Диффузные болезни соединительной ткани. 4 page

5. Прогноз благоприятный при соблюдении правильного питания, режимных моментов (прогулки, массаж, гимнастика, игрушки по возрасту индивидуальные занятия с ребенком.

Эталон ответа к задаче 4:

1. Диагноз: Дефицитная анемия, средней тяжести, гипохромная, гипорегенераторная, микроцитарная. Белково-энергетическая недостаточность. Алиментарный маразм II степени.

2. Оценка гематологического обследования: Снижение количества эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, цветового показателя, микроцитоз эритроцитов, анизо- и пойкилоцитоз, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение концентрации сывороточного железа, уменьшение уровня гематокрита.

3. К развитию данного состояния у ребенка могли привести: неправильное искусственное вскармливание, отсутствие надлежащего ухода за ребенком, отсутствие прогулок, массажа, индивидуальных занятий, некачественное наблюдение за ребенком участкового врача.

4. Так как у ребенка кроме анемии средне степени имеется дефицит массы, прежде необходимо назначить питание толерантное качеству усвоения продуктов питания, омолодить пищу, назначить только адаптированную гипоаллергенную смесь № 1 (НАН или другую), затем через неделю в течение 4-х дней перевести на гипоаллергенную адаптированную смесь № 2, затем через 7 дней постепенно, в течение 4-х дней перевести на физиологическую смесь НАН 2 + НАН кисломолочный, через неделю начать введение прикорма с мясного суфле, затем подключить серые каши, овощные пюре, я/желток, творог, фруктовые пюре, соки.

5. Без назначения ребенку железосодержащих медикаментов справиться с анемией не представляется возможным, кроме того ребенок нуждается в назначении витаминов, ферментов.

Эталон ответа к задаче 5:

1. Клинический диагноз «Железодефицитная анемия средней степени тяжести»

2. Клинический диагноз поставлен на основании жалоб на быструю утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи; на основании анамнеза: находился с первых месяцев жизни на неправильном искусственном вскармливании, отмечалось извращение вкуса; на основании данных объективного осмотра: вялость, выраженная бледность кожи и слизистых с восковидным оттенком, «заеды», приглушенность сердечных тонов, мягкий систолический шум, увеличение печени; на основании лабораторных данных: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, ретикулоцитоз, ускоренная СОЭ, снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС.

3. Питание: диета, сбалансированная по возрасту, с повышенным содержанием продуктов, богатых железом: мясо (индейка, кролик, курица, говядина), каши (толокняная, гречневая, геркулесовая), фрукты (персики, груши, яблоки, сливы) и соки из них.

4. Лечение: Феррум Лек (Ferrum Leс) no 5 мл сиропа (50 мг) 1 раз в день внутрь.

5. Прогноз благоприятный.

Эталон ответа к задаче 6:

1.Клинический диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

2. Клинический диагноз поставлен на основании жалоб на быструю утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи и слизистых; на основании анамнеза: ребенок находился с 3-х недельного возраста на неправильном искусственном вскармливании, отмечалось извращение вкуса; на основании данных объективного осмотра: вялость, выраженная бледность кожи и слизистых с восковидным оттенком, «заеды», приглушенность сердечных тонов, мягкий систолический шум, увеличение печени; нервно-психическое развитие отстает на 2 -3 мес., на основании лабораторных данных: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, ретикулоцитоз, ускоренная СОЭ, снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС.

3. Лечение необходимо проводить Железа (III) гидроксид полимальтозным комплексом (Мальтофер, Феррум Лек).

4. Период базисной ферротерапии - 8-10 недель.

5. Продолжительность реабилитационного периода - 4-6 недель.

Эталон ответа к задаче 7:

1. В первые дни после назначения лечения следует оценить субъективные ощущения ребенка с помощью его родителей (диспепсические расстройства, беспокойство и др.). На 5-8 день лечения провести подсчет числа ретикулоцитов: повышение их количества в 2-10 раз, по сравнению с исходным уровнем, свидетельствует об адекватности назначенного лечения.

2. Доза базисного курса лечения ЖДА препаратом Феррум Лек 5 мг/кг/сут, при неадекватности лечения доза может быть увеличена на непродолжительное время до 8 мг/кг/сут под контролем самочувствия ребенка и показателей гемоглобина и эритроцитов.

