Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 1 page

Проблема хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков до настоящего времени остается нерешенной. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1977), операции по поводу непроходимости желчных протоков составляют 32,4 % всех операций на желчевыводящих путях. Холедохотомия, как наибо­лее простая операция на магистральных желчных протоках, вы­полняемая при их непроходимости, составляет 14—41,3 % всех первичных операций на желчевыводящих путях (В. М. Ситенко и соавт., 1975; В. В. Родионов и соавт., 1976; Д. Л. Пиковский, В. И. Ефеб, 1977; А. А. Русанов и соавт., 1977; А. А. Волков и со­авт., 1978; М. В. Данилов и соавт., 1989; А. А. Шалимов и соавт.,

1989; R. Schmidt и соавт., 1977). Поэтому неудивительно, что во­прос хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков в настоящее время находится в центре внимания многих ученых п практических хирургов. В последнее 10-летие решен ряд частных вопросов, касающихся хирургического лечения непрохо­димости желчных протоков, но остаются спорными вопросы о том, В каких случаях необходимо выполнять холедохотомию, как луч­ше ее заканчивать — наложением глухого шва или наружным дре­нированием общего желчного протока, что предпочтительнее — хо-ледоходуодено-, холедохоеюностомия, прямые трансдуоденальные вмешательства на терминальном отделе желчного протока или эндоскопическая папиллотомия.

Далеко не решенной остается и проблема хирургического ле-чения рубцовых стриктур желчных протоков, несмотря на то что В последние годы достигнут определенный успех в этом разделе хирургии.

В связи с существованием общих принципов лечения разнооб­разных форм непроходимости внепеченочных желчевыводящих пу­тей на различном уровне и в соответствии с оперативно-технически­ми и оперативно-тактическими задачами мы различаем 3 вида не­проходимости в зависимости от уровня препятствия желчеоттоку:

1) непроходимость дистальных отделов общего желчного про­тока;

2) непроходимость супрадуоденальной части общего желчного и общего печеночного протоков;

3) непроходимость начального отдела общего печеночного про­тока и развилки печеночных протоков.

Необходимо отметить, что уровень непроходимости определя­ется по проксимальной границе, и, кроме того, непроходимость мо­жет быть одновременно на различных уровнях, поэтому лечение каждого больного должно быть индивидуализированным и прово­диться с учетом причин поражения, локализации и протяженности вовлеченных в патологический процесс желчных протоков.

В зависимости от этиологии мы различаем следующие виды не­проходимости: 1) обтурационную, обусловленную желчными кам­нями, инородными телами (нити, иглы, фрагменты дренажей), пе­ревязкой протоков во время операции, сгустками крови при гемобилии, паразитами;

2) непроходимость при заболеваниях стенки желчных прото­ков— врожденных аномалиях (гипоплазия и кисты желчных про­токов, атрезия желчных путей), воспалительных заболеваниях (стенозирующие папиллит и холангит), рубцовых стриктурах (посттравматические и воспалительные), доброкачественных опу­холях желчных путей;

3) непроходимость вследствие внепротоковых заболеваний, во­влекающих в процесс желчные протоки: тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, парахоледохеальный лимфа­денит, спаечная болезнь брюшной полости с деформацией общего желчного протока.

Врожденные аномалии, гемобилия, паразитарные и опухолевые поражения желчных протоков освещены в отдельных главах книги.

Нарушения проходимости желчных протоков за счет сдавления спайками и увеличенными лимфатическими узлами встречаются очень редко, поэтому всегда следует исключить другие причины заболевания.

Обобщая опыт 2994 операций у больных с полной или частич­ной непроходимостью желчных протоков доброкачественного ха­рактера, мы выявили следующие причины ее возникновения.

Холедохолитиаз. Наиболее частой причиной непроходимости желчных протоков (67,4 %, по нашим данным) являются желчные камни. Они встречаются чаще у женщин (В. В. Родионов и соавт., 1980; В. К. Гостищев и соавт., 1982; С. А. Шалимов и соавт., 1989, 1991, 1992).

Под нашим наблюдением находились 1477 больных с холедохолитиазом, которым выполнена 1481 операция. Летальность соста­вила 2,3 %.

