Эпидемиология особоопасных инфекций

Особоопасные инфекции - это очень тяжелые острые заразные инфекции, которые способны массово распространяться в виде эпидемий и пандемий и дают высокий % летальности. Особоопасные инфекции (ООИ): чума, холера, натуральная оспа (оспа обезьян), желтая лихорадка, КВГЛ (Ласса, Эбола, Марбурга). Их называют еще "карантинными" ("карантин" происходит от итальянского слова "сорок" - столько дней выдерживали в изоляции людей, которые приезжали из эпидемических районов) или "конвенционными", так как профилактические и противоэпидемические мероприятия по этим инфекциям регламентируются "Международными санитарными правилами» (МСП, 1969г., 1973г.), международными соглашениями - конвенциями. Эти правила направлены на предотвращение ввоза ООИ и охрану территории государства от распространения ООИ. Они выполняются каждой страной, которая входит в ВОЗ. В соответствии с МСП: 1) каждая страна на протяжении 24 час. должна сообщить ВОЗ о случаях заболевания или выявления возбудителя ООИ на ее территории; 2) о количестве случаев, о количестве летальных случаев; 3) о механизмах и путях передачи 4) о границах очагов; 5) о ликвидации очага.

В свою очередь ВОЗ информирует все другие страны о случаях ООИ в мире, публикует отчеты о вспышках, результаты научных исследований, предоставляет помощь в проведении карантинных мероприятий.

Для выполнения комплекса мероприятий, направленных на недопущение завоза чумы и других карантинных инфекций из других стран созданы противочумные станции, которые подчинены непосредственно МЗ Украины. В областных СЭС есть отделы особо-опасных инфекций. На государственных границах (морские порты, международные аэропорты, железнодорожные и шоссейные станции) созданы санитарно-карантинные пункты (СКП) и санитарно-карантинные отделы (СКО). При последних есть изоляторы. В случае выявления работниками СКП или СКО среди пассажиров, которые пересекают границу, больного с подозрением на ООИ, его, а также контактных лиц, размещают в изоляторе. Карантинная служба имеет право на осмотр транспортных средств и лишь с ее разрешения экипаж, и пассажиры имеют право покинуть транспортное средство. При необходимости транспортное средство может быть поддано дезинфекции, дезинсекции, дератизации. Составляется санитарная декларация корабля, самолета. На основе МСП разрабатываются национальные приказы, правила по санитарной охране территории от завоза и распространения карантинных и других особо опасных инфекций.

МЗ Украины выдало Приказ №133, от 19.VІІ.95 г. "Перечень особоопасных и опасных инфекционных и паразитарных болезней человека и носительства возбудителей этих болезней". К ООИ, согласно настоящему приказу, приравниваются 38 инфекций: 1. Чума. 2. Холера. 3. Натуральная оспа. 4. Желтая горячка. 5. СПИД. 6. Пастереллёз. 7. Болезнь Марбурга. 8. Лихорадка Ласса. 9. Лихорадка Эбола. 10. Контагиозные вирусные лихорадки Денге, Чикунгунья, Долины Рифт, Западного Нила. 11. Энцефаломиелиты: Западный и Восточно-американский, Венесуэльский. 12. Энцефалиты: Калифорнийский, Сент-Луис, долины Мурр. 13. Бруцеллез. 14. Туляремия. 15. Сибирка. 16. Сап. 17. Мелиоидоз. 18. Орнитоз. 19. Листериоз. 20. Бешенство. 21. Эризипелоид. 22. Легионеллёз. 23. Эпидемический сыпной тиф. 24. Болезнь Брилля. 25. Ку-лихорадка. 26. Мышиный тиф. 27. Марсельская лихорадка. 28. Клещевой возвратный тиф. 29. Туберкулез. 30. Псевдотуберкулёз. 31. Геморрагические лихорадки. 32. Крымская лихорадка. 33. Омская лихорадка. 34. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. 35. Лептоспироз. 36. Ящур. 37. Клещевой энцефалит. 38. Болезнь Лайма.

Носительство возбудителей ООИ: холеры, ВИЧ-инфекции.