3. Через 3-4 недели от начала лечения необходимо определить концентрацию НЬ: положительным эффектом ферротерапии считают подъем уровня НЬ на 10 г/л и более по сравнению с исходными значениями. Если улучшения показателей не наступило, необходимо провести дополнительное обследование (амбулаторно или в стационаре) для поиска причин потерь железа.

4. Базисный курс лечения ЖДА 6-8 недель.

5. В конце базисного курса (через 6-10 недель) следует оценить уровень сывороточного железа и ферритин сыворотки (ФС). Обязательно следует отменить препараты железа за 5-7 дней до забора крови. Критерием излечения ЖДА является нормализация уровня ФС (N=80—200 мкг/л).

Эталон ответа к задаче 8:

1. Наблюдение на участке за ребенком, перенесшим ЖДА III степени необходимо осуществлять не менее 1 года (форма ЗОу).

2. Нужно контролировать уровень НЬ не реже 1 раза в месяц, содержание ФС (ЖС, ОЖСС) — по окончании базисного и реабилитационного курсов ферротерапии, а также при снятии с диспансерного учета.

3. Ребенок должен получать полноценное питание согласно его возраста, а именно: вместо цельного коровьего молока смесь № 3 любую, например НАН 3 не более 0,5 л в день, мясные блюда, лучше из говядины в виде фрикаделек, паровых котлет, запеканки не менее 100 – 150 г/день, 1 яйцо/день, творог до 50 г/день, серые каши, овощи в сыром и отварном виде, фрукты (яблоки, персики. киви, гранаты), соки.

4. Прогулки на улице в холодное время не менее 2 часов, в теплое время года весь световой день, сон не менее 10 – 12 часов/день, ежедневные купания, игрушки и книжки по возрасту, индивидуальные занятия со взрослым.

5. К сожалению, перенесенная тяжелая анемия в столь раннем возрасте скажется на JQ ребенка в будущем.

Эталон ответа к задаче 9:

1. Диагноз: Поздняя анемия недоношенного ребенка, дефицитная, тяжелая, гипохромная, гипорегенераторная, микроцитарная.

2. План лечебных мероприятий:

• Устранение причины,

• Организация правильного режима дня,

• Рациональное вскармливание.

• Патогенетическая терапия с включением препаратов железа, микроэлементов (меди, кобальта, магния и др.), комплекса витаминов.

3. Дифференциальный диагноз следует провести с лейкозом

4. Уточнит диагноз внутрикостная пункция.

5. Прогноз для жизни – благоприятный, для здоровья – сомнительный.

Эталон ответа к задаче 10:

1. Диагноз: Железодефицитная анемия средней степени.

2. Питание. Вместо коровьего молока – смесь № 3 (НАН 3 и др,) не более 500 мл/сут, мясо до 100 – 150 г/сут,, серые каши, яйцо в виде омлета, творог, овощные и фруктовые пюре, соки

3. Лечение:

Пероральные препараты железа, желательно в жидкой форме (сироп Феррум Лек, капли Мальтофер). Суточная лечебная доза составляет 5 мг х массу в кг. Масса ~ 10 кг. Суточная доза = 5x10=50 мг. Для приема полной терапевтической дозы необходимо 5 мл сиропа Феррум Лек в сутки (т.к. 1 мл содержит 10 мг элементарного железа).

Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.

4. Перед проведением профилактических прививок целесообразно было проводить анализ крови, мочи, а также необходимо было следить за правильным питанием ребенка.

5. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме: Неотложные состояния у детей

Эталон ответа к задаче 1:

1. Учитывая несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору, отягощенный акушерский анамнез (первая беременность закончилась выкидышем), неэффективное наблюдение в женской консультации, преждевременные роды в 36 недель, рождение ребенка с низкой массой тела, раннее появление желтухи, выраженную гепато- и спеленомегалию, гипербилирубинемию в пуповинной крови за счет непрямой фракции, можно поставить диагноз:

Основной: Гемолитическая болезнь новорожденного, конфликт по резус-фактору, желтушная форма, тяжелая.

Фон: Недоношенность 36 недель. Задержка внутриутробного развития 3 степени, гипотрофический вариант.