Этиология и патогенез. У большинства больных холедохолити­аз бывает вторичным — мелкие холестериновые камни мигрируют в общий желчный проток из желчного пузыря и там увеличива­ются за счет отложения желчного пигмента. Крупные камни иногда попадают в общий желчный проток при образовании пузырно-хо-ледохеального свища. После холецистэктомии камни очень редко образуются в общем желчном протоке, и если их впоследствии все же обнаруживают, то в большинстве случаев потому, что они не были выявлены при первой операции.

Первичный холедохолитиаз отмечается только у 2—5 % больных и возникает обычно при гнойном холангите и нарушении отто­ка желчи вследствие Рубцовых сужений протока. После холецист­эктомии, если не создаются условия для свободного оттока желчи, могут снова образоваться камни. Они обычно очень мягкие и встречаются в сочетании с желчным песком и замазкоподобной желчью. В некоторых случаях во время операции обнаруживают обычно единичный камень при отсутствии камней в желчном пу­зыре, но и в этих случаях нельзя диагностировать «бескаменный» холецистит и первичный холедохолитиаз. Как показывают опыт и исследование подобных камней, они имеют пузырное происхож­дение.

Иногда причиной образования желчных камней непосредствен­но в желчных протоках являются комочки пищи и инородные тела, проникающие из двенадцатиперстной кишки (И. Р. Рустамов и соавт., 1982; А. М. Тетдоев, В. Д. Подгайный, 1982; J. L. Ban и соавт., 1972). Как сообщают А. И. Нечай и соавторы (1989), L. Sava и соавторы (1978), с 1887 г. до настоящего времени опи­сано более 100 случаев инородных тел общего желчного протока.

Причинами образования камней могут быть узелки нейлоновых и капроновых нитей (А. И. Нечай, 1975; В. В. Родионов и соавт., 1977, и др.), металлическая бранша зажима, марлевый тампон (С. Д. Попов, 1979).

Причиной внутрипеченочного образования камней является по­вышенная функциональная активность слизистых желез желчных протоков (К. Yamamoto, 1982). Слизь, выделяемая железами, пре­пятствует свободному оттоку желчи и вокруг нее скапливаются кристаллы билирубина, других компонентов желчи, клеточный дет­рит. Наш опыт свидетельствует о том, что в подобных случаях развивается стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который препятствует свободному оттоку желчи и способствует об­разованию камней. Холедохолитиаз не только создает механиче­ское препятствие оттоку желчи, но и нарушает работу сфинктера ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, создавая предпосылки к появлению дуоденобилиарного рефлюкса.

Патологическая анатомия. Холедохолитиаз во всех случаях ве­дет к нарушению оттока желчи, вплоть до полной непроходимос­ти желчных протоков, развитию холангита, тяжелым изменениям стенок желчных протоков с образованием перфорации, пролеж­ней, внутренних свищей.

Перфорация желчных протоков сама по себе встречается редко. Следствием перфорации является желчный перитонит.

Иногда желчный перитонит возникает и без видимого перфора­ционного отверстия, однако неизменно диагностируют холедохоли­тиаз и нарушение оттока желчи естественным путем (R. Bozzocchi и соавт., 1978; G. Moscia, R. Seaglione, 1980).

Нарушение проходимости желчных протоков, как правило, связано с воспалительным процессом. Стенки протоков уплотняются, соединительнотканная пластинка становится толще. Количество бо­каловидных клеток в слизистой оболочке резко увеличивается, она становится отечной, рыхлой, гиперемированной, в тяжелых ста­диях происходит изъязвление, развивается холангит.

По степени изменения слизистой оболочки желчных протоков выделяют несколько форм холангита (В. В. Виноградова, В. Л. Занделов, 1981). Катаральный холангит проявляется гипе­ремией, отечностью слизистой оболочки, мелкоточечными крово­излияниями в подслизистом слое. Фибринозный холангит характе­ризуется отложением фибрина на стенках и скоплением фибриновых пленок в просвете протоков, гиперемией и кровоизлияниями на стенках протоков. Фибринозно-язвенный холангит отличается резкой гиперемией и кровоизлияниями на стенках желчных прото­ков, истончением, образованием эрозий и изъязвлений слизистой оболочки, массивными отложениями фибрина. При гнойном хо-лангите в просвете желчных протоков обнаруживают зеленоватого цвета экссудат, гной на стенках протоков с участками р-асплавле-ния — сплошной налет фибрина, истончение стенок протоков. Мор­фологическими признаками хронического холангита являются атро­фия и рубцовая деформация стенок желчных протоков.

