Протокол энтерального вскармливания недоношенных новорожденных

Пальцева А.И., Зверко В.Л., Парамонова н.С., Янковская Н.И.

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире рождается около 15,5% недоношенных и маловесных детей. Этот показатель колеблется в широких пределах: от 27,3% в странах Южной и Центральной Азии до 6,4% в европейских странах. Число недоношенных новорожденных в нашей стране составляет»5-6%. В Гродненской области в 2013 году доля недоношенных детей среди всех новорожденных составила 3,2%.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500,0 г, относятся к группе детей с низкой массой тела при рождении (НМТ); до 1500,0 г – очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ); до 1000,0 г. – с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ). По данным Минздрава РБ в 2013 году среди родившихся живыми, с учетом родившихся со сроком гестации 22-27 недель, доля недоношенных с НМТ составила, в том числе ОНМТ – %, ЭНМТ – % или в абсолютном выражении –, –, –.

Переход на новые технологии выхаживания глубоконедоношенных детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, является одной из приоритетных задач, поставленных правительством РБ перед практическим здравоохранением.

По данным Е.Н. Байбариной и соавт. за период с 1995 по 2009 года в России уровень смертности детей с ЭНМТ в ранний неонатальный период снизился с 795,5 до 498,6 случаев на 1000 родившихся живыми. В США к 2000 году среди новорожденных с м.т. при рождении 500,0 г была достигнута выживаемость равная 50%. В РБ в 2013 году выживаемость детей с ЭНМТ составила и с ОНМТ. В тоже время в развивающихся странах выживаемость детей с ЭНМТ составила менее 10%.

Значение адекватной нутритивной поддержки недоношенных детей на ранних этапах постнатальной жизни исключительно велико и в значительной степени определяет прогноз их дальнейшего развития. В соответствии с современной теорией программирования питанием количество и качество пищевых веществ, поступающих во время внутриутробного периода и первых месяцев жизни ребенка, определяет характер метаболизма и, как результат, влияет на состояние здоровья человека на протяжении последующей жизни.

Первые 2 недели жизни являются критическим периодом по влиянию вскармливания на дальнейшее умственное развитие. Вскармливание недоношенных детей – сложная задача, учитывая тяжелое состояние, незрелость всех органов и систем, а также исключительную важность питания для этой группы детей. При недостаточном питании (особенно при ограниченном поступлении белка в критические периоды развития ребенка) отмечают отставании в физическом развитии, а недостаточный рост нейронов и дендритных соединений отражается на психомоторном развитии, что позже обуславливает особенность поведенческих реакций и когнитивных навыков.

Вскармливание недоношенных новорожденных в неонатальный период, достаточная прибавка в массе тела в период новорожденности и в дальнейшем до 1 года имеет отдаленное влияние: на рост, толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, АД, развитие СС заболеваний, аллергический ответ, развитие инсулинрезистентного сахарного диабета, психомоторного и когнитивное развитие, развитие речи, способность к обучению и памяти, поведенческие реакции и индекс интеллектуальности у школьников (IQ). У мальчиков эта взаимосвязь проявляется в большей степени.

Организация рационального вскармливания (нутритивной поддержки) заключается в своевременном и оптимальном обеспечении недоношенных детей пищевыми веществами и энергией, начиная с первых дней жизни. Раннее и полноценное вскармливание позволяет облегчить течение периода адаптации и снизить риск развития ряда заболеваний в дальнейшем, поскольку неонатальный период является критическим в жизни человека.

Относительно высокая потребность недоношенных детей в пищевых веществах находится в противоречии с ограниченным возможностями к их усвоению. Особые трудности возникают при лечении и питании детей с ЭНМТ. Они обусловлены выраженной незрелостью всех органов и систем, а также полиорганной патологией принимающей нередко крайне тяжелое течение.

Цель энтерального вскармливания – достичь прибавки в массе тела 1-2% в день или 15 г/кг/сут, увеличения окружности головы на 0,5-1,0 см в неделю, роста – 1,0-1,5 см в неделю; стимуляция интестинальной функции (плод абсорбирует 500 мл амниотической жидкости в III триместре).

Энтеральное вскармливание оказывает прямой эффект на развитие ЖКТ и его целостность, позволяет избегать осложнений парентерального питания.

Энтеральное питание – вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных, молочные/аминокислотные смеси) вводятся через желудочно-кишечный тракт в полном или частичном объеме с помощью различных способов: перорального (соска, грудное вскармливание), зондового и хирургического (гастростомия, еюностомия, эзофагостомия).

Полное энтеральное питание. Энтеральное питание, считается полным, когда все нутриенты вводятся через желудочно-кишечный тракт и соответствуют физиологическим потребностям ребенка в зависимости от фактической массы, постконцептуального возраста и тяжести заболевания.

Частичное энтеральное питание. Энтеральное питание считается частичным, когда вводимые энтерально питательные вещества не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, и требуют восполнения с помощью парентерального способа введения нутриентов.