Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Нейропатическая боль
Возникновение нервного импульса в норме происходит лишь в нервных окончаниях. Нервные волокна служат только для дальнейшей передачи нервного импульса. Но при повреждении нервных волокон нервные импульсы могут возникать и на их протяжении. Ощущение боли при этом проецируется в область иннервации данного нерва. В таких случаях говорят о нейропатической боли. Т.е. причиной нейропатической боли является непосредственное поражение нервной системы на любом уровне (от периферии до коры головного мозга).
Существуют два основных описания нейропатической боли. В первом случае нейропатическую боль описывают как жжение, «покалывание иголками» (один из вариантов дизестезии). В этом случае максимальный обезболивающий эффект можно получить при назначении трициклических антидепрессантов. Во втором случае нейропатическую боль описывают как острую, внезапную и стреляющую (вариант острой боли). В этом случае максимальный обезболивающий эффект можно получить при назначении антиконвульсантов. При неврологическом обследовании можно выявить сенсорные нарушения, такие как онемение, гипералгезия, зуд и другие неврологические дефекты.
При нейропатической боли классические анальгетики часто бывают малоэффективными. Наркотические анальгетики даже в высоких дозах могут быть неэффективными. В этих ситуациях большая роль отводится адъювантам, таким как трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты. Часто бывает достаточно только адъювантов. При нейропатических болях на фоне постгерпетической невралгии целесообразно применять местные анестетики.
Таблица 7.
Ко-анальгетики (адъюванты), применяемые в комплексной обезболивающей терапии [114]
| Лекарственное средство | Способ введения | Режим дозирования | Кратность назначения | Комментарии | ||
| Психостимуляторы | ||||||
| Метилфенидат(Ritalin) | энтерально | Рекомендуемая начальная доза 2,5−5,0 мг обычно 2 раз в сутки | Полдень Полночь | Эффективен в случаях выраженного седативного эффекта на фоне приема наркотических анальгетиков. Способствует кратковременному облегчению депрессии | ||
| Декстроамфетамин | энтерально | Дозу препарата следует постепенно увеличивать на 0,05−01 мг/кг до максимальной суточной дозы 20 мг | Обычно два раза утром и днем | Следует помнить, что препарат может усилить дисфорию/ возбуждение. Прием препарата в то время, когда пациент хочет бодрствовать, т.е. не назначать перед сном | ||
| Трициклические антидепрессанты (при возникновении токсичности, можно попробовать назначить другие препараты этой группы) | ||||||
| Амитриптилин(Elavin) | энтерально | Рекомендуемая стартовая доза 10 мг, с постепенным увеличением на 0,2−0,4 мг/кг каждые 2−3 дня, до максимальной суточной дозы 5 мг/кг | Вечером (перед сном) | Показывает высокую эффективность при нейропатической боли, сопровождающейся дизестезией. Улучшает сон | ||
| Дезипрамин(Norpramine), Нортриптилин (Pamelor) | энтерально | Рекомендуемая стартовая доза 10 мг, с постепенным повышение до максимальной суточной дозы 3 мг/кг | Вечером (перед сном) | Необходимо контролировать уровень гематологических показателей. У детей, учитывая особенности метаболизма, может потребоваться назначение антидепрессантов 2 раза в день. Препараты этой группы оказывают седативный эффект, сухость во рту, гипотензию, задержку мочи. Риск побочных эффектов нарастает в следующей последовательности: амитриптилин →нортриптилин→дезипрамин. | ||
| Антиконвульсанты (противосудорожные) | ||||||
| Фенитоин(Dilantin) | энтерально, парентерально (в/в) | Стартовая доза 5 мг/кг/сут. Максимальная суточная доза 1000 мг | 2−3 раза в сутки | Целесообразно назначать, когда требуется очень быстрый эффект. При этом необходим дополнительный контроль гемодинамических параметров, особенно при в/в введении | ||
| Карбамазепин(фенлепсин) | энтерально | Стартовая доза 10−20 мг/кг/сут; при необходимости доза увеличивается не более чем на 100 мг/нед. Максимальная суточная доза у детей до 15 лет 1000 мг, старше 15 лет – 1200 мг. | 2 раза в сутки | Избегайте комбинации с трициклическими антидепрессантами. Также с осторожностью применять у пациентов с миелосупрессией (могут пролонгировать миелосупрессию) | ||
| Габапентин(Neurontin) | энтерально | Стартовая доза 5 мг/кг; при этом рекомендуемая суточная доза 300 мг. Максимальная суточная доза составлять 3600 мг | От 1 до 3 раз в сутки (с увеличением суточной дозы увеличивается кратность приема) | Минимальные побочные эффекты. Препарат относится к дорогостоящим | ||
| Кортикостероиды | ||||||
