Клиническая задача №33

Больной, 56 лет, поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд" кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. Объективно: При осмотре: склера и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. Желчные пигменты-н-+. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова 12-ти перстной кишки несколько развернута. OAK: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 4*10/12л, лейкоциты 8*10⁹ л, СОЭ 40 мм/ч. Б/х крови: билирубин общий 200 ммоль/л, прямой 140 мкмоль/л. УЗИ: определяется увеличение головки поджелудочной железы за счет округлого образования паренхимотозной плотности в диаметре 4,5см. Желчный пузырь 10*7см, ярких эхосигналов в просвете нет. Внутрипеченочные протоки расширены.

1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

3. Какие данные дополнительного исследования помогут уточнить диагноз? 4. Ваша лечебная тактика?

5. Показание к операции, и ее объем?

Ответ: 1. Предварительный диагноз: Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

2. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями, вызывающими механическую желтуху (желчнокаменная болезнь с холедохолитиазом либо стенозом большого дуоденального сосочка, обьемными образованиями головки ПЖ - хронический индуративный панкреатит, киста головки ПЖ)

3. Позволяют уточнить диагноз следующие данные:

-безболевая форма механической желтухи

-синдром Курвуазье

-развертывание подковы 12-и перстной кишки при рентгеноскопии

-увеличение СОЭ, повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции

-увеличение головки ПЖ при ультразвуковом исследовании. Наличие в области головки округлого образования паренхиматозной плотности

-признаки билиарной гипертензии (увеличение размеров желчного пузыря, расширение внутрипеченочных желчных протоков).

4. Больному показано оперативное лечение.

5. Показанием к операции является опухоль ПЖ. При 1-Ша стадиипредпочтительна радикальная операция - панкреатодуоденальная резекция. При IIIб-IV стадии показана паллиативная операция - наложение
билиодигестивного анастомоза (холецисто-еюноанастомоз на выключенной петле по Брауну).