Глава 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 8 page

Бруцеллез желчного пузыря — заболевание редкое, протекает как хроническое воспаление желчного пузыря.

Паразитарные заболевания желчевыводящих путей. Аскаридоз. В настоящее время описано около 93 случаев аскаридоза печени и желчевыводящих путей. Это заболевание является, как правило, осложнением аскаридоза кишечника.

Опыт операций на желчевыводящих путях показал, что аскари­ды попадают из кишечника через большой сосочек двенадцати­перстной кишки в общий желчный проток, а оттуда проникают в желчный пузырь и печеночные протоки. Количество их может быть различным. Чаще они локализуются в общем печеночном протоке и реже — в желчном пузыре и внутрипеченочных желчных ходах. В ряде наблюдений в ядрах желчных камней обнаруживались яйца аскарид. Проникновение паразитов чаще наблюдается при недостаточности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Клинически аскаридоз желчевыводящих путей проявляется при­ступами печеночной колики с явлениями выраженного холангита и желтухой. Диагноз устанавливают на основании обнаружения яиц аскарид в желчи при дуоденальном зондировании, а также в пунктате во время операции. Оперативное лечение заключается в холецистэктомии и ревизии общего желчного протока. Некоторые авторы рекомендуют производить наружное дренирование общего желчного протока, которое способствует отхождению найденных во время операции аскарид. Во избежание рецидива заболевания про­водят курс противоглистного лечения.

Лямблиоз. Наиболее частым местом обитания лямблий явля­ется двенадцатиперстная кишка, но встречаются лямблии и в ободочной кишке, где они инцистируются и в таком виде могут быть обнаружены в кале. Обнаружить же сами лямблии можно только при поносе.

Возможность проникновения лямблий в желчевыводящие пути в настоящее время окончательно установлена. В желчном пузыре наблюдается их обитание даже в тех случаях, когда их не находят в желчных протоках, что подтверждается обнаружением лямблий в удаленном желчном пузыре. Пребывание лямблий в желчевыво­дящих путях вызывает упорные холангиты и холециститы.

В диагностике лямблиозного холецистита ведущее место зани­мает дуоденальное зондирование и обнаружение лямблий в пор­ции В. Иногда для этого требуется неоднократное зондирование. Обнаружение лямблий лишь в дуоденальном содержимом не мо­жет служить основанием для установления диагноза лямблиозного холецистита. В ряде случаев лямблиоз сочетается с желчнокамен­ной болезнью, часто лямблии в желчном пузыре обитают вместе с бактериями.

Установление диагноза лямблиозного холецистита не является показанием к холецистэктомии, так как лямблии остаются в желч­ных протоках и болезнь продолжается.

Лечение должно быть в первую очередь консервативным. Наи­более распространенным средством является акрихин, который на­значают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем делают перерыв на 5 дней и снова применяют препарат в течение 5 дней. Такой курс лечения повторяют 1—2 раза. При обнаружении лямб­лий через 2—3 мес курс лечения повторяют. После повторного лечения лямблии обычно исчезают. Лечение сочетают с одновре­менным многократным промыванием двенадцатиперстной кишки раствором магния сульфата. Применяют также осарсол по 0,25 г 4 раза в сутки.

При явлениях острого холецистита показана операция.

Под нашим наблюдением находились 3 больных с лямблиозным холециститом, оперированных в связи с выраженной картиной острого холецистита.

Актиномикоз желчевыводящих путей — редкое заболевание, связанное с проникновением грибов в желчные протоки из кишеч­ника через большой сосочек двенадцатиперстной кишки у лиц с ослабленным иммунитетом (Д. A. Hadley и соавт., 1981). Скопле­ние друз может симулировать злокачественную опухоль. Диагноз устанавливают после микроскопического исследования друз. Ле­чение заключается в холецистэктомии, наружном дренировании общего желчного протока и проведении специфической терапии.

Описторхоз, или заражение двуусткой. Печеночная двуустка и ее разновидности — сибирская и кошачья двуустки являются па­разитами, которые вызывают хронический ангиохолит, гепатит, цирроз печени. Печеночная двуустка относится к плоским червям-сосальщикам. Промежуточным хозяином является речная рыба. В пищеварительный канал человека цисты паразита попадают с водой, а зародыш из кишечника проникает в печень и желчевы-водящие пути. Пребывание паразита проявляется приступами пе­ченочной колики, нередко сопровождающимися желтухой. В боль­шинстве случаев паразит является операционной находкой. Пребы­вание паразита часто сочетается с обнаружением в желчном пу­зыре камней и гноя, сам же паразит может находиться в расши-. ренном желчном пузыре. Длительное пребывание его в желчных протоках ведет к их хроническому склеротическому поражению, особенно в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и закупорке описторхозным «детритом» (слущенным эпителием, жи­выми и мертвыми паразитами, продуктами их жизнедеятельности). Все это вызывает холестаз, желчную гипертензию, острый холе­цистит, холангит и при отсутствии эффекта от обычной консерва­тивной терапии заставляет прибегать к оперативному лечению. Специфическое лечение описторхоза заключается в применении эметина или хлоксила, но оно не всегда эффективно в связи с возникающими осложнениями холестатического характера, особен­но если описторхоз сочетается с желчнокаменной болезнью (40,5 %, по данным А. М. Третьякова и соавт., 1979, 1985), и осо­бенно с холелитиазом (18 %, по данным тех же авторов).

Применяющиеся оперативные вмешательства в основном на-

правлены на устранение желчной гипертензии (холецистостомия, билиодигестивные анастомозы, дренирование общего желчного пу­зыря, холецистэктомия).

Эхинококкоз желчевыводящих путей. Чаще всего встречается эхинококкоз желчного пузыря. Наружные желчные протоки вовле­каются в процесс вторично. Встречается подобное поражение в 0,5—3,3 % случаев заболевания желчевыводящих путей.

Прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки сопровожда­ется приступом печеночной колики, тошнотой, рвотой, желтухой, ахоличным стулом, обострением холангита с высокой лихорадкой и ознобом. Нередко наблюдается закупорка желчных протоков, протекающая с явлениями холангита и холецистита.

Диагностика иногда облегчается указанием на наличие у боль­ного эхинококкоза печени или операции по этому поводу, обнару­жению в испражнениях обрывков хитиновой оболочки и дочерних пузырей. В большинстве же случаев устанавливают диагноз холе­цистита или холедохолитиаза.

Наличие септического холангита, гепатита, часто множествен­ного поражения печени делают прогноз очень серьезным. Леталь­ность при этой патологии высокая.

Лечение оперативное, направлено на восстановление свободно­го оттока желчи, ликвидацию паразита и хорошее дренирование гнойной полости. Для этого необходимо вскрыть общий желчный проток, удалить дочерние кисты, обрывки тканей эхинококка и за­тем дренировать его. Нередко производят и холецистэктомию, а при поражении желчного пузыря удаление его становится неотъ­емлемой частью, оперативного вмешательства. Если позволяет об­щее состояние больного, одномоментно производят и дренирова­ние кисты печени или ее удаляют. Некоторые хирурги ограничи­ваются дренированием кисты и через нее налаживают отток жел­чи, считая, что этого достаточно для полного выздоровления.