Поликлиника. Наблюдение за новорожденным 6 page

При осмотре – состояние средней средней тяжести, беспокоит насморк, кашель непродуктивный, зев рыхлый, задняя стенка глотки бугристая. Грудная клетка несколько вздута, перкуторно звку с коробочным оттенком, при аускультации по всем полям выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие свистящие хрипы, чд 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, чсс 98 в минуту.

1. Сформулируйте диагноз

2. Какие факторы влияют на контроль бронхиальной астмы у ребенка?

3. Дайте рекомендации по дополнительному обследованию ребенка.

4. Какие меры необходимы для улучшения контроля астмы?

5. Проведите коррекцию базисной терапии бронхиальной астмы.

Тема: «Сердечно-сосудистые заболевания у детей»

Задача 1.

У мальчика 12 лет после перенесенной ангины ухудшилось состояние: появились боли в сердце, одышка, припухлость и боли в коленных и локтевых суставах, на ногах, груди сыпь в виде нежных розовых колец. Ребенок находится в вынужденном полусидячем положении, бледен, губы цианотичные. Верхушечный толчок ослаблен, границы сердца расширены, особенно левая дo передней аксиллярной линии. Тоны глухие, ритмичные, брадикардия. По левому краю грудины выслушивается шум, напоминающий «скрип снега», усиливающийся при надавливании фонедоскопом. Пульс слабый. Печень +3 см из-под края реберной дуги, мягкая. На R-грамме сердце треугольной формы, по левому краю просматривается двойной контур. К концу третьей недели лечения тоны стали громче, на верхушке сердца появился «хлопающий» I тон, грубый диастолический шум.

В анализе крови: НЬ - 110 г/л, L - 8,2 х 10⁹/л, СОЭ - 35 мм/час, серомукоид 1,0, СРБ +++.

1.Ваш диагноз?

2. Перечислите большие и малые критерии диагностики.

3. Лечение?

4. Прогноз у данного больного?

5. Принципы назначения вторичной профилактики?

Задача 2.

Больная, 13 лет, поступила в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру. Анамнез заболевания: 2 года назад перенесла ревматическую атаку с по­лиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было фор­мирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения. При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок раз­литой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева опреде­ляется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кна­ружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и зани­мающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глу­бокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Нb - 115 г/л, Эр - 4,3xl0¹²/л, Лейк – 10,0хl0⁹/л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм; признаки перегрузки левого желудочка и ле­вого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации.

2. Какие еще обследования необходимо провести больному?

3. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

4. Составьте план лечения данного больного.

5. Назовите особенности ревматического процесса в детском возрасте.

Задача 3.

Мальчик, 7 лет, масса 25 кг, жалоб не предъявляет, но родители заметили много лишних движений: подергивание руки, подмигивание, поперхивание, скандированная речь. При осмотре в позе Ромберга неустойчив. Пальценосовая, коленнопяточная пробы (+), мышечная гипотония: симптом дряблых плеч. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в мин., мягкий короткий систолический шум на верхушке. Суставы не изменены. Титр антистрептококковых антител (АСЛ-О) 1:500; в анализе крови – Нв 116 г/л, эр. - 3,5·10¹² г/л, лейк. – 6,8·10⁹ г/л, СОЭ – 20мм/час.

1. Поставьте диагноз.

2. Консультация какого узкого специалиста необходима в данном клиническом случае?

3. Какие структуры головного мозга поражены?

4. Назначьте лечение.

5. На какой срок будет назначена вторичная профилактика ревматической лихорадки?

Задача 4.

Ребенок 1 год 2 месяца поступил в кардиологическое отделение с жалобами на слабость, одышку, кашель, отеки на ногах. Настоящее ухудшение состояния наблюдается в течение 10 дней после перенесенной ОРВИ.

Объективно: кожа бледная, легкий акроцианоз, одышка до 38 в мин, тахикардия до 120 в минуту. В задненижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Со стороны сердца расширение границ влево и вправо, на верхушке первый тон значительно приглушен, второй акцентирован над легочной артерией, систолический шум средней интенсивности на верхушке. Печень чувствительная при пальпации, выступает из-под ребра на 3,5 см, легкая пастозность голеней. Диурез незначительно снижен.

1. Ваш диагноз?

2. План обследования?

3. Критерии постановки диагноза?

4. Лечение?

5. Чем обусловлен систолический шум на верхушке?

Задача 5.

У мальчика 4 лет при поступлении жалобы на слабость, перебои и замирание сердца. Физическое развитие соответствует возрасту. В течение 8 мес. наблюдения по месту жительства было проведено ЭКГ-исследование, выявлены приступы наджелудочковой тахикардии до 190 в минуту и брадикардии до 48 уд/мин., отмечалось глухость тонов сердца. Получал лечение по поводу неревматического кардита – противовоспалительную терапию нестероидными средствами и преднизолон 1 мг/кг в течение 10 дней с постепенной отменой, метаболическую терапию. При ультразвуковом исследовании сердца выявлено значительное расширение полости левого желудочка, левого предсердия, относительная недостаточность митрального клапана, снижение фракции выброса до 46%.