2. План обследования:

- Б/х анализ крови (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ)

- Анализ периферической крови.

- Прямая реакция Кумбса.

- Непрямая реакция Кумбса.

3. Лечение:

- Наблюдение в ПИТ

- Очистительная клизма.

- Фототерапия.

- Кормление смесью по 7,0 мл х 8 раз в сутки

- Поить 5% р-ром глюкозы 7,0 мл х 8 раз в сутки

- Иммуноглобулин в/в 1 г/кг (1,9 г) каждые 4 часа 1 сутки

- ОЗПК – 210 мл эр. массы резус-отрицательной и 110 мл одногруппной плазмы.

- Смекта

- Урсофальк 15-20 мг/кг/сут.

- Раствор 12,5% магния сульфат – 1 ч.л. х 3 р день

4. Показания к ОЗПК:

а) Появление желтухи, бледности, увеличение печени и селезенки в первые часы жизни

б) Уровень непрямого билирубина в пуповинной крови более 69 мкмоль/л

в) Почасовой прирост билирубина выше 6,9 мкмоль/л

г) Билирубин выше 342 мкмоль/л

д) Hb ниже 100 г/л или Hb ниже 140 г/л при рождении с вероятностью ГБН

5. Ядерная желтуха; ДВС-синдром, поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», гипогликемия.

Эталон ответа к задаче 2:

1. Учитывая пожилой возраст матери (43 года), соматическую патологию (сахарный диабет), осложненное течение беременности (ОРЗ, гестоз) и родов запоздалых в 42 недели с применением вакуум-экстракции, рождение в зеленых околоплодных водах, с гигантской массой, диспропорпорциональным телосложением (индекс Тура -2, туловище длинное с широким плечевым поясом, короткие конечности, лицо лунообразное, с выступающими полными щеками), признаки морфо-функциональной незрелости (обильный волосяной покров на голове, лануго), оценку по шкале Апгар 1 балл, клинические данные (самостоятельное дыхание отсутствует, цианоз, брадикардия, арефлексия, адинамия), можно поставить диагноз:

Основной: Асфиксия новорожденного, тяжелая. Аспирация мекония.

Сопутствующий: Диабетическая фетопатия.

Фон: Переношенность. Гигантская масса новорожденного. Хроническая внутриутробная гипоксия.

2. Неотложная помощь: Отделить от матери. Лучистое тепло. Интубация трахеи, санация трахеи через интубационную трубку, ИВЛ мешком Амбу. Если через 30 сек сохраняется брадикардия – непрямой массаж сердца, ИВЛ. Если через 30 секунд непрямого массажа сердца ЧСС менее 60/мин – введение адреналина (1,0 мл 0,01% р-ра) внутривенно. Если через 30 секунд ЧСС менее 60/мин – 0,9% раствор натрия хлорида 51 мл струйно медленно, 4% раствор бикарбоната натрия 20,4 мл в течение 2-х минут.

3. Перевод в ПИТ новорожденных родильного дома.

4.Если в течение 10 минут отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия следует прекратить.

5.Кормление частично энтеральное через зонд материнским молоком 12 раз в сутки по 5 мл.

Объем инфузионной терапии = 60 мл/кг – 60 мл = 306-60 = 246 мл/сут (10 мл/час).

Эталон ответа к задаче 3:

1. Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая, средней тяжести, острый период. Желудочно-кишечное кровотечение.

Фон: ЗВУР 1 ст., гипотрофический вариант.

2. Кормить сцеженным материнским молоком. Эпсилон-аминокапроновая кислота 5%, тромбин, 0,025% адроксон –1 ч.л. х 3 раза в сутки реr os. Викасол 1 % в/м 0,3 мл х 2 р в день в течение 3-х дней. Плазма 20 мл/кг.

3. Сосудистый, коагуляционный, тромбоцитарный.

4. Признаки дефицита витамина К.

5. С синдром заглоченной крови, острой неонатальной язвой, патологией внутриутробного развития, ДВС-синдромом, коагулопатиями, тромбоцитопенией, тромбоцитопатией.