| Дексаметазон(Decadron, дексон) | энтерально, парентерально | Стартовая доза, как правило, 0,5−1,0 мг/кг/сут. Доза варьирует от клинических показаний | Минимальная кратность 2 раза в сутки. Часто используют непрерывную инфузию методом титрования | Обычно стимулирует аппетит, улучшает настроение, с другой стороны это может привести к развитию синдрома Кушинга, эмоциональной лабильности. Побочные эффекты нарастают постепенно на фоне длительного применения. Нет максимальной дозы, но существует понятие минимальной эффективной дозы | ||
| Бензодиазепины | ||||||
| Клоназепам(Klonopin) | энтерально | Стартовая доза 0,01 мг/кг. Обычно не требуется повышения суточной дозы более 1,0 мг | Каждые 12 часов | Эффективен при беспокойстве. Оптимальное лекарственное средство для купирования миоклонуса на фоне применения наркотических анальгетиков | ||
| Лоразепам(Ativan) | энтерально, парентерально | Стартовая доза 0,02−0,05 мг/кг, но не более 4 мг в сутки | Каждые 4−8 часов | Эффективен при судорогах, мышечных спазмах, беспокойстве, тошноте (особенно установочной). В США существуют ректальные и сублингвальные формы | ||
| Диазепам (Valium) | энтерально, парентерально, ректально | Стартовая доза 0,2−0,3 мг/кг (или 1 мг на каждый год жизни). Максимальная доза определяется тяжестью состояния | Каждые 4−8 часов | Обладает раздражающим действием при введении в периферическую вену. Диаземульс − специальная лекарственная форма для периферических вен | ||
| Нейролептики | ||||||
| Галоперидол(Haldol) | энтерально, парентерально (в том числе и п/к) | Стартовая доза 0,025−0,075 мг/кг/сут. Максимальная суточная доза 30 мг | Каждые 8−12 часов | Применяется для купирования делирия, тошноты, рвоты или для седации. Внимание! Может вызвать гипотензию (корригируется введением дифенгидрамина 1мг/кг) | ||
| Разные группы | ||||||
| Бетанехол(Urecholine) | энтерально, сублингвально | Стартовая доза 2,5−5 мг (до 10 мг у взрослых). Повторяйте каждый час до мочеиспускания или до максимальной дозы 50 мг. При сублингвальном введении стартовая доза 1мг (у взрослых – 2,5 мг). Повторяйте каждые 15−30 минут до мочеиспускания или максимальной дозы 10 мг | До 4 раз в сутки | Применяется при задержке мочи, вызванной наркотическими анальгетиками. Желательно назначать до еды, т.к. вызывает тошноту и рвоту | ||
| Баклофен (миорелаксант центрального действия) | энтерально | Стартовая доза у детей до 10 лет составляет 0,75−2 мг/кг/сут, старше 10 лет – до 2,5 мг/кг/сут. При необходимости дозу очень осторожно можно повышать каждые 3 дня, но не более 60 мг/сут у ребенка старше 10 лет | 2 раза в день | Оказывает эффект при нейропатической боли и мышечной спастичности. Может оказать седативный эффект, который при продолжающемся приеме снижается. Внимание!Резкая отмена может вызвать галлюцинации, судороги, возбуждение и т.д. | ||
| Бифосфонаты(мало опыта в педиатрии по применению бифосфонатов, нет специальных рекомендаций для детей) | ||||||
| Памидронат(Aredia) | парентерально, строго в/в | Обычная взрослая доза составляет 90 мг 1 раз в 4 недели. Рекомендуемая доза для детей составляет 1,5−2 мг/кг 1 раз в 4 недели | 1 раз в 4 недели | Основное показание для лечения гиперкальциемии. Также назначают при костных болях на фоне остеопороза. При этом необходимо контролировать уровень кальция и фосфора в крови | ||
| Алендронат(Fosamax) | энтерально | Обычная взрослая доза составляет 20−40 мг. Рекомендуемая доза для детей составляет 0.5 мг/кг | 1 раз в 4 недели | Принимается натощак за 30 мин до еды, запивать чистой водой. Пациенту рекомендуется находиться в вертикальном положении в целях снижения риска раздражения пищевода или образования эрозий | ||
| Местные анестетики | ||||||
| Капсаицин (капсикам, мазь) | местно | Стартовая концентрация препарата рекомендуется 0,025%, в динамике возможно повышение до 0,075% | 3 раза в день | Капсаицин эффективен при периферической нейропатической боли. Капсаицин в момент нанесения вызывает дискомфорт (жжение) при аппликации, который быстро проходит | ||
| EMLA(комбинированная мазь, содержащая лидокаин и пилокарпин) | местно | Наносится на кожу тонким слоем | При плановом обезболивании экспозиция должна составлять 1–2 часа | Подробное описание дано в разделе боли при процедурах. Эффективна при постгерпетической невралгии. Не рекомендуется наносить на раздраженную кожу | ||
| Источники. Frager G. Pediatric palliative care.In: Joishy SK, ed. Palliative Medicine Secrets. Philadelphia: Hanley&Belfus; 1999: 157−173. Modified and reprinted with permission from Hanley&Belfus, Inc. | ||||||
Date: 2015-07-02; view: 343; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |