Приобретенные пороки сердца

Приобретенные ревматические пороки сердца у беременных являются наиболее распространенной патологией, сопровождающейся выраженными гемодинамическими расстройствами, встречаются у 2-8 % беременных.

Прогноз беременности и родов у этих больных зависит от выраженности клинических проявлений, которые определяются многими факторами: давностью заболевания, активностью процесса, формой поражения клапана, степенью выраженности митрального стеноза, степенью сердечной недостаточности, наличием сопутствующей соматической патологии. Отмечено, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса, в связи, с чем диагностика их представляет большие трудности.

Классификация ревматизма:

Заболевание имеет активную и неактивную фазы и три степени активности процесса. Первую фазу, при которой симптомы мало выражены (общее недомогание, субфебрилитет), у беременных выявить трудно. Активная фаза проявляется типичной клинической симптоматикой: ревматическим кардитом, васкулитами. крайне редко - хореей. Первичный ревмокардит у беременных почти не встречается. Особо выделяют церебральную форму ревматизма, протекающую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Беременность может провоцировать рецидивы хореи, развитие психозов, гемиплегии вследствие ревматического васкулита головного - мозга, летальность при этом достигает 20-25%.

Согласно классификации А.И. Нестерова по клиническому течению выделяют 3 степени активности ревматического процесса:

I степень - минимальная. Характерна слабая выраженность клинических симптомов активного ревматизма, почти полное отсутствие признаков экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Лабораторные показатели не отклоняются от нормы или изменены минимально.

II степень - умеренная. Для нее характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах. Лабораторные признаки активности процесса умеренно выражены. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ и другие лабораторные показатели умеренно повышены.

III степень - максимальная. Характерны яркие общие и местные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония), высокие показатели воспалительной реакции, иммунной активности (в крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ, С-реактивный белок, нарастание уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, ДФА-реакции, количества алъфа-2-глобулина, высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК.

Диагностика:

Диагностика острого ревматизма основывается на клинических критериях, предложенных Jones. К ним относятся кардит, полиартрит, хорея, подкожные узелки, ревматическая эритема (большие критерии). Малые критерии включают повышение температуры тела, артралгию, лейкоцитоз и другие, клинические и лабораторные показатели. Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев расценивается как подтверждение диагноза ревматизма.

Диагностика ревматизма у беременных представляет знспительные трудности:

во-первых, в последние годы значительное распространение получили субклинические формы течения ревматизма, примерно у 40 % беременных, перенесших ревматическую атаку, в анамнезе нет упоминания о предшествующем заболевании или указана легкая респираторная инфекция;

во-вторых, диагностика затруднена из-за наличия других заболеваний и осложнений беременности;

в-третьих, интерпретация лабораторных данных у беременных требует большой осторожности.

Методы диагностики:

- общеклинические (в том числе изучение анамнеза, выявление очагов хронической инфекции),

- биохимические (количество сиаловых кислот, общего белка крови и белковых фракций, альфа-макроглобулина, преальбумина, орозомукоида, ревматоидного фактора),

- определение титра антистрептогиалуронидазы, антител к стрептолизину-0 в крови, молозиве и грудном молоке.

- оценка состояния клеточного и гуморального иммунитета (концентрация иммуноглобулинов классов А, G, М, активность иммунокомпетентных клеток),

- оценка сократительной способности миокарда и функционального состояния клапанов (сонаро-, электро-, фоно-, поли-, кинетокардиография раздельно правых и левых отделов сердца, тетраполярная реография с применением пробы Вальсальвы).

- оценка функции внешнего дыхания и легочного кровотока, газового состава крови. КОС.

- обязательно исследование гемостазиограммы.

Течение ревматического процесса во время беременности. Обострение ревматического процесса начинается в первые три или последние два месяца беременности, либо после родов. Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно, что связано с колебаниями экскреции кортикостероидных гормонов. Критические периоды обострения соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед., срокам от 20 до 32 нед. и послеродовому периоду. Профилактические противорецидивные курсы терапии целесообразно проводить в это время.

Беременность противопоказана при активном ревматическом процессе, а также если после ревматической атаки прошло менее 6 месяцев. В ранние сроки рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение щадящими методами (кесарево сечение) с последующей антиревматической терапией. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности следует относить к группе высокого риска и проводить им соответствующее лечение.

В настоящее время у половины больных ревматизмом отмечается рецидивирующее течение заболевания, причем примерно в 80% случаев повторная атака происходит в ближайшие 4 года после первой. Ревмокардит обычно развивается после первой атаки, а каждая последующая сопряжена с опасностью дальнейшего поражения сердца и клапанов. У больных с ревмокардитом наиболее часто наблюдается поражение митрального клапана, аортальный клапан поражается реже.