Список опасных инфекций включает 26 болезней и носительство возбудителей опасных инфекционных болезней: брюшной тиф, паратифы, другие сальмонеллезы, дизентерия, токсигенные штаммы дифтерии и другие.

Холера

Это антропонозная острая кишечная инфекция, которая характеризуется поражением ферментных систем кишечника и проявляется диареей, рвотой, развитием дегидратации, деминерализации и ацидоза.

В истории холеры различают несколько периодов: І период - до 1817 года, когда холера была эндемической инфекцией (бассейн речек Ганг и Брахмапутра в Индии), ІІ период – распространение холеры на страны Америки, Африки, Европы - 6 пандемий, которые отобрали жизнь 20 млн. людей, ІІІ период - 1926-1960 гг., когда холера снова стала эндемической (Пакистан, Индия, Бангладеш), ІV период - с 1961 года, когда началась 7 пандемия холеры. Она продолжается и сегодня. В южных районах Украины сформировались местные эндемические районы (Николаевская обл., Одесская, Херсонская, Крымская). В 1994-95гг. в Украине были большие вспышки холеры - 1370 больных, 999 носителей. Это проявилось возникновением заболеваний без завоза из эндемических районов и постоянным высеванием возбудителей из окружающей среды.

В ходе 7 пандемии существенно изменились представления о механизмах развития эпидемического процесса. Наиболее важными являются добытые новые данные: 1) выявлено чрезвычайное разнообразие холерных и холероподобных вибрионов в эпидемических очагах; 2) доказана способность холерного вибриона к сапрофитическому образу жизни; 3) доказана способность холерного вибриона изменять свои антигенные и биохимические свойства в зависимости от условий среды пребывания. Считается, что 7 пандемия обусловлена новым типом возбудителем холеры - холерным вибрионом El-Tor. В последующих исследованиях не подтвердилось необходимость деления холерных вибрионов на 2 типы (фенотипическая характеристика, гибридизация ДНК/ДНК, генетические карты хромосом показали их идентичность). Их деление было основано на способности v.ch. El-Tor гемолизировать эритроциты барана, но доказано, что это свойство может изменяться. Так в ходе 7 пандемии в 70-х годах до 90% штаммов не вызывали лизиса эритроцитов барана. Считается, что El-Tor вызывает более легкие формы и вибрионосительство, но анализ заболеваемости показал, что в период циркуляции высоко вирулентных штаммов вибрионов El-Tor, они с такой же частотой, как и возбудители классической холеры, вызывали тяжелое течение заболевания с высокой летальностью. Что и было подтверждено в странах Африки и Южной Америки.

К классификации Берги (1984 г.) вошел типичный род vіbrіo Pacіnі, вид v.ch. Pacіnі, семейство v. cholerae О1. В Украине пользуется классификация 1974 г. Серогруппа О1 делится на три серовары - v.ch. Іnaba, v.ch. Ogava, v.ch. Hіkojіma и биоварианты (по гемолитическим свойствам, лизабельности монофагами) - классический и El-Tor. Вибрионы, которые не агглютинируються О1 сывороткой, называют v.ch.non О1: (О2,...О139). На сегодня по О антигену насчитывают 139 серогрупп.

Вибрионы, которые вообще не агглютинируются О сывороткой, называют НАГ-вибрионы.

Токсигенность определяется наличием гена холерного токсина Vct+. Токсигенные штаммы, как правило, не лизируют эритроциты барана, вызывают холеру и склонны к эпидемическому распространению.

Об изменчивости возбудителя свидетельствует высевание атипичных культур, даже от одного больного во время болезни или при исследовании отдельных колоний из первичного посева материала, а также высевания атипичных культур, НАГ-вибрионов из окружающей среды. Наблюдаются изменения культуральных и морфологических свойств, гемолитической активности, антигенной структуры, чувствительности к бактериофагам и токсигенности. Холерные вибрионы могут долго сохраняться в воде. Выявлены биоценотические связи холерного вибриона с разными водными организмами (зоопланктоном, земноводными, рыбами, гидробионтами, водоплавающими птицами).