При бактериологическом исследовании желчи у больных холангитом наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, клебсиеллы, протей, синегнойную палочку, реже — стафилококк. Ино­гда при посеве желчи на питательные среды роста микроорганиз­мов не происходит, однако имеет место рост неспорообразующей анаэробной микрофлоры, для выявления которой необходимы спе­циальные условия (Э. И. Гальперин и соавт., 1982; Б. В. Петров­ский, 1985; J. E. Thompson и соавт., 1982; N. J. Lygidokis, 1982). Несмотря на достижения современной интенсивной терапии и хи­рургии, летальность при гнойном холангите достигает 50 % (Kinoshita и соавт., 1984).

Гнойное воспаление внутрипеченочных желчных протоков мо­жет приводить к возникновению абсцессов печени. Это еще более осложняет лечение.

Обтурационная желтуха возникает в результате полной заку­порки желчных протоков. При неполной обтурации желчных про­токов развитию желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов, провоцируемое холангитом, цирротическими изменениями печени.

Своеобразным видом нарушения проходимости желчных про­токов являются свищи между двенадцатиперстной кишкой и дис-гальным отделом общего желчного протока. Причиной возникно­вения таких свищей может быть как холедохолитиаз с пролежнем стенок полых органов, так и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (А. А. Гринберг, П. В. Наумов, 1981; Т. Juvara, С. Dragomiresch, 1981).

Нарушение проходимости желчных протоков в первую очередь отражается на их диаметре.

Принципиальное значение имеет установление диаметра общего желчного протока.

По данным Manenti и соавторов (1985), расширение желчных протоков до 12 мм и более у 60 % было связано с наличием холелитиаза, а у 40%—со стенозом сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы. Аналогичные данные представлены и другими хирур­гами.

Наш опыт свидетельствует о том, что нормальной шириной общего желчного протока следует считать при функционирующем желчном пузыре ширину до 9 мм, при нефункциопирующем или удаленном — до 10 мм. Ширина общего желчного протока от 10 до 12 мм у 50 % больных обусловлена нарушением проходимости желчных протоков, ширина общего желчного протока 12 мм и бо­лее всегда свидетельствует о наличии патологии. Застой желчи при непроходимости желчных протоков ведет к ее специфическим изме­нениям. Желчь становится мутной, с примесью хлопьев, состоящих из слизи, детрита бокаловидных клеток, солей кальция билирубината, лейкоцитов, микроорганизмов. При прогрессировании забо­левания количество слизи, лейкоцитов в желчи настолько увели­чивается, что по сути желчь представляет собой гной. Белая желчь в общем желчном протоке — редкое осложнение непроходимости. Мы отмечали его только у 8 больных. Причины образования белой желчи в протоках до настоящего времени не выяснены.

Следствием задержки оттока желчи являются воспалительные изменения печени по типу гепатита. Однако, если желтуха суще­ствует длительное время, то развивается билиарный цирроз пе­чени.

Клиника и диагностика. Во всех случаях наличия желчного пу­зыря холедохолитиаз является осложнением острого или хрониче­ского холецистита. Поэтому клиническая картина складывается из проявлений холецистита и частичной или полной непроходимости желчных протоков. Клинические признаки непроходимости желч­ных протоков у больных с удаленным желчным пузырем являются ведущими.

Желтушность кожи и склер носит обтурациопный характер. Из-за нарушения выведения в двенадцатиперстную кишку желчь в большом количестве всасывается в кровеносное русло. Типично развитие желтухи через 1—2 сут после появления сильной боли в правом подреберье.

Иногда больные не обращают внимания на изменение цвета кожи, особенно если интенсивность и длительность желтухи не­большая. Правильной оценке состояния помогает выявление других признаков обтурации желчных протоков. Характерно темное окрашивание мочи («цвета пива»), а также бело-глинистое окра­шивание каловых масс.

