Рівні і принципи побудови реабілітаційного процесу

Правильне уявлення про наслідки хвороби має принципове значення для розуміння суті медичної реабілітації та спрямованості реабілітаційних впливів.

За даними світової медичної статистики (А. Н. Розуму, В. И. Покровский. Здоров'я здорової людини. М., 2007), лише 5-7% людей від загальної чисельності населення як у нас, так і за кордоном вважаються абсолютно здоровими (фізіологічна норма), а у 55-70% населення є початкові ознаки функціональних порушень: дезадаптаційні явища, стан хронічної втоми, явища стомлення і перевтоми, зниження розумової і фізичної працездатності або 1-2 хронічні захворювання у стадії стійкої ремісії (тобто донозологічні або преморбідні стани).

Повернення до фізіологічної норми припускає відновлення механізмів адекватного реагування організму в процесі його життєдіяльності. Оскільки в цьому випадку хвороби ще немає (донозологічний або преморбідний стан), то слід говорити про донозологічний рівень реабілітації. Таким чином, можна констатувати, що пріоритетним організаційно -методичним напрямом медичної реабілітації повинна стати донозологічна реабілітація, з огляду на те, що саме вона вирішує задачу повернення і збереження здоров'я 70 -75% населення. Оскільки при цьому реабілітаційні заходи в обов'язковому порядку повинні носити профілактичний характер, то слід зробити висновок: в основу методології медичної реабилитологии має бути покладений єдиний реабілітаційний - профілактичний підхід.

Система медичної донозологічної реабілітації повинна базуватися на системі оцінки якості і кількості здоров'я (оцінка стану основних функціональних систем) і діагностиці донозологічних і преморбідних станів. З урахуванням усього вищевикладеного найбільш оптимальна структура донозологічної медичної реабілітації (відповідно до стратегії ВООЗ) може бути представлена наступними напрямами:

· моніторинг стану здоров'я - оцінка кількості і якості здоров'я і функціональних резервів по окремих системах життєзабезпечення (резерви здоров'я);

· донозологічна діагностика - визначення на ранніх стадіях розвитку дезадаптаційного синдрому донозологічних (напруга адаптації), передхворобливих (виснаження адаптації) і хронічних (зірвавши адаптації) станів у стадії стійкої ремісії;

· донозологічна реабілітація - корекція донозологічних, преморбідних і хронічних станів у стадії стійкої ремісії;

· випереджаюча профілактика преморбідних і патологічних станів - нарощування функціональних резервів по кожній конкретній функціональній системі.

Для оцінки стану функціональних систем і їх резервів слід використовувати класифікацію адаптаційного потенціалу:(фізіологічна норма, донозологічний стан, преморбідний стан, зрив адаптації), оскільки зниження адаптаційних можливостей організму - головна причина наступного підвищення пристосовних механізмів і появи патологічних відхилень.

Якість і міра напруги, виснаження і підвищення тієї або іншої функціональної системи при цьому може бути охарактеризована специфічними функціональними показниками вегетативного гомеостазу, а також її іммуно-біохімічними параметрами метаболізму і регуляції.

При цьому оцінка функціонального стану системи реагування не є самоціллю, а лише обгрунтовує вибір адекватних способів його корекції (реабілітації).

Саме такий підхід дозволяє здійснювати постійне адресне спостереження і своєчасне медико-соціальне реабілітаційно-профілактичне втручання відповідно до стану адаптаційних механізмів організму.

Успішна побудова реабілітаційного процесу вимагає дотримання 7 методологічних принципів.

1. Діагностична інтеграція етіологічних чинників, дослідження міри взаємозв'язку і взаємовпливу екологічних чинників і функціональних систем організму. При визначенні етіології по кожному діагностичному напряму (екологічному, соціальному і медичному) необхідно не лише об'єктивно виявити їх головні причини, визначити супутні умови, але і встановити їх якісний структурний міжгруповий взаємозв'язок, обєктивізував міру їх взаємного потенціювання, моніторинг здоров'я на кількісну оцінку резервних можливостей організму. При цьому діагностичний процес має бути експресивним, максимально неінвазивним і досить об'єктивним.

2. Диференційоване визначення стратегії і тактики реабілітаційного процесу по кожному виду і рівню реабілітації (багатоцільовий принцип) при збереженні єдності (горизонтальна - міжрівнева, вертикальна - міжвидова інтеграція) усього реабілітаційного процесу. Цей принцип припускає, що при плануванні майбутнього реабілітаційного процесу обов'язково мають бути визначені окремі (по виду реабілітації і на кожному її рівні) досяжна мета і прогноз. Якщо в лікувальному процесі існує принцип обов'язковості лікування незалежно від тривалості, форми і прогнозу хвороби, то в реабілітаційному процесі ставиться тільки та мета, яка може бути досягнута. При цьому можуть бути сформовані різні цілі і по видах (медична, соціальна, професійна), і по рівнях (донозологічна, постнозологічна, компенсаційна) реабілітаційного процесу.

Так само визначається і тактика реабілітації окремо по її видах і рівнях:

а) поточне найближче завдання в послідовному ланцюзі досягнення результату;

б) методи і умови його досягнення;

в) поточний часовий прогноз по кожному рівню. При різних видах і рівнях реабілітації можуть бути визначені і різні умови її проведення, але усі перераховані складові можуть бути реалізовані тільки в нерозривній єдності.