В морской воде существуют галофильные вибрионы, которые морфологически не отличаются от холерных вибрионов, но культивируются на пептонной воде с добавлением соли. Они вызывают диаррейные заболевания у людей - галофиллёзы, заболеваемость на которые возрастает, фактором передачи которых может быть копченая рыба, свежопосоленная тюлька.

Источник инфекции при холере - только человек больной и носитель. Механизм передачи фекально - оральный. Возникновение большинства эпидемий четко связанно с водой, возможно распространение болезни в бытовых условиях, алиментарным путем. Широкому распространению холеры способствует крайне неудовлетворительное санитарно-коммунальное состояние отдельных территорий, в частности, недостаточное обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, аварийное состояние канализационной сети, существенные недостатки в санитарной очистке населенных пунктов, отсутствие локальных очистительных сооружений в инфекционных стационарах.

Восприимчивость к холере у людей высокая, но индивидуальная характеристика человека также имеет большое значение для заражения (относительная или абсолютная ахлоргидрия, плохие гигиеничные привычки и санитарное состояние помещения).

После перенесенной инфекции сохраняется непродолжительный иммунитет (3-6 мес.). Диагноз подтверждается выделением возбудителя из кала, рвотных масс. Материал сеется на 1% пептонную воду.

Противоэпидемические мероприятия зависят от эпидситуации, в предэпидемический период, когда нет больных на холеру, но высеивается невирулентный возбудитель из окружающей среды, эпиднадзор предусматривает систему мероприятий, направленных на своевременное выявление больных холерой. Для этого обследуются:

1) больные с тяжелыми формами острых кишечных инфекций (ОКИ);

2) больные с дисфункцией кишечника из инфекционного или соматического стационара в сезонные периоды с мая до конца октября месяца;

3) лица из психиатрических больниц, учреждений специального режима с мая до конца октября месяца;

4) граждане, которые приехали из стран, где регистрируется холера, - обсервация 5 дней, одноразовое исследование кала;

5) контактные, которые ухаживают за больными в инфекционном стационаре (матери за детьми);

6) объекты окружающей среды, вода открытых водоемов, сточные воды с июня до конца октября месяца, 1 раз в неделю;

7) вода открытых водоемов у места водозабора с июня до конца октября 1 раз в неделю;

8) вода на главных очистительных сооружениях, с мая до конца октября месяца, 1 раз в неделю;

9) сточные воды инфекционных стационаров на протяжении года, 1 раз в неделю;

10) трупный материал умерших от тяжелых форм острой кишечной инфекции, постоянно.

Кратность и сроки исследования зависят от типа территории 1, 2, 3 (по интенсивности заболеваемости).

В случае выявления больных холерой или вибрионосителей, независимо от вирулентности выделенных культур, город, район, поселок объявляется очагом холеры по решению местной ЧПК (чрезвычайная противоэпидемическая комиссия). ЧПК разрабатывает и утверждает оперативный план локализации и ликвидации очага холеры, контролирует его выполнение.

Организацией противохолерных мероприятий непосредственно занимается медицинский штаб. В него входят: руководитель государственной администрации города или поселка, или района, руководитель местной организации здравоохранения и государственной санитарно-противоэпидемической службы. Начальник штаба назначается решением ЧПК.

В случае выделения от больных холерой и вибрионосителей вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов О1 группы происходит:

1. Госпитализация больных холерой, подозрительных на холеру, вибрионосителей в холерный госпиталь с 1-кратным обследованием.

2. Выявление, изоляция на 5 дней, обследование на холеру, превентивное лечение контактных лиц.

3. Активное выявление, госпитализация в провизорный стационар и обследование на холеру больных с ОКИ.

4. Обязательное вскрытие с бактериологическим исследованием на холеру умерших от ОКИ, а также умерших от холеры.

5. Профилактическая и очаговая дезинфекция.

Выписка из стационара после клинического выздоровления и 3-ох отрицательных бактериальных исследований кала (через 24-36 часов после окончания приема антибиотиков, 3 дня подряд) и однократного посева желчи (порции В и С). Декретированный контингент сдают кал пятикратно и желчь однократно. Диспансеризация переболевших и вибрионосителей проводится 3 месяца в СЭС, в КИЗах поликлиник по месту проживания, к работе допускают. В первый месяц бактериологическое исследование испражнений проводится 1 раз в 10 дней, потом - один раз в месяц. Первый забор испражнений осуществляется после приема слабительного (MgSO). Вопрос снятия с диспансерного учета решается комиссией в составе главного врача поликлиники, инфекциониста и эпидемиолога.

