Клиническая задача №31

Поступил больной 75 лет. Два года тому назад появились приступообразные боли в правом подреберье, сопрово­ждающиеся тошнотой, рвотой. При обследовании поставлен диагноз: хронический калькулёзный холецистит, выпол­нена холецистэктомия. В течение года чувствовал себя удовлетворительно, через год после холецистэктомии по пово­ду острого калькулезного холецистита, появились приступы болей в правом подреберье после еды. За 2-е суток до по­ступления в стационар его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температу­ры до 38, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс - 100 в минуту. АД - 190/100 мм. рт. ст. Лейкоциты - 18.0х10⁹ л, диастаза в моче - 600 АЕ.

1. Ваше предположение о причине состояния больного? 2. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза? 3. Лечебная тактика? 4. Показания к операции? Объём оперативного вмешательства?

Ответ: 1. Предварительный диагноз: Постхолецистэктомический синдром. Резидуальный холедохолитиаз. Механическая желтуха. Вторичный хронический панкреатит. Обострение.

2. С целью уточнения диагноза необходимо выполнить: -УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны; КТ или МРТ;

-Чрезкожную чрезпеченочную холангиографию (ЧЧХГ), которую необходимо закончить холангиостомией;

-Лабораторные исследования (билирубин общий и прямой, амилаза крови и мочи, коагулограмма, белок крови и белковые фракции).

3. Больному показано оперативное лечение. Наиболее предпочтительна двухэтапная тактика ведения больного (на первом этапе чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия, через 2-3 недели после ликвидации механической желтухи - основной этап оперативного лечения).

4. Показанием к операции является резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха. Предполагаемый объем оперативного вмешательства - лапаротомия, интраоперационная ревизия внепеченочных
желчных протоков, холедохолитотомия. Операцию следует закончить наружным дренированием холедоха (по Холстеду, Вишневскому, Долиотти, Кэру). Дренаж удалить через 21 день, предварительно выполнив
контрольную фистулохолангиографию.