3. Індивідуальна, послідовна і порівнева реалізація реабілітаційних заходів (ранній початок, етапний розвиток, безперервність і спадкоємність етапів, профілактична спрямованість). Суть цього принципу полягає в тому, що алгоритм реабілітаційного процесу, що формується на основі загальних принципів, має бути зорієнтований строго індивідуально (саме на цього хворого) на основі роздільного посистемного і порівневого функціонального підходу: для кожної системи і рівня реабілітації свій набір заходів з обов'язковим виділенням її етапів. Має бути визначена і обґрунтована черговість і спадкоємність етапів.

Реабілітаційний процес повинен починатися ще під час лікування, оскільки розгортання саногенетичних механізмів починається на стадії реалізації патогенезу і від потужності і ефективності саногенетичних механізмів багато в чому залежатиме успішність терапевтичної дії і результат хвороби.

Реабілітаційні заходи в обов'язковому порядку повинні мати випереджаючий (профілактичний) характер, попереджуючи прояви чергового етапу патогенетичного ланцюга.

4. Безперервність реабілітаційного процесу протягом усього періоду реабілітації. На всьому протязі реабілітаційного процесу він не повинен припинятися. Навіть досягши його основної мети - реабілітації преморбідного і донозологічного станів - він має бути трансформований в процес збереження і зміцнення здоров'я (збільшення функціональних резервів) з використанням сучасних комплексних оздоровчих технологій і усього арсеналу немедикаментозних засобів.

5. Націленість реабілітаційного процесу на максимально можливу реалізацію потенціалу здоров'я з акцентом на оптимізацію адаптивних (регуляторних) можливостей організму. Цей принцип постулював головний методичний прийом медичної реабилитологии - максимально можливу активацію адаптивного потенціалу як окремо взятої функціональної системи, що реабілітується, так і усього організму. Створення умов для реалізації існуючого адаптивного потенціалу, а також умов для його розвитку, тобто для процесу тривалої пристосовної адаптації - корисної трансформації ланок самої функціональної системи реагування, і є основна мета процесу реабілітації.

6. Створення у пацієнта мотивації до самостійного використання реабілітаційних технологій протягом усього процесу. Лікар-реабілітолог в процесі реалізації реабілітаційної програми зобов'язаний створити умови для формування у пацієнта стану внутрішньої фізичної, психічної і духовної гармонії, а також гармонії з екологічним і соціальним середовищем. Крім того, обов'язковою умовою успішності реабілітаційного процесу являється активна участь того, що самого реабілітується, постійна співпраця лікаря-реабілітолога, пацієнта і його соціального оточення. Педагогічна складова в реабілітаційному процесі має бути націлена на формування у хворого культури здоров'я і вироблення мотивації до її активного розвитку.

7. Колегіальність і спадкоємність в реалізації реабілітаційного процесу. Цей принцип припускає обов'язкову активну участь в реабілітаційному процесі лікаря реабілітолога, лікарів інших вузьких спеціальностей, а також соціальних працівників, специалістів по професіональної реабілітації та ін. Провідна роль в організації цієї взаємодії безумовно належить лікарю-реабілітологу, оскільки саме він формує комплексну реабілітаційну програму і забезпечує взаємодію і спадкоємність фахівців різних напрямів. Підготовлений лікар-реабілітолог розробляє і реалізовує комплексні реабілітаційно-профілактичні програми. Він повинен глибоко знати фізіологічні, етіопатогенетичні і саногенетичні механізми організму, мати професійне реабілітаційно-профілактичне мислення, що припускає активне і виборче сприяння лікаря фізіологічним компенсаторно-пристосовних і саногенетичним механізмам збереження і відновлення здоров'я.

У контексті останнього принципу слід підкреслити роль професійної підготовки лікаря-реабілітолога.

Основною метою підготовки кваліфікованого лікаря-реабілітолога являється виховання професійного реабілітаційного мислення, що витікає з суті реабілітаційного процесу - активне і виборче сприяння саногенетичним механізмам організму.

Професійне реабілітаційне мислення припускає:

а) знання фундаментальних закономірностей, механізмів і умов одужання і збереження здоров'я;

б) вироблення навичок спеціалізованого аналізу і синтезу етіопатогенетичний особливостей того або іншого патологічного процесу;

в) опанування понятійного інструментарію і професійної термінології;

г) вироблення первинних навичок і стереотипів лікарських дій з розробки реабілітаційних і профілактичних програм;

д) знання реабілітаційних методик і прийомів для моделювання реабілітаційно-профілактичного процесу.

Лікар-реабілітолог повинен уміти підібрати багатофункціональні методи сприяння процесу саногенеза різного рівня і профілю. Від достатності і правильності вибору залежатиме ефект реабілітації. Але для правильного підбору методів слідує:

· визначити стан пацієнта (етіопатогенетичні механізми) і стан оточуючого макро- і мікросередовища;

· оцінити структурно-функціональні можливості організму пацієнта для процесу реабілітації (саногенетичні механізми);

· визначити стратегію і тактику, цілі і методи, їх послідовність і комплексність в процесі реабілітації;

· визначити і створити необхідні умови для успішної реабілітації;

· організувати ефективний поетапний контроль за результатами.

Лікар-реабілітолог повинен володіти базовими знаннями анатомії людини, нормальної і патологічної фізіології, гігієни і санітарії, психології, соціології і права. Крім того, він повинен знати лікувально-діагностичні основи клінічних дисциплін (терапії, хірургії, психіатрії), базові діагностичні принципи, методи функціональної діагностики і відновної медицини (ЛФК, фізіо- і бальнеотерапію, фіто- і медикаментозну терапію, психотерапію та ін.).