В очагах проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Для контактных в очагах проводится экстренная химиопрофилактика антибиотиками.

Тетрациклин 0,5 2-3 раза 4 дня

Доксициклин 0,1 1-2 раз 4 дня

Левомицетин 0,5 4 раза 4 дня

Эритромицин 0,5 4 раза 4 дня

Ципрофлоксацин 0,5 2 раза 4 дня

Фуразолидон 0,1 4 раза 4 дня

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холерный анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидпоказаниям, ревакцинация - через 3 месяца. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно на протяжении 6 мес. после вакцинации или ревакцинации.

Чума

Чума - острая особоопасная природноочаговая инфекционная болезнь, характеризуется тяжёлой интоксикацией, лихорадкой, поражением кожи, лимфатических узлов, легких, может давать септические формы.

Возбудитель чумы - Іersіnіa pestіs относится к роду Іersіnіa. Различают 2 варианты возбудителя чумы: штаммы, которые разлагают глицерин, называют континентальными, их выделяют в природных очагах стран Средней Азии. Штаммы, которые не разлагают глицерин, называют океаническими. Их выделяют в портовых городах и природных очагах США. Описанный полиморфизм возбудителей чумы с появлением удлиненных, зернистых, нитевидных и фильтрующей форм. Іersіnіа pestіs образует эндо- и экзотоксин, содержит соматический О-антиген, капсидный и прочие (20 антигенов). Различают Іersіnіa pestіs сурков, сусликов, пищух, полевок и крыс. Из бубнов и крови больных людей, от блох и крыс выделяют бактериофаг, который лизирует типичные штаммы Іersіnіa pestіs.

Чума - трансмиссивный зооноз. Различают первичные очаги "дикой чумы" и "антропургические" вторичные очаги чумы. Природные очаги, связанные с естественными резервуарами, дикими грызунами и их эктопаразитами – блохами, существуют независимо от деятельности человека в Азии, Америке, Африке и Европе в зоне степей, полупустынь, пустынь. Источник инфекции - дикие грызуны (> 300 видов): суслики, сурки, полевки, пищухи, тарбаганы, черные абиссинская и многососковая крысы, дикие морские свинки, земляные белки. В антропургических очагах чумы основными резервуарами есть: серая крыса, черная крыса, рыжая крыса, а также верблюд. Специфическими переносчиками являются блохи (120 видов и подвидов, крысиная блоха, человеческая блоха, блоха сурков и прочие). Интенсивное заражение блох происходит в период выраженной бактериемии перед гибелью грызунов. Чумные бактерии размножаются у блохи в ее преджелудке, где микроорганизмы образовывают слизистую массу, которая заполняет просвет преджелудка, получается так называемый "чумный блок". Когда блоха снова кусает и хочет сосать кровь, чумный блок ей мешает, и она его отрыгивает в ранку в месте укуса. Таким путем происходит заражение других животных или человека.

Человек заражается трансмиссивным, контактно-бытовым (при снятии шкурок с грызунов или разделе туши верблюда), алиментарным (при употреблении зараженных продуктов), воздушно-капельным (при контакте с больными на легочную форму чуму) путями.

Эпидемии чумы обычно возникают после эпизоотий среди грызунов. Переход от эпизоотии к эпидемии схематически происходит так: спячка зараженных грызунов, весной размножаются, молодняк отселяется, падеж среди грызунов, свободные "чумные" блохи переселяются на синантропных грызунов, осенью, зимой мыши, крысы переселяются в жилье людей, блохи кусают людей, люди болеют бубонными формами, возникает вторичная легочная, вторичная септическая, первичная легочная форма, источником инфекции уже становится человек, реализуется аэрозольный путь передачи, эпидемия резко распространяется среди людей. Оказывает содействие этому скученность людей в помещениях, низкий уровень санитарно-гигиенической культуры. Врожденный иммунитет отсутствует. Индекс контагиозности приближается к единице. Чаще болеют чабаны, охотники, геологи. В данное время чума регистрируется в ряде стран Азии (Вьетнам, Монголия, Казахстан, Бирма, Китай), Африки (Ангола, Уганда, Заир, Мозамбик, Зимбабве, Мадагаскар), Америки (Боливия, Бразилия, Перу).