Эталон ответа к задаче 4:

1. Учитывая, что у ребенок от матери с сахарным диабетом, с клиническими проявлениями диабетической фетопатии на 3-и сутки отмечено резкое ухудшение состояния: выраженная вялость, поза “лягушки” периодически сменяемая опистотонусом, тремор конечностей, бледность кожи, подергивание мышц лица, из рефлексов сохранены только сухожильные и симптом Бабинского, отсутствие реакции на болевое раздражение, дыхание аритмичное, пуэрильное, тахикардия, слизистые сухие, гликемия 1,2 ммоль/л, можно поставить диагноз: Гипогликемическая кома у новорожденного с диабетической фетопатией.

2. Неотложная помощь:

- В/в струйно – 8,8 мл 10% р-ра глюкозы (из расчета 0,2 г/кг/мин.).

- В/в капельно – 390 мл 10% р-ра глюкозы:

а) с первоначальной скоростью 21 мл/час (из расчета 8 мг/кг/мин = 4,8 мл/кг/час).

б) через один час определить уровень сахара в крови.

в) А) если уровень сахара > 2,2 ммоль/л – начать кормить молоком, увеличивая количество в зависимости от его усвоения; одновременно снижать дозу раствора глюкозы на 5,3 мл/час (2 мг/кг/мин) каждые 24 часа. При уровне сахара 5,5 ммоль/л – быстрее.

Б) если уровень сахара остается < 2,2 ммоль/л – увеличить дозу глюкозы на 5,3 мл/час (2 мг/кг/мин) до максимума – 32 мл/час (12 мг/кг/мин); при нормализации уровня глюкозы перейти к пункту "А".

5. Параллельно с глюкозой в/в капельно вводить:

- 10% р-р глюконата кальция – 8 мл;

- 0,9% р-р хлорида натрия – 52 мл;

- 7% р-р хлорида калия – 6 мл (предварительно разведя в 10% - м растворе глюкозы до 1% р-ра).

6. При отсутствии эффекта:

- Гидрокортизон – 20 мг (0,8 мл) в/в и 20 мг в/м или

- глюкагон – 1 мг в/м 2 раза в сутки.

3. Тепловой режим. (кувез – t 32 С). Оксигенотерапия теплым увлажненным 40% -м кислородом (при необходимости повышать концентрацию, пока не исчезнет цианоз и р_аО₂ будет равняться 90 – 80 мм. рт. ст).

4. Токсико-метаболическое поражение головного мозга. Отек мозга.

5. Определена скорость потребления глюкозы мозговой тканью.У недоношенных с ОНМТ она наиболее высокая – 5-6 мг/кг/мин, у доношенных 3-4 мг/кг/мин, у взрослых – 2-3 мг/кг/мин.

Эталон ответа к задаче 5:

1. Диагноз:

Основной: Спазмофилия, манифестная форма.

Сопутствующий 1: Рахит II степени, подострое течение, период разгара.

Сопутствующий 2: Острый бронхит.

Судороги развились в результате повышенной нервно-мышечной возбудимости вследствие понижения уровня ионизированного кальция в экстрацеллюлярной жидкости на фоне алколоза, возникшего при плаче.

3. Следует ожидать при спазмофилии – смещение рН крови в сторону алкалоза; гипокальциемию и нормо- или гиперфосфатемию.

4. Неотложная помощь:

· обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и обеспечить подачу теплого, увлажненного кислорода необходимым способом (носовые катетеры, кислородная палатка, кувез);

· в/м или в/в ввести 1,0 мл 0,5% раствора седуксена;

· в/в медленно со скоростью 1 мл/мин (угроза развития брадикардии и остановки сердца!) ввести 10% раствор кальция глюконата до 10 мл (из расчета 1 мл/кг), предварительно растворив в таком же объеме 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;

· при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение кальция глюконата в той же дозе;

· при сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор магния сульфата 25% - 0,2-0,5 мл/кг ввенно струйно;

Дальнейшее лечение:

· госпитализировать;

· при вскармливании отдавать предпочтение материнскому молоку, максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе и увеличить количество овощного прикорма;

· в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,0-2,2 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор кальций глюконата из расчета 10-15 мл/кг (для приготовления 1% раствора кальция глюконата развести базовый (10%) раствор в соответствующем количестве 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;

· С 3 суток – препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно кальция карбонат из расчета 50 мг/кг/сут чистого кальция).

