, согласно которой специфические задержки развития обусловлены задерж­кой созревания специфических отделов нервной систе­мы, является правдоподобной гипотезой, для которой имеется определенное количество обстоятельных дока­зательств. Тем не менее это все-таки только гипотеза по той простой причине, что никто в действительности не исследовал состояние нервной системы детей на этой стадии развития. Многое предстоит еще узнать о связи между структурами нервной системы и ее функциями в процессе развития ребенка.

А сейчас представляется удобным подчеркнуть су­ществование очень значительных индивидуальных раз­личий в сроках развития как разных отделов нервной системы, так и разных показателей психического раз­вития, таких, как сидение, ходьба, речь и так далее. Обычно принято говорить о «среднем» возрасте или «обычном» возрасте приобретения этих навыков. Ис­пользование таких утверждений может быть правиль­ным, вместе с тем они иногда дают повод для ненуж­ных волнений, возникающих из-за "неумения оценить широту границ нормы. Например, границы нормы для возникновения умения ходить простираются от 10 до 18—19 месяцев, для других функций существуют сход­ные временные интервалы.

Время повреждения

Знание сроков созревания структур нервной системы используется при решении многих важных проблем. Известно, что ткани или органы, которые в момент повреждения находятся в состоянии развития и поэто­му являются незрелыми, оказываются наиболее уязви­мыми. Это и служит одной из причин, в силу которых инфекция мозга или окружающих его тканей (энцефа­литы и менингиты) имеет более серьезные последствия при заболевании младенцев, чем при заболевании более

старших детей. Конечно, есть и другие причины, такие, как значительно большие трудности диагностики бо­лезней младенцев, но среди всех повышенная чувстви­тельность незрелых тканей является одной из наибо­лее важных. Доппинг предположил, что ткани наибо­лее уязвимы к воздействию повреждающего фактора в моменты своего наиболее быстрого роста (46). Согласно этому предположению, органическое повреждение моз­га наиболее вероятно в течение первых двух лет жизни. Одними из условий, способствующих происхождению этого повреждения, являются условия тяжелого недо­едания (недостаток или плохое качество пищи). В Анг­лии подобное встречается очень редко, но во многих других частях света, к сожалению, с этим явлением приходится сталкиваться часто. Если период недоеда­ния длится короткое время и затем ребенок получает необходимое количество пищи, то обычно по мере того, как ребенок начинает нормально питаться, происходит быстрое увеличение веса мозга. Однако процесс уве­личения веса мозга может остаться незаконченным, и исследования показывают, что недоедание в течение раннего периода жизни может привести к стойкому повреждению не только роста мозга, но также и психи­ческого развития (15, 14). В районах с невысоким уров­нем жизни это является одной из причин низкого уровня умственного развития или даже умственной отстало­сти у детей.

Восстановление функции мозга после повреждения

Незрелый мозг наиболее чувствителен к поврежде­ниям, вместе с этим он наиболее хорошо адаптируется к повреждению, из-за чего последствия травмы мозга у маленького ребенка могут быть менее опасными. У взрослого каждая часть и каждое полушарие мозга обладают специализированными функциями. Так, ле­вое полушарие в наибольшей степени обеспечивает про­цессы речи, языка, в то время как правое полушарие участвует в выполнении зрительно-пространственных функций. В пределах каждого полушария существует дальнейшая специализация функций таким образом, что самая дальняя часть коры (затылочная область) обеспечивает организацию и понимание видимой нами информации, а височная область главным образом свя-

зана с обеспечением процессов памяти и эмоциональ­ных процессов. Но эти специализации не являются абсолютными. Раньше считалось возможным создание детальных карт мозга, локализующих индивидуальные функции в отдельных частях коры. Теперь стало понят­ным, что такое представление являлось чрезвычайно упрощенным. Мозг состоит из сложно организованных наборов связанных между собой участков, таким обра­зом, что даже очень простые функции обеспечиваются работой различных его частей. По этой причине непра­вильно было бы локализовать речь, или зрение, или ка­кую-то другую функцию в одной ограниченной части мозга. Тем не менее эти области в действительности являются ключевыми областями со специфическими ха­рактеристиками. Если у взрослого одна из этих областей повреждена или разрушена, это особенно серьезно ска­зывается на соответствующих функциях. Другие части мозга не могут непосредственно заменить собой повреж­денную. Если взрослый получает тяжелую травму ре­чевой зоны, то, возможно, со временем наступит улуч­шение, но маловероятно, что он когда-нибудь достигнет того уровня владения языком и скорости произноше­ния, которыми он когда-то обладал.