В 1997 году зарегистрировано в мире, по данным ВОЗ, 779 случаев чумы. В 1994 году в Индии была вспышка чумы - 90 случаев бубонной формы и около 500 случаев - легочной формы, 41 умерших. Вообще в истории человечества известны 3 пандемии чумы: Юстинианова чума в VІ ст., началась в Египте - умерло 100 млн. людей только в Европе, XІ ст. - "большая или черная смерть" началась в Китае, умерло 50 млн. людей, пандемия в 1884 году - "портовая" чума в Кантоне, Гонконге. Чума не встречается в районах, где развито сельское хозяйство. Осенная пахота разрушает норы грызунов, зимой они гибнут от мороза.

Противоэпидемические мероприятия: как при всех особо опасных карантинных инфекциях - при выявлении больных чумой создается ЧПК, которая накладывает карантин на территорию и составляет комплексный план ликвидации очага. Больных чумой немедленно госпитализируют в чумной госпиталь, подозрительных больных (с лихорадкой, пневмонией, лимфаденитами) госпитализируют в провизорный госпиталь, контактных размещают в изоляторе. За изолированными ведется медицинское наблюдение на протяжении 6 дней. Им проводят профилактический курс антибиотиков (стрептомицин 0,5x2 р., тетрациклин 0,5х3 р. 6 дней). Через 2 дня после окончания курса антибиотиков проводится вакцинация или ревакцинация. Выписка больных через 4-6 недель нормальной температуры и 3-ох отрицательных посевов с носоглотки, мокроты, пунктату бубона. Диспансеризация переболевших - 3 месяца с бакисследованием мазков из носоглотки, мокроты. В очагах чумы по эпидемическим показаниям проводится вакцинация, в первую очередь, контингента высокого риска заражения (чабаны, геологи, охотники, медицинские работники, работники противочумных учреждений), применяется живая вакцина EV накожным и внутрикожным методом, ревакцинация через 1 год.

В очагах, где было выявлено больного, проводят заключительную дезинфекцию, дератизацию и дезинсекцию (используют 3% лизол, 2% хлорамин, выделения от больных обрабатываются 10%-ним раствором лизола, карболовой кислоты, хлорамина). Посуду и инструменты кипятят, белье и одежду отправляют в пароформалиновую камеру. Проводятся подворные обходы и термометрию во всех очагах.

Все медицинские работники в чумном госпитале находятся на казарменном положении, вакцинированы, работают в защитной одежде. Им тоже проводится экстренная профилактика, термометрия 2 раза на день. Захоронение трупов в соответствии с инструкциями.

В природных очагах проводят мероприятия, направленные на уменьшение эпизоотической активности и полной ликвидации инфекции. Освоение территорий под сельскохозяйственное производство всегда будет способствуют оздоровлению очагов. Противочумные станции должны вести постоянный надзор за видовым составом и численностью грызунов, паразитирующих на них блох, систематически обследовать их бактериологическим методом.

Главная цель эпиднадзора – недопущение поражения людей. К таким мероприятиям относятся:

1) повседневная готовность всех медицинских учреждений проводить работу в случае возникновения ООИ;

2) составление прогнозов относительно эпизоотической ситуации на территории;

3) слежение за эпидемической ситуацией в мире и потенциальной возможностью завоза чумы в государство;

4) строгий надзор на СКП за своевременным выявлением среди пассажиров подозрительных больных на чуму, которые прибывают на территорию страны;

5) изоляция на 6 дней лиц, относительно которых возникает подозрение на зараженность чумой;

6) накопление запасов диагностических, лечебных, профилактических препаратов;

7) знание принципов и схем проведения экстренной антибиотико- и специфической профилактики;

8) проведение санитарно-эпидемической пропаганды.