Желтуха при поступлении или в анамнезе установлена нами у 85 % больных с нарушением проходимости желчных протоков. Однако желтуха при нарушенной проходимости желчных про­токов носит не только механический характер. Определенное зна­чение имеет повреждение гепатоцитов вследствие застоя желчи и холангита.

Озноб, повышение температуры тела до 38 °С и более являются признаками холангита. Их мы отметили у 34 % больных. Появля­лись они как в сочетании с болевыми приступами, так и вне их. Длительность температурной реакции колебалась от 1 до 14 сут. Вспомогательные исследования. Биохимические исследования крови выявляют признаки обтурационной желтухи и нарушения функции печени.

Уровень билирубина в крови более 20 мкмоль/л свидетельст­вует о затруднении оттока желчи. Для обтурационной желтухи характерно увеличение содержания в крови прямого билирубина, связанного с глюкуроновой кислотой,— билирубиндиглюкуронида. Несмотря на то что концентрация непрямого билирубина и били-рубинмоноглюкуронида повышается также вследствие нарушения функции гепатоцитов, соотношение форм билирубина сдвигается в сторону билирубиндиглюкуронида, который составляет 50—80 % и более.

Щелочная фосфатаза — фермент, содержащийся в печени и костях человека, выделяется с желчью. Нарушение проходимости желчных протоков сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы более 10 ед.

Повышение активности трансаминаз крови (аланиновой и ас-парагиновой) более 30 ед. указывает на нарушение проницаемос­ти мембран гепатоцитов. В большей мере повышается активность аланиновой трансаминазы.

Если в норме коэффициент АсАТ/АлАт равен 1,3—1,4, то при желтухе он снижается.

Содержание общего белка крови при нарушении проходимости желчных протоков не снижается. Вместе с тем, значительно изме­няется соотношение белковых фракций. Печеночная недостаточ­ность вследствие желтухи и холангита приводит к снижению уров­ня альбумина до 30 г/л и менее, альбумино-глобулиновый коэффи­циент снижается и становится равным менее 1.

Свертывание крови нарушается только при тяжелой печеночной недостаточности, которая у больных с нарушением непроходимости желчных протоков доброкачественной этиологии бывает редко.

На основании обследования 112 больных с желтухой на почве обтурации желчных протоков доброкачественной этиологии М. И. Филимонов и В. А. Шестаков (1982) установили уменьшение свертывания крови за счет удлинения времени реакции при тром-боэластографии, снижения толерантности к гепарину, уменьшения содержания в крови фибриногена. Перечисленные показатели из­менялись на 19—110% по сравнению с нормой. Однако при обо­стрении холангита уровень фибриногена в крови был высоким.

Снижение свертывания крови при длительности желтухи 10— 14 сут, по данным авторов, не вызывало геморрагических ослож­нений во время операции.

Третья фаза свертывания крови (осадок внесгустковых кровя­ных телец, выпадающих на дно пробирки) у больных с обтураци­онной желтухой на почве холедохолитиаза составляет 0,1—0,25 мл при норме 0,4—0,8 мл, а время ее образования— ПО—240 мин при норме 180—240 мин (Г. В. Головин, К. М. Курбанов, 1981).

Углеводный о б м е н. У больных с непроходимостью желч­ных протоков снижается толерантность к глюкозе и уменьшается выделение инсулина (М. И. Филимонов и соавт., 1980). Выражен­ность нарушений углеводного обмена находится в прямо пропор­циональной зависимости от степени тяжести основного заболева­ния.

Содержание микроэлементов (меди и железа) в крови при об­турационной желтухе изменяется в сторону увеличения концентра­ции меди.

Применяют две разновидности бромсульфалеиновой пробы. Первая связана с выявлением ретенции бромсульфалеина в крови, вторая — с результатами исследования дуоденального содержи­мого.

Первая проба широко известна как проба с нагрузкой бром-сульфалеином (проба Розенталя и Уайта, 1925). После внутривен­ного введения 5 % стерильного раствора бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг) через 2—3 мин в крови создается максимальная концентрация красителя, которую принимают за 100 %. Через 45 мин в кровяном русле в норме остается не более 5 % краски. Пробы крови из вены другой руки отбираются соответственно че­рез 3 и 45 мин после инъекции препарата. Содержание бромсуль­фалеина в последней пробе крови более 5 % от исходной макси­мальной концентрации позволяет расценивать тест как положи­тельный (патологический). Ретенция бромсульфалеина находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести поражения печени.