· 10% раствор аммония хлорида – внутрь по 1 чайной ложке х 3 раза в день

· через 3-4 дня после исчезновения судорог: витамин Д, начиная с дозы 2000 МЕ в день в течение 3-5 дней, постепенно довести до 5000 МЕ в день (например, вигантол (в 1 капле – 500 МЕ) начать с 4 капель в день, довести до 10 капель в день). Курсовая доза в среднем – 200000-400000 МЕ.

· После стабилизации состояния – массаж, гимнастика, хвойные и солевые ванны;

· Прогулки на свежем воздухе.

5. Основные физиологические функции витамина Д:

· Поддержание концентрации кальция в организме на постоянном уровне;

· Регуляция всасывания ионов кальция и фосфора в кишечнике, отложение их в костях;

· Усиление реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах;

· Способствование своевременному достижению пиковой костной массы;

· Модулирование физиологических процессов;

· Стимуляция иммунитета;

· Поддержание мышечного тонуса;

· Гормоноподобное действие метаболита витамина Д₃.

Эталон ответа к задаче 6:

1. Диагноз: Эпилептический статус.

2. Длительность судорожного приступа свыше пороговых значений: от 5-10 мин до более 1 часа. В период эпилептического статуса изменения на ЭЭГ отражают явления гипоксии и отека головного мозга.

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

- менингитом, менингоэнцефалитом,

- спазмофилией,

- судорогами при заболеваниях, вызванных наследственным или приобретенным нарушением обмена веществ.

- судорогами при травме головного мозга.

4. Неотложная помощь:

а) Уложить ребенка на плоскую поверхность, голову повернуть набок.

б) Очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель.

в) Седуксена 0,5% раствор – 0,6 мл (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта.

г) При отсутствии эффекта, можно вести седуксен в той же дозе в/в.

д) Лазикса 1% раствор – 1,0 мл (из расчета 1 мг/кг) в/в или в/м..

е) При отсутствии эффекта:

ж) Оксибутирата натрия (ГОМК) 20% раствор – 5 мл (100 мг/кг) в/в медленно на 5-10 мл 10%-го раствора глюкозы.

5. Судорожный синдром опасен развитием гипоксии мозга, которая может привести к отеку мозга и летальному исходу, либо к повреждению ЦНС, обуславливающему нарушение дальнейшего нервно-психического развития ребенка. При спазмафилии может развиться тяжелый приступ ларингоспазма, при отсутствии неотложной помощи который может за­кончиться летально, может произойти внезапная остановка сердца (тетания сердца).

Эталон ответа к задаче 7:

1 Основной диазноз: Спазмофилия, явная форма, эклампсия;

Соп. диагноз: рахит III степени, стадия разгара, подострое течение;

2. Для подтверждения диагноза необходимы:

- биохимический анализ крови (уровень кальция, фосфора, магния, активность щелочной фосфатазы, рН);

- уровень паратиреотропного гормона в плазме;

- биохимический анализ мочи (фосфор, кальций, магний, аминокислоты);

- денситометрия;

- рентгенограмма голени и предплечья;

- ЭКГ.

3. Возникновение судорог при спазмофилии обусловлено повышенной возбудимостью как центральной, так и периферической нервной системы, главным образом нервно-мышечного аппарата. Этому способствует нарушение ионного равновесия из-за гипокальциемии, гиперфосфатемии и алкалоза. При повышении щелочности крови уменьшается ионизация кальция. Именно снижение количества ионизированного кальция (даже при нормальном уровне общего кальция) имеет решающее значение. Возможно, возникновению судорог способствует также наблюдающийся при рахите и усиливающийся при спазмофилии недостаток витамина В₁. При этом возникают резкие нарушения в гликолитической цепи с образованием пировиноградной кислоты, способствующей появлению судорог. Тетания может быть обусловлена также недостатком магния.

4. Лечение спазмофилии:

А) при судорогах

- ингаляции кислорода

- В/в медленно (со скоростью 1 мл/мин) ввести кальция глюконат (1 мл/кг 10% р-ра), предварительно растворив в таком же объеме 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида;

- при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение кальция глюконата в той же дозе;

- в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,0-2,2 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор кальций глюконата из расчета 10-15 мл/кг (для приготовления 1% раствора кальция глюконата развести базовый (10%) раствор в соответствующем количестве 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;

- При сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор магния сульфата 25% - 0,2-0,5 мл/кг ввенно струйно;

- С 3 суток – препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно кальция карбонат из расчета 50 мг/кг/сут чистого кальция).