1. Ваш диагноз?

2. Критерии подтверждения диагноза?

3. Причины развития данного заболевания?

4. План лечения?

5. Прогноз?

Задача 6.

Мальчик, 9 месяцев, проживает в сельской местности. Поступил в клинику с жалобами родителей на одышку, почти постоянный кашель, частые респираторные заболевания и отставание в фи­зическом развитии. Объективно: кожные покровы бледные, повышенной потливости, одышка в покое. Леворасположенный сердечный горб. Слева от грудины в 4 межреберье грубый систолический шум, 2 тон над легочной артерией усилен. Диу­рез снижен. Отеки на ногах, мошонке.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Дополнительные методы обследования в стационаре?

3. Ваша терапевтическая тактика в отношении ребенка?

4. Прогноз?

5. Что такое синдром Айзенменгера?

Задача 7.

Ребенок 9 мес. Находится в клинике с подозрением на ВПС - тетраду Фалло. После взятия крови из вены на биохимический анализ состояние резко ухуд­шилось: значительно усилилась интенсивностиь цианоза, наросла одышка, выражена общая мышечная гипотония. Через 1 минуту одышка стала умень­шаться, а затем и интенсивность цианоза. Через 10 минут состояние стало та­ким же, как и до приступа, но ребенок оставался вялым.

1. Ваш диагноз?

2. Что лежит в основе патогенеза развития данного приступа?

3. Окажите неотложную помощь.

4. Какие аномалии составляют тетраду Фалло?

5. Критерии синдрома артериальной гипоксемии при ВПС?

Задача 8.

Мальчик, 7 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на слабость и утомляемость, длительный субфебрилитет, плохой аппетит. Указанные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Родители проводили лечение самостоятельно жаропонижающими препаратами. Но нарастала слабость, снижение аппетита, стала повышаться температура до 38,5 – 39°С, её падение сопровождалось обильным потоотделением. Ребенок убыл в весе. Наблюдается у кардиолога по поводу врожденного порока сердца – дефекта межжелудочковой перегородки.

При объективном осмотре ребенка выявлено: состояние тяжелое, очень бледный, вялый. Кожа чистая, с землисто-серым оттенком, ''тени'' под глазами, единичные петехиальные высыпания на голенях, у ключиц. Артралгии в левом коленном, правом локтевом суставах без их видимых изменений. Границы сердца расширены на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Во II межреберье справа прослушивается вдоль грудины мягкий, ''льющийся'' диастолический шум, в III межреберье слева от грудины грубый дующий систолический шум. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей.

При проведенном обследовании у мальчика выявлено: анализ крови Нв 95 г/л, эр.-3,3х10¹²/л, ЦП 1,0, Л-22,4х10⁹/л, п/я-10, с-65, л-13, м-12, СОЭ-26 мм/час. СРБ ++, РФ – отриц, серомукоид - 0,6; Ig A 3.0 г/л, Ig M 0,99 г/л, G 18,9 г/л; LE клетки не обнаружены. ЦИК 95.

Гемокультура – высеян зеленящий стрептококк, чувствительный к пенициллину, оксациллину, стрептомицину.

На ЭКГ – признаки перегрузки правого желудочка, проявления гипоксии на фоне выраженных метаболических нарушений.

ЭхоКГ – гиперэхогенность створок аортального клапана, на коронарной створке определяется вегетация 1,5-2 мм.

1.Ваш клинический диагноз?

2. Основные критерии диагностики?

3. Принципы лечения?

4. Проведение профилактики инфекционного эндокардита в группах риска.

5. Чем объяснить снижение диастолического давления у ребенка.

Задача 9.

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюда­лась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпи­руются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, ды­хание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в по­ложении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удов­летворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Перифериче­ская пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Hb - 125 г/л, Эр - 4,6xl0¹²/л, Лейк - 5,1хl0⁹/л, п/я - 2%, с - 63%, э - 2%, л - 30%, м - 3%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1024, белок - abs, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 73 г/л, альбумины -60%, глобулины: альфа 1- 4%, альфа 2 - 9%, бета - 12%, гамма - 15%, серомукоид - 0,18 (норма - до 0, 2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, вертикальное положение элек­трической оси сердца.

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Составьте план обследования.

3. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Наметьте план лечения больной.

Задача 10.

Мальчик, 16 лет, после сдачи экзамена в школе пожаловался на «пронзительную головную боль» затылочной локализации, появилась тошнота, рвота, боли в животе. Больной отмечает «мелькание мушек перед глазами», «звон в ушах», потливость, покраснение лица, частое обильное мочеиспускание. Сознание сохранено. В приемном отделении, куда больной доставлен машиной скорой помощи - АД 160/100. при осмотре глазного дна - отек дисков зрительных нервов.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша тактика?

3. План обследования?

4. Критерии постановки диагноза?

5. План дальнейшего лечения?

Тема: Ювенильный ревматоидный артрит.