Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана встречается в 6-7 % случаев приобретенных ревматических пороков у беременных. В редких случаях причиной возникновения этого порока могут быть системная красная волчанка, септический эндокардит, склеродермия, травма сердца. При этом пороке кровь во время систолы поступает не только в аорту, но и обратно в левое предсердие. Благодаря физиологическим изменениям сердечно-сосудистой системы во время беременности, недостаточность кровообращения при этом пороке развивается редко. Несмотря на то что у этих женщин имеется опасность развития эндокардита, суправектрикулярной тахикардии или эмболии легочной артерии, у них как правило, не развивается выраженный застой и отек легких. Беременность протекает относительно благоприятно.

Клиника:

При недостаточности митрального клапана в стадии компенсации в большинстве случаев больные жалоб не предъявляют, PS и АД остаются в пределах нормы. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело, нарастают признаки сердечной недостаточности, присоединяется тяжелый гестоз.

В акушерской практике при оценке состояния кровообращения пользуются классификацией Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

I стадия: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки.

II А стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке, обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени - при недостаточности в правых отделах сердца.

II Б стадия: застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения (симптомы застоя в печени, почках. отеки резко выражены при недостаточности правых отделов сердца).

III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них развиваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии.

Диагностика:

Диагностика недостаточности митрального клапана во время беременности сложна, чем и объясняется высокая частота ошибочных диагнозов. Для этого порока характерно:

- усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, расширение левой границы сердца,

- ослабленный I тон и систолический шум на верхушке (однако, и при физиологической беременности может выявляться усиленный верхушечный толчок и систолический шум на верхушке).

- рентгенологические признаки могут отсутствовать, при выраженном пороке определяется увеличение левого предсердия и левого желудочка, контрастированный барием пищевод отклоняется по дуге большого радиуса.

- на ЗКГ обычно не бывает специфических изменений.

- для ФКГ-картины свойственен голосистолический шум на верхушке сердца, функциональный систолический шум отличается низкой амплитудой, непостоянством, начинается не сразу, а через 0,02-0,04 с после I тона, он короткий, занимает не всю систолу.

- ультразвуковое исследование позволяет диагностировать недостаточность митрального клапана и отличить ее от пролапса клапана, неревматического поражения хорд и папиллярной мышцы.

Недостаточность митрального клапана не является противопоказанием для беременности при компенсированном состоянии, причем повторные беременности обычно не ухудшают состояние больной.

Противопоказания для беременности:

- атриомегалия,

- кардиомегалия,

- недостаточность кровообращения,

- мерцательная аритмия,

- острая недостаточность митрального клапана.

- активный ревматический процесс и его сочетание с нарушениями ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Медикаментозная терапия при этих ситуациях малоэффективна, поэтому производят прерывание беременности в ранние сроки путем искусственного аборта, во II половине - показано малое кесарево сечение, в III триместре - досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуют хирургическое лечение. Пораженный клапан заменяют протезом из синтетических материалов (имплантация шарикового протеза, аллотрансплантата). Показаниями к операции являются: нарастающая кардиомегалия. рецидивирующая сердечная недостаточность, снижение сердечного выброса.