Б) При отсутствии грудного молока кормить адаптированными молочными смесями (в т.ч. кисломолочными). Максимально сократить содержание коровьего молока в рационе (из-за большого количества фосфатов) и увеличить количество овощного прикорма.

Г) спустя 3-4 дня после судорог следует назначить витамин Д в дозе 5000 МЕ в день (10 кап. Аква-Д-трим) в течение 30-45 дней. Затем дозу препарата уменьшают до профилактической (400-500 МЕ ежедневно) и дают до 3 летнего возраста, исключая летние месяцы.

5. Симптомы, позволяющие выявить латентную форму спазмофилии:

· Симптом Хвостека – легкое поколачивание по месту выхода лицевого нерва (между скуловой дугой и углом рта), вызывает быстрые сокращения, подергивания мышц рта, носа, внутреннего угла глаза соответствующей стороны лица.

· Симптом Люста (перонеальный или фибулярный) – поколачивание в области малоберцового нерва сзади и книзу от головки малоберцовой кости вызывает тыльное сгибание стопы, отведение и поворот ее кнаружи.

· Симптом Труссо – сдавление на несколько минут плеча (нервно-сосудистого пучка) жгутом, манжеткой вызывает судорожное сведение пальцев руки и кисти в виде "руки акушера".

· Симптом Маслова – укол в пятку вызывает вместо учащения дыхания его остановку на несколько секунд на высоте вдоха или выдоха.

· Симптом Эрба – повышение электровозбудимости нервов при воздействии гальванического тока, проявляющееся сокращением мышц при размыкании катода, приложенного к срединному нерву при силе тока меньше 5 мА.

Эталон ответа к задаче 8:

1. Пищевая аллергия: острая крапивница, синдром оральной аллергии, аллергический энтерит. Атопический дерматит, распространенный, среднетяжелое течение, обострение.

2. Механизмы развития аллергических реакций:

- Проникновение антигена во внутреннюю среду организма в результате нарушения цело­стности биологических мембран

- Увеличение продукции общего и специфических JgE-антител

- Фиксация образовавшихся JgE к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении АГ (аллерген) распознается фиксированными на тучной клетке (ТК) антителами, происходит активация тучной клетки с высвобождени­ем предсушествующих медиаторов (медиаторов, которые там уже находились), в том чис­ле гистамина, серотонина, кининов, которые обуславливают развитие ранней (или быст­рой) фазы аллергического ответа. Некоторые из них (например, гистамин) вызывают внешние клинические проявления: сокращение гладких мышц, повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, стимуляция нервных окончаний. Другие видоизме­няют состояние ткани, подготавливая ее к пролонгации процесса аллергической реакции. Некоторые медиаторы обладают противогистаминной активностью и способностью ингибировать действие лейкотриенов. Таким образом, предсуществующие в ТК медиаторы вы­зывают, во-первых, внешние проявления аллергической реакции, во-вторых, подготавли­вают ткань к пролонгации всего аллергического процесса, в-третьих, оказывают в какой-то степени сдерживающее влияние на дальнейшее продолжение аллергической реакции, что может привести к спонтанному завершению аллергического процесса.

- Несколько позже в ходе активации ТК образуются новые медиаторы - простогландины, тромбоксан, лейкотриены, фактора активации тромбоцитов, которые участвуют в фор­мировании поздней фазы аллергического ответа (они способствуют развитию хроническо­го аллергического воспаления, усилению неспецифической гиперреактивности и поддер­жанию обострений).

3. Лечение:

- диетотерапия

- контроль за окружающей средой

- антигистаминные препараты 2 поколения (цетиризин по 5 кап х 2 раза в день) длительно – до 3 месяцев, мембранстабилизирующие (налкром 100 мг (1 капсула) х 3 раза в день за 30 мин до еды - предупреждает развитие аллергических реакций на уровне ЖКТ)

- препараты, улучшающие функцию органов пищеварения (панкреатин 0,25 г х 3 раза перед едой)

- наружная терапия - эмульсия Адвантан, лечебная косметика (локобейз липокрем, топикрем, экзомега и т.д.).