Более показательным и информативным является метод опре­деления клиренса бромсульфалеина (А. С. Логинов, И. С. Клема-шев, 1969), который основан на динамической регистрации кон­центрации красителя в фазе быстрого поглощения бромсульфалеи­на гепатоцитами, продолжительность которой составляет 18— 20 мин (И. С. Клемашев, В. И. Фомичев, 1975). Графически закон очищения крови от бромсульфалеина изображается в виде экспо­ненты. Целесообразно сочетать определение ретенции красителя и его клиренс, для чего пробы крови берут через 5, 8, 11, 14 и 45 мин после инъекции бромсульфалеина. Полупериод поглощения (клиренс) рассчитывают с помощью специальных формул либо по номограммам.

Недостатком бромсульфалеиновой пробы является то, что ско­рость выделения красителя зависит от скорости его внутриклеточ­ной конъюгации.

Другой препарат — индоциан — лишен указанного недостатка, поскольку проходит через печень в несвязанном виде и отражает в основном выделительную функцию гепатоцитов. В силу этого пробу с индоцианом можно применять и у больных с желтухой. Индоциан зеленый вводят внутривенно в дозе 0,5 мг/кг. В норме через 20 мин его концентрация не должна превышать 4 % от ис­ходной.

Вторая проба с бромсульфалеином не получила еще достаточ­ного распространения, но широко применяется в нашей клинике. Проба основана на определении так называемого бромсульфалеи-нового времени, то есть интервала времени от момента введения красителя в кровяное русло до появления бромсульфалеина в про­свете двенадцатиперстной кишки. Является одной из самых чув­ствительных проб в выявлении холестаза и дает положительные результаты на ранних стадиях развития процесса, когда иные методы биохимического анализа крови оказываются неэффектив­ными. Данную пробу целесообразно сочетать с определением ре­тенции бромсульфалеина. Техника выполнения ее в таком случае заключается в следующем: натощак в просвет двенадцатиперст­ной кишки вводят дуоденальный зонд. Расположение оливы кон­тролируется рентгенологически. Из локтевой вены получают 5 мл крови и через ту же иглу вводят 5 % раствор бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг). Затем забирают из локтевой вены другой ру­ки пробы крови через 3 и 45 мин. Одновременно с этим непрерыв­но собирают содержимое двенадцатиперстной кишки в емкость, содержащую 10 % раствор едкого натра или 10 % раствор едкого кали. Как только желчь, содержащая бромсульфалеин, начнет поступать в предназначенную для ее сбора емкость, она тотчас же окрасится в красноватый или лиловый цвет. Регистрируют время введения красителя в вену и момент появления желчи, содержа­щей бромсульфалеин. При нормальном давлении в желчных про­токах этот интервал колеблется в пределах 8—15 мин, верхняя граница нормы — 24 мин. Замедление выявления бромсульфалеи­на свыше 24 мин свидетельствует о билиарной гипертензии. Наш опыт применения данной пробы подтверждает ее высокие диагно­стические возможности.

Выделительная холецистохолангиография. Методика исследования описана в предыдущей главе. При подозре­нии на нарушение проходимости желчных протоков наибольшей диагностической ценностью обладает инфузионно-капельная холангиография. При уровне билирубина в крови менее 34 мкмоль/л заключение о расширении общего желчного протока более 1 см было получено у 92,8 % наблюдаемых нами больных. Вместе с тем, холедохолитиаз не был обнаружен у 36 %, заключение о ко­личестве камней в общем желчном протоке было неверным у 41 % больных. Следовательно, выделительная холецистохолангиография достаточно информативна для установления показаний к хирурги­ческому лечению, но не дает четкого представления о причине на­рушения проходимости желчных протоков.

Эндоскопическая ретроградная холангиография. Опыт более 6000 исследований, проведенных в клинике КНИИКЭХ (М. Д. Семин, 1991), свидетельствует о том, что их наиболее целесообразно выполнять у больных с клинически вы­раженной желтухой либо при непереносимости препаратов йода. Всем остальным больным на первом этапе обследования надо при­менять выделительную холангиографию.

Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет оце­нить диаметр желчных протоков с точностью до 1 мм, а также ко­личество камней в них. Наши наблюдения свидетельствуют о сов­падении до- и интраоперационных данных.

Такого плотного прижатия камней к стенкам желчных прото­ков, которое полностью исключало бы проникновение контрастно­го вещества выше места препятствия, мы не наблюдали ни у одного больного с холедохолитиазом. Всем больным удавалось ввести некоторое количество контрастного вещества выше места препятствия и таким образом определить характер и размеры по­следнего. Это обстоятельство служит важным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики холедохолитиаза, руб-цовых стриктур и опухолей желчных протоков.

Результаты эндоскопической ретроградной холангиографии обеспечили правильную диагностику нарушения проходимости желчных протоков у 89 % обследованных.

В последнее время при эндоскопической ретроградной холан­гиографии стали использовать методику тугого наполнения желч­ных протоков, которое обеспечивает более четкое контрастирова­ние всех отделов желчных и печеночных протоков. Такое иссле­дование высокоинформативно также у больных, которым ранее были произведены вмешательства на большом сосочке двенадца­типерстной кишки или наложены билиодигестивные анастомозы. Методика исследования заключается в следующем (S. Ikeda и соавт., 1981). Катетер для канюлирования и контрастирования желчных протоков имеет вид двухканальной трубки. Один из ка­налов, диаметром 2,8 мм, используют для введения контрастного вещества, а второй, диаметром 1,67 мм,— для раздувания баллона, расположенного на расстоянии около 5 мм от конца катетера. После введения в желчные протоки баллон раздувают до полной обтурации протока, а затем выполняют холангиографию.

Эндоскопическая ретроградная холедохоскопия стала возмож­ной благодаря дальнейшему развитию оптической техники. Сущ­ность метода заключается в том, что после канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки в желчные протоки вводят эн­доскоп с наружным диаметром 5 мм и осматривают просвет про­токов вплоть до внутрипеченочиых.

Ограничениями к применению метода служат нарушения про­ходимости дистального отдела желчного протока — стенозирующий папиллит, вколоченный камень большого сосочка двенадцатиперст­ной кишки, индуративный панкреатит.

Чрескожная чреспеченочная холангиография тонкой иглой по­казана тем больным, у которых два вышеописанных метода обсле­дования желчных протоков невыполнимы либо-оказались недоста­точно информативными. Эффективность чрескожной чреспеченочной холангиографии, по данным литературы, колеблется в пределах 91 —100% при расширенных протоках и 67—90% — при нерас­ширенных.

Радиологическое исследование. Для оценки про­ходимости желчных протоков используют препараты, меченные 99тТс. Методика исследования описана в предыдущей главе. R. Stoppa и соавторы (1981) применяли 2,6-диметил-ацетанилид или 2,6-диэтил-ацетанилид. Избирательное поглощение веществ из крови, быстрое выведение их желчью и отсутствие обратного вса­сывания в кишечнике позволили авторам оценивать проходимость как самих желчных протоков, так и наложенных ранее билиодигестивных анастомозов. При нормальной проходимости радиоак­тивность в области печени и желчных протоков незначительна, че­рез 24 ч определяются следы радионуклида в ободочной кишке. Неполная блокада оттока желчи проявлялась высокой радиоак­тивностью в области печени, изображение желчных протоков со­хранялось до 45 мин и более. Полная обтурация желчных прото­ков сопровождалась незначительным накоплением радионуклида в области печени, изображение желчных протоков отсутствовало.

Исследованиями Л. В. Бучневой (1989) доказано, что эхогра­фия является неинвазивным, легко доступным методом исследова­ния, обеспечивающим возможность достоверной дифференциаль­ной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтух у 92,4 % больных.