У детей эта ситуация выглядит совершенно иначе (161). В детском возрасте при поражении одного из по­лушарий мозга обычно имеет место быстрая компенса­ция нарушенных функций, происходящая из-за способ­ности незрелого мозга к перемещению функций из од­ного полушария в другое. При повреждении левого полушария правое полушарие возьмет на себя обеспе­чение речевых функций в такой степени, в какой это невозможно после завершения процессов роста мозга. Перемещение функций из одной части мозга в другую происходит не всегда с одинаковой легкостью: повреж­дение одного из полушарий в младенчестве может при­вести к частичному параличу части тела, но не вызвать нарушений речевого развития. Добавим, что нам еще не известно, насколько легко происходит процесс пе­реноса функций, связанных с эмоциями и поведением в целом.

Период восстановления функций обычно является очень долгим, и после тяжелой травмы мозга или пере­несенного энцефалита дети могут выздоравливать в течение нескольких лет. Например, Питер (см. главу III)

долгое время находился без сознания после тяжелой травмы головы. Когда он пришел в сознание, он не мог говорить, не мог самостоятельно есть и во всех отно­шениях производил впечатление беспомощного младен­ца. Однако со временем он практически выздоровел, вернулся в обыкновенную школу и демонстрировал нор­мальный уровень интеллектуального развития. Люди обычно недооценивают возможную степень компенса­ции дефекта у маленького ребенка и поэтому дают не­оправданно мрачный прогноз.

Младенчество и первый год жизни

Возможности младенцев

Когда-то считали, что младенцы являются пассив­ными созданиями, лишенными индивидуальности, что они зависят от окружающей среды и у них практически отсутствует понимание собственного опыта. Сегодня такая точка зрения признана ошибочной. Исследова­ния показали, что младенцы способны к самостоя­тельной активности, а также обладают собственной индивидуальностью. Матери реагируют на своих де­тей в соответствии с их состоянием. Например, было показано, что поведение матери, ухаживающей за мла­денцем, зависит от того, спит он или бодрствует, уми­ротворен или плачет, или принесен к ней для кормле­ния (104). Младенцы, которые по биологическим при­чинам являются более активными или более крикли­выми, будут вызывать иное материнское поведение, чем пассивные, спокойные, умиротворенные младенцы. Наиболее сильное влияние оказывают на поведение матерей дети, рожденные на свет с врожденной ге­нетической патологией или физической неполноцен­ностью (44). Матери также иначе ведут себя с прежде­временно рожденным младенцем, который является и более хрупким, и менее отзывчивым по сравнению с нормальным зрелым ребенком, рожденным в срок. Конечно, поведение матери в значительной степени за­висит и от ее личности, и от ее социального происхожде­ния, и от ее опыта. Но материнское поведение разви­вается в процессе взаимодействия с ребенком, при ко­тором особенности ребенка и его опыт вносят свой

вклад в формирование материнского поведения. Хоро­шо известно, что у некоторых животных кратковремен­ные разлуки детеныша с матерью могут серьезно по­вредить или даже разрушить материнское поведение. Не так давно стало известно, что похожие, однако ме­нее выраженные явления происходят и у людей (94, 100, 101). Матери, которые не имеют возможности уха­живать за своими преждевременно родившимися мла­денцами, могут проявлять меньшую привязанность к ним и быть менее уверенными в обращении с ними. Воп­рос взаимодействия матери и ребенка дополнительно обсуждается в следующей главе. Когда говорят, что младенцы наделены определенными способностями, то имеют в виду их развитое в значительной степени уме­ние осуществлять зрительные и слуховые дифференци-ровки; то, что они способны к обучению и в гораздо большей степени контролируют окружающий их мир, чем это было принято думать раньше.

