Алкогольная гипогликемия

Пожилой мужчина не смог подняться утром с постели, у него развилось состояние ступора. Накануне вечером он много выпил. Была вызвана скорая помощь, при поступлении в больницу у него была обнаружена выраженная гипогликемия. Ему была внутривенно введена глюкоза, но она не сняла признаков опьянения. Ему продолжили инфузионную терапию, спустя несколько дней он полностью восстановился.

Обсуждение:

Гипогликемия после приема алкоголя вызывается главным образом ингибирующим действием спирта на глюконеогенез. У алкоголиков этому эффекту сопутствует приобретенный дефицит АКТГ, плохое питание и алкогольный цирроз печени. Алкогольная гипогликемия возникает через несколько часов (в отличие от реактивной гипогликемии после еды), когда исчерпывается экзогенная глюкоза и должны мобилизироваться запасы эндогенной глюкозы в печени или образовываться глюкоза в процессе глюконеогенеза. Нераспознанные случаи транзиторной посталкогольной гипогликемии являются, по-видимому, причиной снижения интеллекта у алкоголиков.

Г ипогликемия в состоянии натощак.

Гипогликемия в состоянии натощак возникает, если выработка глюкозы печенью не соответствует ее утилизации клетками. Этот вид гликемии проявляется в виде симптомов более выраженных и длительных, чем реактивная гипогликемия, и часто сопровождается нейрогликопеническими симптомами. Типичной для этой группы является гипогликемия, возникающая через 5 ч после еды или после ночного голодания. Патогенетически этот вид гипогликемии обусловлен снижением всасывания глюкозы или ее повышенной периферической утилизацией, высоким уровнем инсулина или низком уровнем контринсулярных гормонов. Гипогликемия голодания бывает при инсулиноме, тяжелом поражении печени, алкогольной интоксикации, гипотиреозе, недостаточности коры надпочечников, недостаточности гормона роста, при нарушении питания у больных с почечной недостаточностью.

Инсулинома - опухоль инсулин-секретирующих b-клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Частота инсулиномы составляет примерно 4 заболевших на 1 миллион жителей в течение 1 года. Инсулиномы бывают доброкачественными (около 3/4) и злокачественными (около 1/4), обычно возникают в возрасте 40 - 60 лет. Злокачественные опухоли помимо инсулина могут секретировать глюкагон, гастрин, АКТГ, ПТГ, вазопрессин. В связи с этим уровень глюкозы в крови необходимо измерять у каждого больного, у которого бывают эпизоды раздражительности, тремора, обильного потоотделения, тахикардии, дезориентации, чтобы исключить гипогликемию как возможную причину этих явлений. Об инсулин-секретирующей опухоли свидетельствует повышение содержания инсулина в сыворотке при низком уровне глюкозы в крови, определенной утром натощак, в соответствии с формулой:

Коэффициент Инс/Глюк > 37 подтверждает наличие аденомы островковой ткани поджелудочной железы. В этом случае рекомендуется определение С-пептида. Хотя С-пептид секретируется в кровь в эквимолярных концентрациях с инсулином, тем не менее он дольше задерживается в крови, кроме того к нему практически не формируются антитела, поэтому он служит лучшим маркером эндогенной секреции инсулина, чем сам инсулин. Свыше 95 % больных с инсулиномой имеют увеличенный уровень в крови проинсулина, обычно в диапазоне 180 – 2700 нг/л (20 – 300 пмоль/л) пи норме проинсулина < 25 нг/л.

Измерение в плазме концентрации 3-гидроксибутирата может дать дополнительную информацию. Инсулин подавляет липолиз и тем самым образование 3-гидроксибутирата. Высокая концентрация 3-гидроксибутирата (> 600 мкмоль/л) будет иметь место при гипогликемии с подавлением секреции инсулина (т.е. при дефиците кортизола, патологии печени). При гиперинсулинемии концентрация 3-гидроксибутирата в плазме должна быть низкой.

Лучшим условием для взятия крови является период выраженных симптомов гипогликемии. Если же этого сделать не удалось, тогда кровь на исследование следует брать у больного утром натощак подряд в течение 3 дней. Если так сделать, то вероятность диагностики гипогликемии у больных инсулиномой (даже асимптоматичных) составляет более 90 %. При голодании на протяжении 72 час, особенно при физической нагрузке, практически у всех больных возникает гипогликемия. Пробы крови берут через каждые 4 - 6 час и в пробах с низкой глюкозой желательно определить содержание инсулина и С-пептида.

Альтернативным тестом 72 час голоданию может быть тест с нагрузкой инсулином. Пациентам вводится инсулин и у них определяется глюкоза и С-пептид. В коммерческих препаратах инсулина отсутствует С-пептид, поэтому у больных с инсулиномой концентрация С-пептида в плазме остается выше 1,2 мкм/л, у пациентов с нормальной функцией инсулярного аппарата развивается гипогликемия со сниженным уровнем С-пептида.

Опухоли без вовлечения поджелудочной железы. Гипогликемия может быть связана с большими мезенхимальными опухолями, такими как саркомы, гепатоцеллюлярные и адреналовые карциномы. В этих случаях обычно инсулин не повышается в плазме. Этиология возникновения гипогликемий при таких новообразованиях многофакторна и может быть результатом либо повышенной утилизацией глюкозы опухолью, либо вмешательства в гомеостаз глюкозы, либо метастатической деструкции желез внутренней секреции (например, надпочечников). В целом при наличии инсулиннепродуцирующих опухолей уровень инсулина остается относительно низким в отличие от инсулинпродуцирующих опухолей. Внепаккреатические опухоли могут продуцировать инсулиноподобный фактор роста (IGF_S). В плазме таких больных часто регистрируется нормальный уровень IGF₁ и повышенный уровень IGF₂, отношение IGF₁/IGF₂ снижается. Гипогликемическим действием обладают цитокины, в частности, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-a).

Заболевания печени и почек. Несмотря на то, что печень - центральный орган, определяющий гомеостаз глюкозы в организме, тем не менее, редко когда гипогликемия связана с заболеваниями печени. Гипогликемия может иметь место при быстрой массивной гепатоцеллюлярной деструкции, которая может возникнуть под влиянием парацетамола и других гепатогенных токсинов. Почки - другой орган, помимо печени, в котором протекает активно глюконеогенез. Кроме того, в почках происходит деградация инсулина. С этими эффектами, по крайней мере частично, связана гипогликемия, возникающая в терминальной стадии почечной недостаточности.

Эндокринные заболевания. Дефицит гормонов антагонистов инсулина бывает причиной гипогликемии. Отсутствие кортизола возникает при первичной недостаточности надпочечников или вторично при недоразвитии гипоталамуса. Гипогликемия средней тяжести может быть при дефиците АКТГ или гормона роста. В связи с этим при гипокортицизме, гипопитуитаризме, карликовом росте необходима настороженность в плане возможного возникновения гипогликемии.