Автор указывает, что все больные с желтухой, у которых на эхограммах ширина общего желчного протока больше 0,4 см, должны быть отнесены в группу риска. Для распознавания типа желтухи целесообразно применять динамическое ультразвуковое

исследование и другие инструментальные методы. Основными эхографическими признаками холедохолитиаза являлись умеренное расширение и нормальный просвет внутрипеченочных желчных протоков с одновременной дилатацией общего желчного протока, престенотическое ампуловидное расширение последнего, ровные очертания места его обрыва, а также эхографическое изображение одного или нескольких камней в его просвете.

Сцинтиграфию после внутривенного введения 300 мкКи бромсульфалеина или бенгальского розового, меченных 131J, примени­ли для дифференциальной диагностики желтух D. J. Tapalaga и соавторы (1981). Последовательно производили 60 кадров про­должительностью по 10 с. Контролировали радиоактивность над областями сердца, печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В норме радиоактивность над областью сердца уже не определялась через 10 мин, а над кишечником она появлялась через 20—30 мин. Нарушение оттока желчи проявлялось накопле­нием радионуклида в области желчных протоков и замедлением выделения его в кишечник.

Ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить обтурационный характер желтухи в 63—90 % наблюдений (Е. A. Deitch, 1981; Aebanesi и соавт., 1984). Нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков обнаруживалось достоверно, если их диаметр превышал 1 см (Р>0,001), а внутрипеченочных — 0,5 см (Р>0,001). При диаметре внепеченочных желчных протоков менее 0,8 см, а внутрипеченочных — менее 0,4 см проходимость протоков была свободной (Р>0,001). В целом ультразвуковое сканирование позволило оценить диаметр внутрипеченочных желчных протоков у 81 %> а внепеченочных — у 62 % обследованных. Результаты из­мерений совпали с интраоперационными данными в 84 % наблю­дений.

Поскольку информативность ультразвукового сканирования желчных протоков прямо пропорциональна их диаметру, считают, что оптимальными условиями для проведения исследования явля­ются срок 1 нед после развития желтухи и уровень билирубина в крови более 51 мкмоль/л (Н. Lehr и P. Seer, 1981).

Приведенные данные, а также свойства ультразвукового ска­нирования позволяют отнести этот метод к числу ведущих при обследовании больных с нарушением проходимости желчных про­токов.

Компьютерная томография по своей информативности несколь­ко превосходит ультразвуковое сканирование (Н. Lehr и P. Seer, 1981). Однако из-за большой дороговизны исследование не получи­ло широкого распространения.

Лапароскопию и лапароскопическую холангиографию широко применяли до появления эндоскопической ретроградной холангиографии и ультразвукового сканирования. В настоящее время их

применяют лишь в тех случаях, когда указанные выше методы не позволяют провести дифференциальную диагностику между скле-розирующим холангитом и билиарным циррозом печени. Однако и при этих заболеваниях лапароскопическое обследование не име­ет существенных преимуществ перед чрескожной чреспеченочной холангиографией и биопсией печени тонкой иглой.

Релаксационная дуоденография. Больному вводят подкожно 4—6 мл 0,1 % раствора метацина и через 20—30 мин производят рентгенологическое исследование желудка и двенадца­типерстной кишки.

Рефлюкс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток и проток поджелудочной железы наблю­дали у 7 из 147 больных М. А. Трунин и соавторы (1981). Они указывают, что рефлюкс — явление вторичное, обусловленное па­тологией желчных протоков и поджелудочной железы.

Информативность селективной ангиографии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, применяемой для диагностики на­рушения проходимости желчных протоков доброкачественной этио­логии, невысока, в связи с чем метод не получил распространения (В. И. Мамчич, 1979; В. М. Буянов и соавт., 1980).

Диагноз холедохолитиаза ставят на основании характерной клинической картины (приступы печеночной колики, сопровождаю­щиеся желтухой, повышением температуры тела, ознобом), биохи­мических и специальных исследований.

Дифференциальная диагностика. Нарушение проходимости желчных протоков на почве холедохолитиаза дифференцируют с: 1) стенозирующим папиллитом; 2) Рубцовыми стриктурами желч­ных протоков; 3) склерозирующим холангитом; 4) врожденной кистозной трансформацией желчных протоков; 5) опухолями желч­ных протоков, желчного пузыря, органов панкреатодуоденальной зоны и печени; 6) паренхиматозной желтухой; 7) синдромом Gil­bert; 8) гемолитической желтухой.