Большинство исследований проводилось на аппара­туре, позволявшей с помощью очень простых, легко доступных младенцу действий производить весьма сложные изменения в окружающей среде. Таким спо­собом была обеспечена возможность продемонстриро­вать те типы сенсорных дифференцировок, на которые способны младенцы. Например, в одном из исследова­ний младенцев помещали в специальные кресла перед телевизионным экраном и давали соску. Соска была соединена с экранбм таким образом, что младенцу приходилось сосать ее с определенной скоростью для того, чтобы на экране установилось четкое изображе­ние. То, что он научился это делать, свидетельствует о том, что он различает момент, когда картинка на экране бывает наиболее четкой. Аналогичны резуль­таты младенцев к различению слуховых сигналов (59). Дети второго года жизни оказались способными вклю­чать специально модифицированный магнитофон, вы­бирая различные записи. Записи были созданы таким образом, что между одними из них различия были до­статочно очевидными (например, запись речи и запись бессмысленного набора звуков), а между другими они были более тонкими (например, различия в интонации голосов или в способах изложения рассказов). С по­мощью этих и подобных исследований было обнару­жено, что младенцы наделены гораздо большими спо-

собностями, чем это считалось еще несколько лет назад.

Конечно, в сравнении со способностями взрослых способности младенцев являются еще весьма ограни­ченными и многого они не умеют. Это относится, напри­мер, к умению соединять в единое целое два различ­ных навыка. Так, например, младенец может видеть объекты и может двигать своей рукой, но только в 5 ме­сяцев он сможет объединить эти два разных навы­ка для того, чтобы достичь объект и аккуратно дотронуться до него. Точно так же, несмотря на то что он умеет видеть, слышать и трогать, спо­собность объединять в едином образе различные сен­сорные впечатления развивается лишь постепенно в течение нескольких лет. Младенец различает звуки, но потребуется несколько месяцев для того, чтобы он стал лучше понимать то, что он слышит. И хотя он откликается на проявляемые к нему со стороны других людей интерес и внимание, вначале он не различает людей и не отличает их от предметов. Когда в возрасте двух месяцев у младенца впервые появляется улыбка, она еще не имеет никакого социального значения. Ее могут вызвать две нарисованные на карточке точки. Постепенно улыбку начинает вызывать только челове­ческое лицо, а пяти- или шестимесячные младенцы уже будут улыбаться только знакомым лицам. Вначале мла­денец обычно плохо различает тех, кто за ним ухажи­вает, и только к концу первого полугодия жизни у него развивается особая привязанность к отдельным людям.

Индивидуальные различия младенцев

Младенцы также обладают выраженными инди­видуальными чертами поведения (12). Матери обычно говорят о «личности» своего малыша. Очевидно, что эта «личность» еще во многом находится в процессе становления и со временем может очень сильно изме­ниться. Тем не менее развитие личности определенно начинается в младенчестве, и широко известно, что не­которые младенцы от природы в большей степени спо­собны к ответной любви, чем другие. Эксперименталь­ные исследования показали существование значитель­ного количества различий между младенцами: в веге­тативных реакциях (числе сердцебиений, кровяном

давлении, потоотделении и т. д., которые возникали у детей в ответ на различные стимулы), в количестве и типе мускульных движений, в ответах на стимуляцию, в регулярности циклов сна и бодрствования, типе и ин­тенсивности эмоциональных реакций, сенсорных поро­гов и так далее.

Можно отметить несколько источников этих инди­видуальных различий. Среди них и жизненно важные генетические влияния (как показывают близнецовые исследования), и различия пола (как обсуждается в главе 3), а также, конечно, и степень физической зрелости. Особую роль в это время играют физические последствия появления на свет. Обычно говорят о родо­вой травме или неблагоприятных родах, подразумевая, что повреждение произошло в процессе самих родов. Конечно, такие повреждения действительно имеют место, но многие из осложнений развития возникают из-за обстоятельств, которые предшествовали моменту рождения или следовали после него. Младенец скорее больше будет страдать из-за неадекватного питания в период внутриутробного развития, чем от поврежде­ний, которые он получит при родах. Так, например, ис­следования последних нескольких лет показали, что для младенцев, рожденных с очень маленьким весом, одну из опасностей в течение первых недель жизни состав­ляют повреждения развития из-за низкого содержания сахара в крови. Углубление понимания метаболиче­ских процессов у этих очень хрупких крошечных мла­денцев привело к такому улучшению педиатрической службы, что увеличилось не только число выживающих детей, но, вероятно, и среди выживших стало меньше детей с поврежденным развитием. Наконец, очень важно понимать, что жизненный опыт уже в младенчестве накладывает определенный отпечаток на р