4. При реакции I типа сенсибилизация тканей связана с фиксацией комплексов антител-реагинов (IgE - главного компонента аллергической реакции немедленного типа) антиге­нов на поверхности ТК и выбросом ими биологическиактивных веществ (гистамина, серотонина) или синтезом последних другими клетками. Реагирование этого типа лежит в ос­нове атопии. Б/а вещества обуславливают развитие ранней (или быстрой) фазы аллергиче­ского ответа. Некоторые из них (например, гистамин) вызывают внешние клинические проявления: сокращение гладких мышц, повышение сосудистой проницаемости, гипер­секреция слизи, стимуляция нервных окончаний (зуд).

5. Принципы вскармливания детей 1 го года жизни с аллергией к белкам коровьего молока: аминокислотные смеси (Неокейт) до 6 недель, затем гидролизаты казеина или сывороточных белков (Пепти ТСЦ, Алфаре, Нутрамиген, Прегестемил) до 6 месяцев, затем молочные смеси, при ухудшении состояния - возврат к исходному типу питания.

Эталон ответа к задаче 9:

1. Диагноз: Правосторонняя очаговая пневмония, внебольничная, острое течение, нетяжелая, гипертермический синдром, ДН 1 ст.

2. Организация режима:

· пребывание в боксе, желательно с матерью;

· положение в кровати – с приподнятым головным концом;

· регулярное проветривание (не менее 4-6 раз в день) и облучение бокса ртутно-кварцевой лампой. Увлажнение воздуха с помощью аэраторов или увлажнителей с обязательным подогревом.

3. Ребенка перевести на кормление грудным сцеженным молоком или при отсутствии молока у матери – на адаптированные смеси. Суточный объем питания составляет 50-60% от должного объема. До необходимого по возрасту объема допаивать фруктово-овощными отварами. По мере улучшения самочувствия ребенка начинать кормить из груди матери, объем пищи довести до нормы, постепенно ввести каши, овощное пюре, в дальнейшем – расширить диету до соответствия возрасту.

4. Лечение:

- поддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей и создание соответствующего микроклимата в палате (регулярное проветривание со снижением при этом температуры воздуха до 18-19 градусов, увлажнение воздуха)

- амоксиклав по 150 мг в/в х 2 раза в сутки

- лазолван – по 15 мг (1 чайная ложка) х 2 раза в день

- ингаляции ультразвуковые с 2% раствором хлорида натрия х 1 - 2 раза в сутки

- после нормализации температуры тела – массаж, гимнастика.

5. физические методы охлаждения - ребенка раскрыть и обтереть водой комнатной температуры

- ибупрофен – 25 мг внутрь (5-10 мг/кг на прием);

- при отсутствии эффектаВ/м по 0,5 мл 2,5% растворов аминазина и Пипольфена.

Эталон ответа к задаче 10:

1. Диагноз: Острая кишечная инфекция ротовирусной этиологии.

Осложнение: Острая почечная недостаточность, преренальная. Дифдиагноз: ренальная ОПН (ишемический канальцевый некроз).

2. Введение физиологического раствора натрия хлорида в дозе 20мл/кг (280 мл 0,9% раствора NaCl для данного ребенка) в течение 60 минут, в конце инфузии 1% раствор фуросемида внутривенно в дозе 0,5-1 мг/кг (10 мг = 1 мл для данного ребенка). Должен появиться диурез. При отсутствии диуреза ведение физ.раствора и фуросемида необходимо однократно повторить в тех же дозах. Если моча не появилась, диагностируется развитие ренальной ОПН и ребенок переводится в реанимационное отделение.

3. Гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

4. Пероральная нагрузка жидкостью (при невозможности – внутривенная инфузионная терапия), полностью обеспечивающая физиологические потребности организма и патологические потери.

5. Гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, острый канальцевый некроз (ишемический, токсический), гемолитико-уремический синдром.

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме: Болезни новорожденных

Эталон ответа к задаче 1:

1.Учитывая головное предлежание плода, затяжные роды, появление припухлости сразу после рождения, не ограниченной костью и не увеличивающейся в размере, следует поставить диагноз: Родовая опухоль.